ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

Ensino Clnico de Cuidados Primrios/Diferenciados CHUC-HUC-EPE

Unidade de Urologia
CLE 4ano / 7semestre
Clarisse

Colheita de Dados

1. IDENTIFICAO
J.M., de sexo masculino e de raa caucasiana. Tem 31 anos de idade e natural de Coimbra.
2. MOTIVO DE INTERNAMENTO
Deu entrada na unidade no dia 11.12.13 com cirurgia programada para dia 12.12.13 por rim no funcionante
direita. Foi submetido a nefrectomia por via laparoscpica.
3. HISTRIA DE SADE
Tem como antecedentes pessoais apendicectomia em 2010 e frequentes infees do trato urinrio. Em relao a
antecedentes familiares salienta haver familiares com patologias de base como Diabetes Mellitus e Hipertenso
Arterial.

4. GENOGRAMA E ECOMAPA

5. CARACTERIZAO SEGUNDO AS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS

1. Respirar

Caracterizao da

Caracterizao da

Independncia
Respirao regular,

dependncia
Fuma h cerca de 10 anos

amplitude superficial,

(Cerca de 10 cigarros por

ausente de rudos,

dia).

predominantemente
abdominal, com uma
frequncia de 21 cpm no

momento da avaliao
(12.12.13). Apresentando2. Comer e

se eupneico.
Menciona fazer no

Beber

domiclio cinco refeies

por dia: o pequenoalmoo, lanche da manh,
o almoo, o lanche e o
jantar. Refere ter
conhecimentos sobre
alimentao adequada e a
importncia da ingesta
hdrica.
Ingere habitualmente 1,5L
de gua por dia.
Peso: 72 Kg
Altura: 1,80 m
IMC: 22,2 (Peso normal)

3. Eliminar

Eliminao Intestinal: O

Apresenta sonda vesical

seu padro dirio, tanto

ps-cirurgia que tem

no domiclio como no

urina cor mbar.

internamento. Fezes

Apresentou um volume

moldadas, cor

urinrio no turno da

acastanhada.

manh de 450 ml.

Eliminao Vesical: Padro

de mico 5 a 6 vezes por
4. Movimentar-

dia.
No dia 12.12.13

Est em repouso no leito

se e Manter uma apresentava uma tenso

por indicao mdica.

correta postura

arterial de 1252/60mmHg

Manifesta alguma

e uma frequncia cardaca:

limitao dos movimentos

67 bpm, normocrdico,

por dor.

com pulso cheio e rtmico.

No apresenta alteraes
a nvel da motricidade,
tnus muscular presente e
5. Dormir e

boa mobilidade articular.

No domiclio, dorme em

Repousar

mdia 8 horas por noite.

Refere ser um sono
reparador e no tem

necessidade de
teraputica para
adormecer.
No internamento deita-se
as 22h e acorda por volta
das 8h. Menciona que no
tem dificuldade em
adormecer e descansa por
6. Vestir-se e

perodos ao longo do dia.

Apresenta roupa cuidada,

Necessitou de ajuda

Despir-se

limpa e adequada ao

parcial para a satisfao

clima.

desta necessidade uma

No domiclio refere

vez que manifesta dor.

valorizar a imagem e o
aspeto fsico no s a nvel
social como atribui grande
significncia
apresentao pessoa no
mundo laboral.
No internamento, usa os

pijamas do servio por

uma questo de prtica
devido presena da
7. Manter a

sonda vesical.
No dia 12 aquando da

temperatura

avaliao apresentava-se

corporal dentro

(36.2C) apirtico. Refere

dos

apresentar uma boa

valores normais

capacidade de absoro e
transpirao adequada ao
ritmo das atividades que
executa diariamente.
capaz de adequar o
vesturio e ambiente s
suas necessidades de

8. Estar limpo e

termorregulao.
Apresenta o cabelo preto,

cuidado, e

limpo, e bem cuidado, pele

proteger os

hidratada e desprovida de

tegumentos

leses, orelhas e os
pavilhes auriculares

limpos, nariz sem

secrees, mucosas limpas
e rosadas.
No domiclio refere tomar
banho todos os dias e no
internamento

f-lo

da

mesma forma. Como est

no

primeiro

dia

operatrio

ps-

sua

higienizao foi realizada

no leito com ajuda parcial,
devido dor. D muita
importncia ao cuidado de
higiene, pelo que aplica
todos os dias de manh e
ao

deitar

um

creme

hidratante facial e aps o

banho uma loo no corpo.
Relativamente
higienizao dentria

refere realizar trs vezes

por dia: de manh, aps o
almoo e ao antes de
9. Evitar os

deitar-se.
Encontra-se colaborante e

perigos

orientado no tempo e no
espao e em relao sua
identidade (auto e
alopsiquicamente).
Cumpre o regime
teraputico. Sem
antecedentes de uso de
lcool e drogas.

10. Comunicar

Alrgico penicilina.
Relativamente

com os seus

comunicao verbal,

semelhantes

apresenta um discurso
coerente, com linguagem
clara e precisa. Entende a
mensagem transmitida e
responde de forma

adequada. Relativamente
expresso no-verbal, os
movimentos so
coordenados e a expresso
facial que apresenta
coincide com o seu estado
de esprito no momento.
Apresenta alguma
ansiedade, insegurana
relativamente ao seu
estado de sade.
No refere alteraes
11. Agir

auditivas, nem visuais.

Foi batizado e educado

segundo as suas

segundo os princpios da

crenas e os

religio catlica.

seus valores

No entanto, neste
momento ateu. Diz no
ter nenhuma crena em

12. Ocupar-se

especfico.
licenciado em Geologia.

com vista a

Refere estar muito

realizar-se

satisfeito e realizado com a

profisso que tem, dizendo
ainda no imagina ter

13. Recrear-se

outra profisso seno esta.

No domiclio, refere gostar
sobretudo de caminhar,
viajar, jogar futebol com os
amigos e estar com a
famlia.
No internamento,
manifesta interesse
sobretudo na literatura e
uso de aparelhos
eletrnicos, como

14. Aprender

telemvel e tablet.
Demonstra interesse

no

que diz respeito ao seu

estado

de

sade,

questionando os diferentes
profissionais

de

sade.

Apresenta

conhecimentos

sobre o seu diagnstico

mdico.
6. PLANO DE CUIDADOS

Diagnstic

Incio/Term

Objetivos

Intervenes

Avaliao

Que em 2 dias

Informar sobre o facto

a pessoa seja

da higienizao ser no

higiene

capaz de

leito

depende em

realizar o

grau moderado

autocuidado de

Informar sobre as

14h30 no quarto da doente

forma

limitaes em relao

ou durante caminhada no

autnoma

mobilidade nos

exterior durante cerca de

primeiros dias de ps-

10-20 minutos,

operatrio

encorajando expresso

Autocuidado:

12.12.13

Realizar entrevista
teraputica individual, aps
o almoo, entre as 14h e as

de pensamentos,
Promover autonomia na

sentimentos e

satisfao do
autocuidado

preocupaes;

Lavar a face,

refeies e nas atividades

membros

ocupacionais teraputicas

superiores, tronco
e genitais
Assistir na higienizao

Membros
inferiores, dorsolombar e zona
anal

Vigiar integridade
cutnea
Autocuidado:

12.12.13

Que em 2 dias

vestir-se e

a pessoa seja

despir-se

capaz de

depende em

realizar o

grau moderado

autocuidado de

Assistir no vestirse e despir-se

Supervisionar tristeza nas

forma
autnoma
Dor por ferida

12.12.13

Apresente boa

Vigiar penso

Realizada limpeza e

Ferida cirrgica

evoluo

desinfeo com soro

no flanco

cicatricial

fisiolgico. Sem sinais

esquerdo (local

inflamatrios.

de insero do
dreno)

Ferida cirrgica

12.12.13

Apresente boa

Realizada limpeza e

na zona

evoluo

desinfeo com soro

abdominal

cicatricial

fisiolgico. No apresenta
sinais inflamatrios.

Risco de

12.12.13

12.12.13

Hemorragia

Risco de
Infeo

Medo

12.12.13

Atitudes Teraputicas

Atitude
Monitorizar sinais vitais
Vigiar penso
Cateterismo Venoso Perifrico
Cateterismo Urinrio

Objetivo

Intervenes