Anda di halaman 1dari 2

NRM

:
Nam a
:
Jenis Kelam in
:
Tanggal lahir
:
(Tem pelk an stik er pasien )

Tanggal masuk ruang rawat

: .. Pukul

Ruang rawat / Unit Kerja

: .

PEMANT AUAN NYERI PASIEN BAYI /


ANAK
BERDASARKAN PENILAIAN FLACC
SCALE
TGL
KATEGORI
Tidak ada eks pres i yang
khus us (s eperti s enyum

W
)

JAM
0
1

A
J
A

EKSTRE
MITAS

G
E
R
A
K
A
N

Kadang m eringis
atau m engerutkan
dahi,
m enarik diri

Sering / terus m
enerus m engerutkan
dahi,
Pos is i norm al / rileks

Tidak tenang, gelis ah,


tegang

Menendang
atau m enarik
kaki
Berbaring tenang, pos is i
norm al, bergerak m udah

Menggeliat-geliat, bolakbalik berpindah, tegang


Pos is i tubuh m eringkuk,
kaku / s pas m e
atau m enyentak
Tidak m enangis

M
E
N
A
N
G
I
S

1
2
0

Merintih, m erengek,
kadang m engeluh

Menangis ters edu-sedu,


teris ak-is ak, m enjerit

Senang, rileks

Dapat ditenangkan
dengan s entuhan,
KEM AM PUAN pelukan, atau berbicara,
DITENANG
dapat dialihkan.
KAN

Sulit/ tidak dapat


ditenangkan dengan
pelukan, s entuhan
atau dis traks i.

SKOR TOTAL
NAMA & TANDATANGAN PERAWAT

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas