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Hospital Amaznico

Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

: NATALY MIRAM URIARTE ZUMAETA


: 10 meses
: Femenino
: 15/01/12
: JR. SANCHEZ CERRO 550 - Pucallpa
: 232657

Tiempo de Enfermedad: 21 das.

RELATO:
Madre refiere que hace 21 das presenta alza trmica, tos discreta recibe tratamiento por mdico
ambulatoriamente con Azitromicina. Persistiendo el alza trmica 07 das despus se agregan
deposiciones liquidas con moco sin sangre de 4 a 6 x da, tos no productiva y es evaluada en
Consultorio Externo decidiendo su Hospitalizacin.
EXAMEN FISICO
T: 39 C, FR: 50 x, FC: 146x, Peso: 8.900Kg
Palidez de piel, activa, irritable por momentos mucosas hmedas, Ap. R. Ventila espontneamente
Mv: pasa bien en ambos campos pulmonares, se auscultan roncantes y sub crepitantes difusos en
ambos campos pulmonares CV: ruidos cardiacos rtmicos buena intensidad no soplos, ABD; blando
depresible RHA (+) no visceromegalias, signos de pliegue (-), Extremidades: motilidad conservada
no edemas Neurolgico: no signos neurolgicos.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma: HTO: 30, Radiografa TORAX: Radiografa de Trax en proyeccin P/A, Campo
pulmonar izquierdo con radioopacidad parenquimal perihiliar izquierda en relacin a una
Neumopata. Examen Parasitolgico: No se observa huevos ni quistes de parasitos Lev: 1 (+), Leuc:
3-4
(05/12/12) Hemograma Hto: 33%, Rto. Plaq: 223 000 x mm3, Ecografa de Trax: Ecografa de
trax de aspecto normal, No derrame ni colecciones en espacios peurales. Ecografa Abdominal:
rganos examinados ecogrficamente conservados no liquido intrabdominal. Ecografa Renal:
Ecografa Renal Bilateral de aspecto normal. Hemograma: HTO: 28%, RGB: 10 000, RTO.Plaq: 225
000, AB: 01%, SEG: 78%, BAS: 00, MON: 01%, EOS: 00, LIN: 20%.
DIAGNSTICOS:
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE EAD
2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : D/C MICOSIS PULMONAR D/C
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
3. DIARREA PERSISTENTE D/C SINDROME DE MALA ABSORCION INTESTINAL
4. PROCESO INFECCIOSO VIRAL DE EAD
5. ANEMIA LEVE MODERADA
TRATAMIENTO
DEXTROSA 5% + ELECTROLITOS, CEFOTAXIMA 45MG C/ 6 HRS EV, AMIKACINA 133MG C/
24 HRS EV X 5 DAS, FLORATIL, COMPLEJO B X 5 DAS.
MEROPENEN 230MG C/ 8 HRS EV,
VANCOMICINA 130MG C/ 6 HRS EV 02 DAS
OMEPRAZOL 8MG C/ 24 HRS EV
OXIGENO HUMEDO CANULA BINASAL
EVOLUCIN: Paciente fue hospitalizado por cuadro entrico febril del 29/09/12 hasta a 13 de octubre del
2012, fue dada de alta mantenindose siempre febril, se solicito TORCH: Toxoplasma (Negativo),
Citomegalovirus (Negativo), Inmunofluorescencia (negativo), BK ESPUTO (Negativo) control con dichos
resultados. Actualmente en esta permanencia ultima de internamiento evoluciona trpidamente manteniendo
picos febriles de 38 y 39 C permanentemente, deposiciones liquidas persistentes sin moco sin sangre de 04
a 06 v x da, no ingiere alimentos solidos solo tolera seno materno, cursa adems con episodios de dificultad
respiratoria desaturando por momentos a 88%. Se solicita transferencia al Instituto Especializado de Salud
del Nio para evaluacin y tratamiento especializado.
Yarinacocha, 14 de Enero del 2013.
Cc. Archivo
Pilar

Atentamente

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
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Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

INFORME MEDICO
NOMBRE
: PENADILLO RUFINO TONY
EDAD
:07 meses
SEXO
:Masculino
FECHA DE NACIMIENTO
:07/06/12
DIRECCIN
:Aguaytia
HISTORIA CLINICA
:228719

RELATO:
Paciente clnicamente estable evaluado en consultorio de Pediatra que acude
para intervencin quirrgica reparadora, al no contar con Cirujano Pediatra
hacemos la referencia para tratamiento y manejo especializado.
EXAMEN FISICO
T: 36 C, FR: 28 x, FC: 100x, Peso: 6Kg
Paciente afebril, activo, succin lctea limitada, tejido celular subcutneo
conservado, mucosas hmedas, Ap Resp: Mv pasa bien en ambos campos
pulmonares. No estertores, Cv: Soplo cardiaco II/VI Abdomen: depresible no
visceromegalia, Neurolgico: No signos neurolgicos, Extremidades: no edemas,
tono muscular conservado.
EXAMEN AUXILIAR

DIAGNSTICOS:
1. CARDIOPATIA CONGENITA ACIANOTICA
2. LABIO LEPORINO BILATERAL
3. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR PERIMEMBRANOSO.
TRATAMIENTO
Ninguno
EVOLUCIN: Paciente requiere evaluacin en Ciruga, en el Instituto Especializado de
Salud del Nio para manejo y tratamiento respectvo.
Yarinacocha, 17 de Enero del 2013.
Atentamente

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
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Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Cc. Archivo

Pilar

NOMBRE
EDAD
SEXO
LUGAR DE PROCEDENCIA
HISTORIA CLINICA

INFORME MEDICO
:
:
:
:
:

RONALDO CONDORCALLO GONZALES


08 aos
Masculino
Aguaytia (Jr. Los Renacos)
235760

Tiempo de Enfermedad: 05 das.

RELATO:
Paciente inicia con fiebre dolores musculares, convulsiones tnico clnico. Posteriormente presenta
cefalea vmitos, movimientos espsticos y prdida de la conciencia. Motivo por el cual es trado a
emergencia de este nosocomio donde se decide su hospitalizacin.

EXAMEN FISICO
T: 38.9C, FR: 36 x, FC: 120x, Peso: 25 Kg
Paciente ventila espontneamente en MEG, REH, REN, con va perifrica permeable, palidez leve,
mucosa oral, poco hmeda, Ojos: Pupilas isocoricas; reactivos a la luz, Ap Cv: Ruidos Cardiacos
Rtmicos buen tono cardiaco. No soplos, Ap Resp: Mv Pasa bien en ambos campos pulmonares,
Abdomen: blando depresible RHA presente no visceromegalia, Neurolgico: somnoliento, babinsky
+, kernig + Glasgow: 11, rigidez de nuca ++, Extremidades: no edemas.
EXMENES AUXILIARES
Tomografa: Imgenes sugestivas de Cerebritis derecha o sugestiva de enbolia bacteriana
Informe Neurolgico: imagen hipodensa sugestivo de cerebritis a descartar absceso cerebral o
tumor cerebral.
Hemograma: Hto 36, RTO PLAQ: 240 000, AB: 00, SEG: 86, BAS: 00, MON: 00, EOS: 00, LIN: 14.
PCR: POSITIVO, LCR: GRAM: NO SE OBSERVA GERMENES, CULTIVO: NEGATIVO HASTA LAS 72 HRS.
DIAGNSTICOS:
PROCESO ESPASIVO INTRACRANEAL
TRASTORNO DEL SENSORIO
D/C MENINGITIS BACTERIANA
D/C MENINGITIS TUBERCULOSA
1.

TRATAMIENTO
Dextrosa 5%, Hipersodio 12ml, Calium 8ml, Ceftriaxona: 1.2gr c/ 12 hrs, Fenitoina 63 c/ 12
hrs EV, Manitol 125ml c/ 6 hrs, Ciprofloxacino 200 mg c/ 12 hrs EV, Dexametasona 4mg c/ 8
hrs EV, Omeprazol 20 ml c/ 24 hrs EV, posicin semifowler.
EVOLUCIN: Se realiz junta mdica donde se decide transferirlo al Instituto Especializado de
Salud del Nio de la ciudad de Lima, para manejo y tratamiento especializado.
Atentamente,

Cc. Sis
Archivo
Pilar
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
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Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
LUGAR DE PROCEDENCIA
HISTORIA CLINICA

:LIANA TOLENTINO TINA


:02 aos
:Femenino
:AAHH Las Melinas Mz E Lt 4 Manantay
:212866

Tiempo de Enfermedad: 02 aos

RELATO:
Paciente portador de Colostoma por ano imperforado, necesita revaluacin de control Post
Operatorio en el Instituto Especializado de Salud del Nio de la Ciudad de Lima.

EXAMEN FISICO
T: 37C, FR: 26x, FC: 110x, Peso: 11.18kg
Paciente lactante mujer despierta alerta ventila espontneamente en AREG, REH, REN
Piel: Leve palidez
Boca: Mucosa hmeda
Ap. Cardiovascular: RC rtmico regular, no soplos.
Ap. Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares no ruidos agregados
Abdomen: Presencia de Ostoma en pared abdominal, Blando, depresible, no visceromegalia
Neurolgico: No signos neurolgicos

EXMENES AUXILIARES
Hemograma: HTO 40%, RGB 10550, AB 01, SEG 58, LIN 40, PCR Negativo
DIAGNSTICOS:
ANO IMPERFORADO C/ COLOSTOMA
2.

TRATAMIENTO:
Ninguna
EVOLUCIN: Paciente necesita control en el Instituto Especializado de Salud del Nio de la ciudad
de Lima, para revaluacin respectiva.
Atentamente,

Cc. Sis
Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria


NOMBRE
EDAD
SEXO
LUGAR DE PROCEDENCIA
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:

KATIUSKA ARVALO COQUINCHI


8 meses
Femenino
Jr. Salvador Allender # 214
227936

RELATO:
Paciente es evaluado desde el 04 de enero del 2013, en consultorio externo donde se le detecta
infeccin del tracto urinario por E. Coli, recibe tratamiento con nitrofurantoina, posteriormente se
le hace una ecografa renal e interconsulta con urologa donde se le diagnostica Ectasia Seno
Renal Izquierdo y Pielonefritis Crnica.
ANTECEDENTES:
Paciente que en reiteradas ocasiones viene siendo hospitalizada por problemas renales.
EXAMEN FISICO
T: 36.6 C, FR: 40x, FC: 110x, Peso: 8 390kg
Paciente lactante mujer despierta alerta ventila espontneamente en AREG, REH, REN
Piel: Leve palidez
Boca: Mucosa hmeda
Ap. Cardiovascular: RC rtmico regular, no soplos.
Ap. Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares no ruidos agregados
Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia
Neurolgico: No signos Neurolgicos.

EXMENES AUXILIARES
(21/09/12) Informe de Ultrasonido Renal: Lesin focal Hipoecoica con septo medial del rin
izquierdo, se sugiere D/C Lesin Secuelar Inflamatoria Infecciosa.
(12/09/12) Ecografa Renal: Ecografa renal bilateral con glomerulonefritis aguda mas rin
izquierdo con una imagen anecoica en relacin a una coleccin organizada Abceso renal ubicado
en la regin posterior del polo superior.
(06/19/12) Parnquima Renal Bilateral Hipoecogenico. No presenta lesiones focales ni presencia de
masa ni quistes.
(13/12/13) Informe Ecogrfico: Ectasia Pielica del seno renal derecho, Ectasia del grupo Caliciliar
superior del seno renal izquierdo, D/C Pielonefritis focal residual.
(04/01/13) Informe Ecogrfico: Ectasia Caliciliar del Seno Renal Derecho, Ectasia del Grupo
Caliciliar superior del seno renal izquierdo, no se definen imgenes en relacin con coleccin en
ambos riones.
(18/01/13) Informe Ecogrfico: Ectasia del grupo caliciliar superior de seno renal izquierdo D/C
Pielonefritis Focal, D/C Proceso Infeccioso Crnico (especifico), segn criterio clnico se sugiere
completar con urografa excretoria no se definen imgenes en relacin con coleccin en ambos
riones.
DIAGNSTICOS X ECOGRAFA:
PIELONEFRITIS CRONICA
D/C ECTASIA RENAL IZQUIERDO
TRATAMIENTO:
Nitrofurantoina dosis de mantenimiento una vez al da va oral.
EVOLUCIN: Paciente requiere evaluacin por consulta externa en el Instituto Especializado de
Salud del Nio de la ciudad de Lima para manejo y tratamiento respectivo.
Yarinacocha, 24 de Enero del 2013.
Atentamente,
Cc. Sis
Archivo
Pilar
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
LUGAR DE PROCEDENCIA
HISTORIA CLINICA
F. NAC

:
:
:
:
:
:

VIGO LOZANO HUILSER AARON JUNIOR


6 meses
Masculino
Jr. Las Palmeras 124-1 Yarinacocha.
230059
19/07/12. HOSPITAL AMAZONICO.

RELATO:
Lactante de 06 meses de edad, es trado por su madre para determinacin de probable
diagnstico de Sndrome de Down, que se le inform el 20 de julio del 2012, al momento del alta
en el Servicio de Neonatologa.
El 28/12/12 present episodio de Faringotraqueitis bacteriana y cuadro clnico compatible con
Asma Bronquial. Respecto a probable Dx. S. Down, Pediatra planteo Mosaicismo para estudio
integral en el IESN de la Ciudad de Lima, por lo que se procede a su Referencia por Consultorios
Externo, considerando su condicin usuario del SIS
ANTECEDENTES:
RN producto de 4ta gestacin, varn 39 semanas por Capurro AEG, Eutrfico. PN: 3.1kg, TN: 49cm,
PC: 32.5 cm, Vacunacin completa.
EXAMEN FISICO
Peso: 7. 4kg TA: 67 cm, FV: T 36.5, FC: 110x, FR: 32 X
Orofaringe: congestin leve, Pulmones mv, pasa bien en ACP.
Corazn: RC, RR, no soplos.
Adbomen: BD, RHA ++ no se palpa hgado ni baso
Genitales: Pene con fimosis, testculos presentes en el escroto.
Fascies, parecida al de pacientes con sndrome de DOWN; an no logra sentarse sin apoyo.
EXMENES AUXILIARES
Grupo Sanguneo RH + RPR (-)
DIAGNSTICOS:
CROMOSOMOPATIA (MOSAICISMO PARA ESTUDIO)
EUTROFICO PERCENTIL 30/50.
TRATAMIENTO:
Amerita estudio integrado por Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Endocrinologa y Gentica en el
IESN Lima
Atentamente,

Yarinacocha, 30 de Enero del 2013.

Cc. Sis
Archivo
Pilar
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

EPICRISIS
NOMBRE
EDAD
SEXO
LUGAR DE PROCEDENCIA
HISTORIA CLINICA
SERVICIO

:
:
:
:
:
:

CARIJANO LINARES FERNANDA


4 meses
FEMENINO
AAHH LAS BRISAS DE UCAYALI
219322
UCI

RELATO:
Paciente que ingresa por el servicio de Emergencia el da 27 del presente a horas 5:45 pm; por
presenta cianosis generalizada, irritabilidad, dificultad respiratoria, retraccin subcostal y piel
plida, fra y deshidrata; afebril, no nauseas, no vmitos. Madre de la menor refiere que los
sntomas se iniciaron el da domingo 27 en horas de la maana con irritabilidad, llanto continuo
asociado a cianosis generalizada; posteriormente los sntomas ceden presentado leve mejora,
pero por la tarde los sntomas se acentan, a las cinco horas, motivo por el cual la trae
directamente por Emergencia al Hospital Amaznico. Teniendo como funciones vitales al ingreso T
36.8; F.C 148 por minuto, F.R 68 por minuto. Al ser evaluada por el medico de turno, le
diagnostican Cardiopata a D/C Neumona.
ANTECEDENTES:
RNT 37ss
* Apgar 8 95
Embarazo gemelar
Antecedentes familiares sin importancia

* Peso al nacer: 2015 kg BPN

EXAMEN FISICO
T: 36.9 C, FR: 40x, FC: 122x, Peso: 3 900
Paciente lactante mujer despierta alerta ventila espontneamente en AREG, REH, REN
Piel: Leve palidez, edema generalizado leve moderado, no lesiones externas
Boca: Mucosa oral seca
Ap. Cardiovascular: RC. Rtmicos buena intensidad soplo sistlico II/VI. Ritmo de galope
Ap. Respiratorio: Mv pasa bien en ambos campos pulmonares crepitantes basales
Abdomen: Leve Distencin. No se palpa visceromegalias
Genitourinario: externamente sin alteracin.
Neurolgico: No signos Neurolgicos, no signos de focalizacin.

EXMENES AUXILIARES
(30-01-13)Ecografa Renal: Ambos riones sin lesiones focales. No se observan litiasis, ni
quistes, presencia de escaso lquido libre en la cavidad abdominal rodeando asas
intestinales.
(30-01-13)Urea: 85 mg/dl
(30-01-13)Creatinina 2.7 mg/dl
Hemograma: HTO 31 %, RGB 14500, AB 00, SEG 51, EOS 03, LIN 46
DIAGNSTICOS:
CARDIOPATIA CONGENITA ACIANOTICA, PROBABLE CIV
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGURICA
TRATAMIENTO:
Cefotaxima 190 mg EV c/ 6 horas
Vancomicina 58 mg EV c/ 6 horas
Cedilanid 30ug EV cada 12 horas
Furosemida 4mg EV c/ 8 horas
Captopril 3 mg VO c/ 12 horas
Omeprazol 32 mg EV c/ 24 horas
EVOLUCIN: Paciente requiere evaluacin y tratamiento en el Instituto Especializado de Salud del
Nio de la ciudad de Lima por la Insuficiencia Renal Aguda
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria


Yarinacocha, 31 de Enero del 2013.

Atentamente,
Cc. Sis
Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
: MAX ALMONACID BANEO
EDAD
:03 aos
SEXO
:Masculino
FECHA DE NACIMIENTO
:03 de mayo 2009
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:Jr. Poma Rosa 10-43


:200485

RELATO:

Preescolar de sexo masculino de 03 aos de edad. Mam refiere no SAT, no nauseas, no


vmitos ni deposiciones liquidas. Al ser evaluado por consultorio de Pediatra que acude
para intervencin quirrgica reparadora, al no contar con Cirujano Pediatra hacemos la
referencia para tratamiento y manejo especializado.

ANTECEDENTES

Sangrado despus de defecar hace 02 aos


Vacunas completas

EXAMEN FISICO
T: 36.5 C, FR: 28 x, FC: 100x, Peso: 6Kg
Paciente afebril, activo, succin lctea limitada, tejido celular subcutneo conservado,
mucosas hmedas. Aparato Respiratorio: Mv pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados. Cardiovascular: Soplo cardiaco II/VI. Abdomen: depresible no
visceromegalias. Neurolgico: No signos menngeos ni de focalizacin. Extremidades: no
edemas, tono muscular conservado.

EXAMEN AUXILIAR

Hemograma: Recuento de leucocitos 4 350 /mm3, segmentados 50%, eosinofilos


02%; Linfocitos 48%; Hematocrito 37%, Hemoglobina 12.5 g/dl, Rcto de plaquetas
217 000 mm3.
PCR: negativo; Tiempo de protrombina 16; INR 1.5
Examen completo de orina: No patolgico.
Coproparasitologico: consistencia pastosa, color pardo, olor caracterstico, sangre
estras +, mucus +.
Examen microscpico: Hemates 45 50 x campo; filamentos mucoides con
leucocitos +; piocitos +; GRAM microflora bacilar Gram negativo disminuida; RIA
leucocitos 6 8 x campo.
Examen qumico: Hemoglobina (thevenon) positivo
Ecografa abdominal: rganos intrabdominales evaluados no muestran
anormalidades. Abundante gas en asas intestinales.

DIAGNSTICOS:

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

TRATAMIENTO
Ninguno

EVOLUCIN: Paciente requiere evaluacin en el Instituto Especializado de Salud del Nio


para manejo y tratamiento respectivo.
Atentamente

Yarinacocha, 05 de Febrero del 2013.

Cc. Archivo

Pilar

NOMBRE
EDAD

INFORME MEDICO

: VIRGINIA ARELI PANDURO RAMIREZ


: 13 aos
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

SEXO
: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO
: 23-05-1999
DIRECCIN
: AAHH ROBERTO RUIZ VARGAS MZ I LT 23 YARINACOCHA.
HISTORIA CLINICA
: 237226
RELATO:
Paciente que viene siendo evaluada y tratada por los colegas del Servicio de Hematologa del
Instituto Nacional Especializado de Salud del Nio de la ciudad de Lima. Segn refiere la madre y la
Hoja de Referencia los Diagnsticos son Pancitopenia y Anemia Aplasica. Su evaluacin peridica
es obligatoria por el Servicio de Hematologa INESN.
ANTECEDENTES
Palidez de piel y mucosas que se fue incrementado gradualmente desde los 06 aos de edad,
recibiendo hematnicos y manejo de sus intercurrencias respiratorias y parasitosis. En el ao 2008
constatan Pancitopenia, convirtindose en paciente para seguimiento por colegas hematlogos.
EXAMEN FISICO
T: 37 C, FR: 24 x, FC: 90x, Peso: 55Kg, Talla: 141cms
Paciente afebril, lcida OTEP, palidez leve de piel y mucosas, TCSC aumentado, Orofaringe:
Normal. Pulmones: mv pasa bien en ACP, Corazn, RC de buena intensidad RR no soplos.
Abdomen: TCSC aumentado, Sistema Nervioso: No signos menngeos, lenguaje y movimientos
compatibles con su edad, Genitales: diferido.
EXAMENES AUXILIARES.
No se indica para evitar repeticiones.
DIAGNSTICOS:
ANEMIA APLASICA (seguimiento)
SOBREPESO
EVOLUCIN: Paciente asintomtica. Segn la madre contina
regularmente
TRATAMIENTO
NUTRICION BALANCEADA Y SEGUIMIENTO PERIODICO
HEMATOLOGIA DEL INESN DE LA CIUDAD DE LIMA.

POR

sus estudios secundarios

COLEGAS

DEL

SERVICIO

DE

Yarinacocha, 13 de Febrero del 2013.


Atentamente

Cc. Archivo

Pilar

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:

TAMANI SANTA CRUZ SHARON


06 aos
Femenino
13/01/2007
Jr. Iparia # 2098. Yarinacocha.
: 161093

Tiempo de Enfermedad: 15 das.

RELATO:
Paciente mujer de 6 aos de edad ingresa al servicio por emergencia el 22-02-2013. Hace 15 das
inicia con nuseas y vmitos post prandiales, adems cansancio y debilidad para deambular.
Tres das antes de llegar a emergencia presenta fiebre, luego vmitos sanguinolentos en 2
oportunidades, al siguiente da dolor abdominal de regular intensidad razn por lo que es trada a
este hospital. Sufre de estreimiento.
ANTECEDENTES:
Operada de Mielomeningocele al ao y 02 meses de edad., Agenesia renal izquierda., Pie equino
varo izquierdo.
EXAMEN FISICO
T: 37.1C, FR: 25x, FC: 112x, Peso: 11.100Kg,
SO2: 99%,
P/A: 110/80mmHg,
Paciente mujer en MEG, MEN, MEH, afebril, letrgica y no colabora al examen fsico: PIEL: fra y
plida, Pupilas: isocoricas. Ap. R. Ventila espontneamente M.V pasa bien en ambos campos
pulmonares, no se auscultan ruidos agregados. Ap.CV: ruidos cardiacos rtmicos buena intensidad
no soplos. ABD: blando depresible RHA (+) no visceromegalias, doloroso a la palpacin profunda
en regin del flanco derecho. Extremidades: Movimientos disminuidos en miembros superiores y
movimientos limitados de los miembros inferiores. Se observa pie equino varo izquierdo, no
edemas. Neurolgico: Compromiso del sensorio, Glasgow 9, somnolienta, no signos neurolgicos.
EXMENES AUXILIARES
18/02/13, Sedimento Urinario: Leucocitos: 30-50 x campo, C. epiteliales: 1-2 x campo, Grmenes:
1 (+), HTO: 24% 21/02/13, Hemograma: HTO: 22, RGB: 13.000, Rto. Plaq: 320.000 x mm3.
22/02/13, Examen. Orina: leucocitos> 100x campo, hemates 1-3 x campo, c.epit. 4-6 x campo.
Grmenes: (++), 22/02/13, AGA: pH 7.1, PCO2 13.9mmHg, PO2 148mmHg, HCO3 4.4mEq/L SO2
98%, Na 123mEq/L, k3.5 mEq/L, Ca 3.0 mg/dl., 22/02/13, Urea: 155, Creatinina: 2.8, 22/02/13,
Ecografa Abdominal: Hidroureteronefrosis severa derecha mas signos de nefropata crnica
difusa no se advierte rin izquierdo, meteorismo. 23/02/13, Urea: 85, Creatinina: 2.9. 25/02/13:
Urea: 165, Creatinina: 3.2.
DIAGNSTICOS:
1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
2. HIDROURETERONEFROSIS
3. PIELONEFRITIS
4. AGENESIA DE RION IZQUIERDO
5. DESNUTRICIN CRONICA
TRATAMIENTO
Dieta blanda hipograsa ms lquidos a voluntad.
Dextrosa 5% A.D 1000cc
Hipersodio12ml
XIV gts x
Ceftriaxona 410mg E.V C/ 12 hrs por volutrol L y D
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Bicarbonato 20 ml, Gluconato de Ca 10 ml. Suspender si Fc <100., Metamizol 400 mg E.V


condicional al dolor, C.F.V + O.S.A, B.H.E,

EVOLUCIN: Desfavorable: Requiere evaluacin en el Hospital Nacional Cayetano


Heredia para manejo y tratamiento respectivo.
Yarinacocha, 26 de febrero del 2013.

Atentamente

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

: JHORDY TANGO LEON


: 2 Mes
: Masculino
: 03/01/13
: A.H. SOCORRITO MZ N LT 24- Manantay
: 235360

Fecha de epicrisis: 28-02-13


Fecha ingreso al servicio: 01-02-13
Tiempo de Enfermedad: 33 das.

RELATO:
5 Das antes de su ingreso inicia con tos intermitente sensacin de ahogo, fiebre, en los das
siguientes se observa retraccin subcostal marcada, por lo que acude Al Servicio de emergencia.
Su mam present episodios de tos convulsiva 03 semanas antes. Se le hospitaliza, durante la
evolucin presenta episodios de tos quintosa maana, tarde y noche, que le producen cianosis
perioral, alza trmica y abundante secrecin mucosa orofarngea. Recibe tratamiento antibitico
ms ventilacin mecnica por 5 das. Posteriormente presenta derrame pleural en HTD,
colocndosele tubo de drenaje durante 4 das, evolucionando con favorablemente. En los
siguientes das la dificultad respiratoria con tiraje subcostal se hace permanente hasta la
actualidad.
EXAMEN FISICO
T: 37.6 C, FR: 44 x, FC: 164x, Peso: 4.270Kg P.A 90/50mmHg
SatO2: 90%
Lactante febril leve, taquipneico, dependiente de O2. Fontanela normotensa, mucosas humedas,
pupilas isocoricas, Pulmones: crepitantes y subcrepitantes escasos en bases, tiraje subcostal
evidente, esfuerzo respiratorio evidente. C.V: Latidos cardiacos rtmicos buena intensidad, no
soplos. ABD; blando, depresible, hgado 3cm por debajo del reborde costal, RHA (+). Extremidades:
No edemas, tono muscular presente. Neurolgico: no signos menngeos, sin embargo compromiso
de sensorio.
EXMENES AUXILIARES
21-02-13 Hemograma: HTO: 30, RGB: 12.900mm. R. plaquetas: 220.000. Ab: 03%, SEG: 60%, BAS:
00%, MON: 01% EOS: 06%, LIN: 30% PCR: Negativo. RADIOGRAFA Trax P/A y Lateral: Campo
pulmonar derecho lbulo superior derecho con una radio-opacidad parenquimal en relacin a una
bronconeumona. Ultrasonido de bases pulmonares: bases pulmonares muestra derrame pleural
severo, masivo, del HTD, asociado a colapso pulmonar. AGA: pH: 7.571, PCO2 64.1mmHg, PO2
121mmHg, HCO3 58.9 mEq/L, SO2 99%, Na 136mEq/L, k 4.7 mEq/L, iCa 2.5mg/dl. Cultivo de
Liquido Pleural: Gran: No se observan grmenes, Cultivo: Negativo las 72 horas; Citoqumico de
liquido pleural: vol 3ml, aspecto: turbio, color: hematrico, rcto celular 107mm3, LPMN 20%, LMN:
80%, Glucosa 105mg%, protenas 245mg% hemates: 40.500mm3
DIAGNSTICOS:
1. TOS FERINA.
2. BRONCONEUMONIA
3. SEPTICEMIA.
TRATAMIENTO
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Rehidratacin parenteral y electrolitos, ceftriaxona mas clindamicina por 3 das, Cefotaxima 18


das mas ampicilina 7 das, eritromicina durante 14 das, Vancomicina 9 das, meropenen mas
ceftaxidima 10 das, clindamicina segundo periodo, ceftaxidima mas clindamicina 7 das.
Fenitoina 23mg E.V C/12hrs, NBZ Fenoterol 1 gt mas 4cc SF c/6hrs, L. Materna 40ml por SOG
C/3hrs, O2 hmedo, tibio con cnula binasal, Sedoanalgesia Fentanilo 2.6ml + Midazolan 0.9ml
Dextrosa 5% 9.2ml, Oxigeno Hmedo con Cnula Binasal
EVOLUCIN: Cuadro clnico se caracterizo por presencia de tos quintosa, agregndose insuficiencia
respiratoria con politiraje torcico y fiebre durante 15 das. Constatamos igualmente empeoramiento de la
bronconeumona en la 3era semana, constatndose neumopata derecha supurada, que requiri
toracocentesis y antibioticoterapia combinada en periodos de 7 a 14 das por conbinacin. La evolucin ha
sido trpida, requirindose el uso de ventilador mecnico durante 5 das; agregndose episodios de
convulsin. La insuficiencia respiratoria persiste hasta la fecha; presentndose nueva crisis de Insuficiencia
Respiratoria desde hace 5 das, as mismo signos de encefalopata. En Junta Mdica realizada el 27-02-13,
acordamos referirlo a un hospital de mayor complejidad, siendo aceptado por los padres del paciente.
Yarinacocha, 01 de marzo del 2013.
Atentamente
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eidy

INFORME MEDICO
NOMBRE
: AREVALO CAMPOS TREYCY CIELO
EDAD
: 04 aos
SEXO
: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19/09/2008
DIRECCIN
: AA.HH. Las melinas Mz F Lt 8 - MANANTAY.
HISTORIA CLINICA : 182992
Tiempo de Enfermedad: 20 das.
RELATO:
Pre escolar mujer de 4 aos de edad ingresa al servicio por emergencia el 15-02-2013.
Hace 20 das inicia con tos seca, estornudos y rinorrea. Cuadro clnico que la mantiene
hasta dos das antes de llegar a emergencia, presenta fiebre, dificultad respiratoria y tos
seca se incrementa. Es hospitalizada.
ANTECEDENTES:
Operada de Mal de Pott en diciembre del 2012.
EXAMEN FISICO
T: 38.8C, FR: 50x, FC: 138x,

Peso: 12.600Kg,

SO2: 92%

Paciente mujer en REG, MEN, BEH, febril, hipoactiva: Piel: tibia y plida. Ap. R. Ventila
espontneamente con cnula binasal M.V pasa bien en ambos campos pulmonares,
crepitantes y sibilantes diseminados en ACP. Ap.CV: ruidos cardiacos rtmicos buena
intensidad no soplos. ABD: distendido poco depresible RHA (+) no visceromegalias,
doloroso a la percusin. Extremidades: Movimientos limitados de los miembros
inferiores, no edemas. Neurolgico: No signos menngeos, no rigidez de nuca.
EXMENES AUXILIARES
15-02-13 Hemograma: HTO: 31, RGB: 8.000, Rto. Plaq: 400.000 x mm3. AB: 00%, SEG:
56%, BAS: 00%, MON:00%, EOS: 00%, LIN:44% 21/02/13, Hemograma: HTO: 32, RGB:
13.650, Rto. Plaq: 266.000 x mm3. AB: 10%, SEG: 73%, BAS: 00%, MON:00%, EOS: 01%,
LIN:16% PCR: Negativo Examen De Heces: Huevos De scaris Lumbricoides. Rx de trax:
Campo pulmonar derecho con radio-opacidad basal interna derecha en relacin a
Neumopatia e imagen de densidad metlica tipo malla.
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DIAGNSTICOS:
1. ASMA BRONQUIAL
2. BRONCONEUMONIA
3. SECUELA DE MAL DE POTT
4. ASCARIASIS
TRATAMIENTO
Dextrosa 5% A.D 1000cc ms hipersodio20% 12ml ms kalium 20% 8ml a 14gtsx por 6
das; ceftriaxona 1gr el primer da luego 500mg c/12h por 4 das; Hidrocortisona 32mg
c/6h por 9 das; Nebulizaciones con fenoterol 3gts mas 4cc S.F c/4h por 12 das;
Clindamicina 160mg E.V C/8h a partir del 2 da por 4 das; Albendazol 200mg V.O c/24h a
partir del 2 da por 2das; Bromuro de ipatropio 2 puff c/8h por 11 das, O2 por CBN 2ltx
a partir del 5to da por 2 das; Cefotaxima 480mg c/6hrs E.V, por 11 das A.S.
Ciprofloxacino 130mg C/12 HRS E.V, Beclometasona 2 puff c/8hrs c/Aerocmara, a partir
del da 13; Bromuro de ipatropio 2 puff c/6 hrs a partir del da 5 por 11 das, O 2 hmedo
por CBN el da 13, Vancomicina 100mg c/6hrs E.V y Mascarilla de reservorio 8lts x a
partir del da 14a, C.F.V
EVOLUCIN:
Presenta episodios de estabilidad respiratoria, alternados con agravamiento respiratorio;
desatura, siendo necesario mantenerla con O2, alza trmica persistente.
Solicitamos evaluacin por el Instituto Especializado de Salud del Nio para manejo y
tratamiento mdico.
Yarinacocha, 02 de Marzo del 2013.
Atentamente

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Pilar

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INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

: GUSTAVO CUSTODIO LINO


: 9 meses
: Masculino
:
: Av. Tpac Amaru Mz 19 Lt 18 Manantay
:

Tiempo de Enfermedad: 3 ds.

RELATO:
Madre refiere que hace 3 das su nio presenta alza trmica no cuantificada, la trata con
paracetamol la cual cede por algunas horas remitiendo despus, nuseas y vmitos postprandiales
en 5 oportunidades de regular cantidad, desde ayer muestra disminucin del apetito, tos seca
persistente y rinorrea.
EXAMEN FISICO
T: 39 C, FR: 32 x, FC: 140x, Peso: 8.900Kg
Palidez de piel, caliente, elstica, hipoactivo, irritable por momentos, en REG, REN, REH. Mucosas
semihmedas, Ap. R. Ventila espontneamente Mv: pasa bien en ambos campos pulmonares, se
auscultan crepitos y sibilantes difusos en ambos campos pulmonares CV: ruidos cardiacos rtmicos
buena intensidad no soplos, ABD; blando depresible RHA (+) no visceromegalias, signos de pliegue
(-), Extremidades: motilidad conservada no edemas Neurolgico: no signos neurolgicos.
EXMENES AUXILIARES
Radiografa de Trax: Actualmente lectura pendiente.
DIAGNSTICOS:
1. Neumona.
TRATAMIENTO

A.C II
A.S
Ceftriaxona 720 mg c/24 hrs E.V
Salbutamol 100mg 2puff c/6hrs
Beclometasona 50mg 2puff c/8hrs
C.F.V
O.S.A

EVOLUCIN: Lactante varn de 9 meses, madre nos refiere que un continua con tos seca persistente, afebril.
En AREG, AREN, AREH, ventila espontneamente, al examen fsico presenta Piel Tibia, elstica, hmeda. A.R:
mv pasa en ACP, se auscultan crepitos difusos en ACP. Abd: Blando depresible RHA presentes No
visceromegalia.SN: Conservado.
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Yarinacocha, 07 de Febrero del 2013.
Atentamente

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INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

: DAYIRO PEREZ GONZALES.


: 4 meses
: Masculino
: 9-11-2012
: A.H. Acho Mago MZ. L LT 12
:

Tiempo de Enfermedad: +/- 15 Das

RELATO:
Madre refiere que comienza enfermedad con S.A.T, dificultad para miccionar y oliguria, los cuales
se iban intensificando por los das. A esto se agrega tos seca y estornudos.
EXAMEN FISICO
T: 39 C, FR: 32 x, FC: 140x, Peso: 8.900Kg
Palidez de piel, caliente, elstica, hipoactivo, irritable por momentos, en REG, REN, REH. Mucosas
semihmedas, Ap. R. Ventila espontneamente Mv: pasa bien en ambos campos pulmonares, se
auscultan crepitos y sibilantes difusos en ambos campos pulmonares CV: ruidos cardiacos rtmicos
buena intensidad no soplos, ABD; blando depresible RHA (+) no visceromegalias, signos de pliegue
(-), Extremidades: motilidad conservada no edemas Neurolgico: no signos neurolgicos.
EXMENES AUXILIARES
Radiografa de Trax: Actualmente lectura pendiente.
DIAGNSTICOS:
2. Neumona.
TRATAMIENTO

A.C II
A.S
Ceftriaxona 720 mg c/24 hrs E.V
Salbutamol 100mg 2puff c/6hrs
Beclometasona 50mg 2puff c/8hrs
C.F.V
O.S.A

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


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EVOLUCIN: Lactante varn de 9 meses, madre nos refiere que un continua con tos seca persistente, afebril.
En AREG, AREN, AREH, ventila espontneamente, al examen fsico presenta Piel Tibia, elstica, hmeda. A.R:
mv pasa en ACP, se auscultan crepitos difusos en ACP. Abd: Blando depresible RHA presentes No
visceromegalia.SN: Conservado.
Atentamente

Yarinacocha, 07 de Febrero del 2013.

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EPICRISIS
NOMBRE
: AREVALO CAMPOS TREYCY CIELO.
EDAD
: 04 aos
SEXO
: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 19/09/2008
DIRECCIN
: AA.HH. Las melinas Mz F Lt 8 - MANANTAY.
HISTORIA CLINICA : 182992
RELATO:
Pre escolar mujer que ingreso por el Servicio por Emergencia el 15-02-2013. 20 das
antes present tos seca, estornudos y rinorrea; dos das antes se agrego fiebre,
dificultad respiratoria y sibilantes siendo hospitalizada en este servicio.
ANTECEDENTES:
Naci en el Hospital Regional de Pucallpa. Madre fue diagnosticada de TBC pulmonar y la
paciente fue referida al INSEN-LIMA siendo manejado en el servicio de Pediatria y
Neumologa: 02 hospitalizaciones en los ltimos 06 meses por crisis de asma bronquial.
EXAMEN FISICO
T: 38.8C, FR: 50x, FC: 138x,

Peso: 12.600Kg,

SO2: 92%

REG, MEN, BEH, febril, hipoactiva: Piel: tibia y plida. Ap. R. Ventila con cnula binasal
M.V pasa disminuido, crepitantes y sibilantes diseminados en ACP. Ap.CV: ruidos
cardiacos rtmicos buena intensidad no soplos. ABD: distendido poco depresible RHA (+)
H: 4cm DRCD/LMC bazo no palpable, Extremidades: Movimientos limitados de los
miembros inferiores, no edemas. Neurolgico: No signos menngeos, no rigidez de nuca.
EXMENES AUXILIARES
15-02-13 Hemograma: Hto: 31, RGB: 8.000,. AB: 00%, SEG: 56%, BAS: 00%, MON:00%,
EOS: 00%, LIN:44%, Rto. Plaq: 400.000 x mm3.21/02/13, PCR : + L13000.650, Av:10;
SEG: 73%, BAS: 00%, MON:00%, EOS: 01%, Hemograma: HTO: 32, RGB: 13.650,
LIN:16% Rto. Plaq: 266.000 x mm3. AB: 10%, Rxt 18/02/2013 CPD:RPVID (Cuerpo
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extrao)Rx 21/02/2013 : opacidades alveolares hiliovasales compatible con bronco


neumona ,RX 07/03/2013 CPD:RPPVI relacin a neumopatia vasal. .. se advierte cuerpo
extrao de densidad metalica, PRMS Torax.06/03/2013 examen de orina normal , ECO
Renal:07/03/2013 imagn de 23x21mm en apice renal izquierdo , sugerente de absceso
renal, 07/03/2013 TGO:10 TGP:08 Hcto:34; RGB:10.100 ;AB:03, PCEG:76, MON:04,
LIN:17.PLAQ:336.000, VCG:28,Urocultivo Negativo, 06/03/2013 BK en residuo gstrico
negativo,
EVOLUCIN:
Curva febril de caractersticas spticas desde su hospitalizacin 15/02/2013 con
tendencia a disminuir desde el 07/03/2013. Ha presentado episodio de agravamiento
respiratorio con sibilancias, dependiendo de oxigenoterapia al encontrarse desaturando.
Se llevarn a cabo dos juntas mdicas manejndose el caso como secuela de mal de
Pott y Bronco Neumona por grmenes comunes. el 06/03/2013 el Dr. Oscar Mendoza
Sevilla (Pediatra) considera que se trata
de una bronconeumona tuberculosa
complicada y probable reactivacin de mal de Pott. El Dr. Sarmiento (Infectologo)
plantea antibioticoterapia triple: ceftazidima 500mg c/ 8hr ev. ciprofloxacino 180 c/8hr
ev. Clindamicina 200gm c/8 hr ev. A la fecha 4 dias. (Omega)
En las prximas 48 hrs consideramos pertinente referir a la paciente al INSEN-Lima
Servicio de Neumologa.

DIAGNSTICOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

BRONCONEUMONIA/EAD
ASMA BRONQUIAL
SECUELA DE MAL DE POTT
ASCARIASIS
DESNUTRCION CRONICA
ANEMIA FERROPENICA.

TRATAMIENTO
Rehidratacin parenteral :Dextrosa 5% A.D 1000cc ms hipersodio20% 12ml ms kalium
20% 8ml a 14gtsx por 6 das; ceftriaxona 1gr el primer da luego 500mg c/12h por 4
das; Hidrocortisona 32mg c/6h por 9 das; Nebulizaciones con fenoterol 3gts mas 4cc
S.F c/4h por 12 das; Clindamicina 160mg E.V C/8h a partir del 2 da por 4 das;
Albendazol 200mg V.O c/24h a partir del 2 da por 2das; Bromuro de ipatropio 2 puff
c/8h por 11 das, O2 por CBN 2ltxa partir del 5to da por 2 das; Cefotaxima 480mg
c/6hrs E.V, por 11 das A.S. Ciprofloxacino 130mg C/12 HRS E.V, Beclometasona 2 puff
c/8hrs c/Aerocmara, a partir del da 13; Bromuro de ipatropio 2 puff c/6 hrs a partir del
da 5 por 11 das, O 2 hmedo por CBN el da 13, Vancomicina 100mg c/6hrs E.V y
Mascarilla de reservorio 8lts x a partir del da 14a, C.F.V y Omega desde el 06/03/2013

Yarinacocha, 08 de Ab ril del 2013.


Atentamente

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

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Cc. Archivo

Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
: ANDRY PEZO INUMA
EDAD
: 4 meses
SEXO
: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO : 09/12/2012
DIRECCIN
: Jr. Unin Damnificado Mz C Lt4
PROCEDENCIA
: Yarinacocha
FECHA DE EPICRISIS
: 19/04/13
Tiempo de enfermedad: 07 das
Curso: Progresivo
RELATO: Lactante inicia con llanto exigente ponindose ciantico y por momentos
tendencia a sueo, cierta dificultad para lactar. Presenta dificultad respiratorio con
cianosis perifrica en labio, manos y pies lo cual es trado a Emergencia de este Hospital
siendo internado con el Diagnostico de Insuficiencia Cardiaca Descompensada, CCC.
No fiebre, deposiciones semilquidas.
ANTECEDENTES:
Nacido de parto eutcico en el en Puesto de Salud San Jos de Tushmo - Yarinacocha.
Pes 3000gr
Gestacin sin complicaciones
Recibe lactancia materna exclusiva. * Hospitalizado en este nosocomio a los 03
meses de edad, por Neumona, CCC.
EXAMEN FISICO
T: 37.6C, FR: 44x, FC: 158x, Peso: 6.700Kg, SO2: 60-80%.
Lactante REG, BEH, BEN, con oxigeno en cnula binasal del cual ha sido destetado,
cianosis perifrica por momentos, fontanela normotensa, AR: murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares. No estertores, difuso,
ACP: RCR de buena
intensidad, soplo sistlico V/VI, ABD: Blando no visceromegalias, Hgado: 5cm x
DRCD/LMC Extremidades: No edemas, cianosis distal, tono muscular conservado. No
signos neurolgicos.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

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EXMENES AUXILIARES
Hemograma completo del 06/04/13. HTO: 52% RGB: 20, 000 AB: 01% SEG: 70% BAS:
00% MON: 00% EOS: 01% LIN:28%. Examen completo de orina del 07/04/13: DENS:
1020, ASP: TURBIA, COLOR: AMARILLO, PH ACIDO. Sedimento urinario LEU: 12 15 x
campo, Hemates: 1 2 x camp., Cel Epite: 7 9 x campo, Grmenes (+).
Ecocardiograma Peditrico del 10/04/2013 con conclusin: 1. Cardiopata congnita
ciantica: Hipoplasia Arteria Pulmonar, Persistencia del Conducto Arterioso y
Comunicacin Interventricular. 16/04/13, PCR: Negativo, 17/04/13, HTO: 43%, LEUC: 8
500, ab: 01%, SEG: 38, BAS: 00, MON: 01, EOS: 00, LIN: 60%. Radiografa Pulmonar:
Campos pulmonares radio translucido, silueta cardiaca aumentada de tamao.
EVOLUCIN
Mejora de cuadro clnico a su ingreso a Emergencia, a febril, Desatura por momentos
llegando a 50%, mantiene 70 80%, Por lo que el paciente requiere ser evaluado para
manejo intervencin quirrgica en el Instituto Especializado de Salud del Nio
DIAGNSTICOS:

1. CARDIOPATIA CONGENITA CIANOTICA

TRATAMIENTO
Lactancia materna directa, Cefotaxima 250 mg c/6h; Ampicilina300mg c/6h; Lanatocido
C/12hrs 0.08mg luego se cambia a Digoxina 60ugr c/12 hrs, captopril 4mg C/ 12hrs.

Yarinacocha, 19 de Abril del 2013.

Atentamente,
Cc. Archivo
Pilar

EPICRISIS
NOMBRE
: MILAGROS ROSAFE RODRIGUEZ IHUARAQUI
EDAD
: 11 aos
SEXO
: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 03/10/2012
DIRECCIN
: Ermenegildo del guila F-20
HISTORIA CLINICA : 129910
RELATO:
Madre de la menor solicita, Referencia a la ciudad de Lima para control de su menor en
el Instituto Especializado de Salud del Nio.
ANTECEDENTES:
Paciente tuvo 04 hospitalizaciones en el Servicio de pediatra del Hospital Amaznico
2004, 2006, 2008, 2010, No tuvo controles prenatales, madre present sangrado hasta
los 5 meses de gestacin, parto eutcico con llanto dbil, con peso al nacer de 2,320kg,
estuvo internado durante 10 das en incubadora, a los 20 das de nacido es internado
por presentar fiebre y presentando soplo II y IV, con diagnostico de CIV, al cumplir 1 ao
intervenido quirrgicamente por PCA, a los 2 aos y 6meses por CIV CIA CCA.
EXAMEN FISICO
Ninguna
EXMENES AUXILIARES
Ninguna
EVOLUCIN
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Paciente requiere control en el Instituto Especializado de Salud del Nio, para manejo y
tratamiento especializado.
DIAGNSTICOS:
1.
2.
3.
4.
5.

P.C.A
Cardiopata Congnita Aciantica
Cardiopata Interventricular
Cardiopata interauricular
Sndrome de Down

TRATAMIENTO
Ninguna
Yarinacocha, 10 de Abril del 2013.
Atentamente,

Cc. Archivo

Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
: Angel Coaquira Tutusima
EDAD
: 10 aos
SEXO
: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO : 09/09/2002
DIRECCIN
: Caserio 02 de Diciembre Km. 34 FB.
PROCEDENCIA
: Campo Verde
FECHA DE EPICRISIS
: 12/04/13
Tiempo de enfermedad: 15 das
RELATO:
Paciente el cual refiere que presenta palpitaciones, hormigueo y convulsiones desde
hace semanas.
ANTECEDENTES:
Presento cada a los 6 aos en tres oportunidades con perdida del
conocimiento.
EXAMEN FISICO
T: 37C, FR: 22x, FC: 76x, Peso: 29.700g, Talla 132 cm
Escolar varn de 10 aos el cual se encuentra REG, REH, REN, LOTEP, mucosas
hidratadas, pupilas fotoreactivas, Orofaringe: conservada, AP: MV pasa bien en ACP, no
estertores, ACV: RC / RBI no soplos, ABD: RH presentes, blando, depresible no doloroso.
No Edema, No adenopatas.
EXMENES AUXILIARES
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Ninguno
EVOLUCIN
Estacionaria
DIAGNSTICOS:

1. Convulsiones No Esp.
2. D/C Hematoma Subdural
3. D/C Epilepsia

TRATAMIENTO
Carbamazepina 200mg Vo C/12 horas

Yarinacocha, 12 de Abril del 2013.

Atentamente,

Cc. Archivo

Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
: Mary Elena Rengifo Olortegui
EDAD
: 07 meses
SEXO
: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO : 11/09/2012
DIRECCIN
: AA. HH. Jos Olaya Mz C- Lt 25
HISTORIA CLINICA : 231990
RELATO:
Madre de la menor solicita, Referencia a la ciudad de Lima para consulta externa de su
menor en el Instituto Especializado de Salud del Nio, de la Ciudad de Lima
ANTECEDENTES:
Lactante masculino de 6 meses el cual naci en el Hospital Amaznico de Yarinacocha
por Cesrea con Dx: Mgta de 38ss, SFA; RPM10 horas, ITU a los 3 meses de EG sin tto,
con CPN en C. S. Nuevo Paraso, Peso al Nacer: 2765 gr. Con Apgar 06 al minuto 08
cinco minutos, el cual estuvo internado dos das en el servicio de neonatologa
presentando en ese tiemplo soplo sistlico.
EXAMEN FISICO:
Peso: 6930grs
Talla: 65cm, T: 36C
Paciente con LME, el cual presenta fatiga a medio esfuerzo al amamantarse con cianosis
perioral y perifrica, sin tos, sin dificultad para respirar, no diarreas, afebril.
EXMENES AUXILIARES
Informe Ecocardiogrfico Peditrico del 25/03/2013: conclusin: 1.Cardiopatia Congnita
Ciantica Compleja: * CIV, *Atrio nico, *Vlvula A V nica, *Persistencia de Conducto
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Arterioso, *Hipoplasia de Arteria Pulmonar.


EVOLUCIN:
Paciente requiere evaluacin en el Instituto Especializado de Salud del Nio, para
manejo y tratamiento especializado.
DIAGNSTICOS:

1.
2.

Cardiopata Congnita Ciantica Compleja


Cardiopata Interventricular

TRATAMIENTO:
Ninguna
Yarinacocha, 15 de Abril del 2013.
Atentamente,

Cc. Archivo

Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
: JUSTIN GIUSSEPPI CORDOVA SANCHEZ
EDAD
: 01 ao y 01 mes
SEXO
: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO : 30/03/2012
DIRECCIN
: AAHH SANTA GRACIELA MZ D LT 10
PROCEDENCIA
: CALLERA
Tiempo de enfermedad: 09 meses
Curso: Insidioso.
RELATO: Progenitores del Preescolar informan que desde los 03 meses de edad
constatan palidez de piel y mucosas, as como micropoliadenia en reas cervical e
inguinal que se fue incrementando paulatinamente a ello se agreg inapetencia y
tendencia a vomitar. Fue evaluado por mdico-pediatra, quien sugiri que se realice un
estudio hematolgico en INSN de la Ciudad de Lima, con base a un dosaje de
hemoglobina de 9.5 grs.
ANTECEDENTES:
Fue hospitalizado por cuadro clnico de bronconeumona bacteriana y Enteritis
Bacteriana del 04 al 11 de abril del 2013, recibiendo Ceftriaxona + Ciprofloxacino,
Corticoides y Broncodilatadores, igualmente se manejo su cuadro clnico asociada a
Asma Bronquial se indico fumarato ferroso para iniciar tratamiento de su anemia
crnica.
Producto de 1er embarazo, atendido en Centro de Salud de San Fernando de
Pucallpa. PN: 3.5kilos, Talla 50cm, inmunizaciones completas. Incompatibilidad AO
(mam O positivo paciente A positivo)
Episodios de ITU materno etapa gestacional, Episodios de ITU a los 3 y 6 meses de
edad. Condicin estrato socioeconmico D
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

EXAMEN FISICO
T:37.3C, FR: 34x, FC: 116x, Peso: 8.7Kg,
Talla: 74.5cm.
Paciente despierto, muestra palidez de faz, pabellones auriculares, palmas de manos y
pies, orofaringue congestin leve, pulmones mv pasa bien en ambos campos
pulmonares, Corazn RC de buena intensidad rtmicos regulares, No soplos. Hgado
palpable a 3.5 cm por DRCD/LMC, Sistema Linftico: se palpa micronodulos en reas
cervicales inguinales. Neurolgico: no presenta signos menngeos, marcha adecuada,
lenguaje adecuado
EXMENES AUXILIARES
Hemograma: L: 10 000, AB: 02, S:84, BAS: 0, MON: 0, EO:1, LIN: 13, HCTO: 29. Urea y
Creatinina: en lmites normales. Sedimento Urinario: Normales. VSG 29 mm, Examen
Parasitolgico: negativo.
EVOLUCIN
Desde la ltima hospitalizacin mantiene estabilidad clnica, demostrando semiologa de
anemia que amerita estudio hematolgico y otros conexos.
DIAGNSTICOS:

1. ANEMIA MODERADA DE EAD


2. RIESGO NUTRICIONAL
3. D/C LINFOMA NO HODKING.

TRATAMIENTO
Ferranin 25mg 10 gotas 2 veces al da, Mucovit 20gotas/da y nutricin balanceada.

Yarinacocha, 24 de Abril del 2013.

Atentamente,
Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
: JESUS TIPTO SCHMIDT
EDAD
: 8 AOS
SEXO
: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO : 21/12/2004
DIRECCIN
: AAHH LOS ROSALES MZ 4 LT 9
PROCEDENCIA
: YARINACOCHA
Tiempo de enfermedad: Desde Nacimiento
RELATO:
Preescolar el cual que desde su nacimiento presenta el Diagnostico de Hidrocefalia
siendo hospitalizado durante el 21 /12/04 al 27/12/04 en la Unidad de Neonatologa
siendo dado de alta con indicaciones siendo reevaluado meses despus por consultorio
el da 16 /02/ 05 lo que es hospitalizado en el Servicio de Pediatria para manejo y
evacuacin a la ciudad del Lima para su tratamiento. El 25/09/05 30/09/05 ingresa por
emergencia al presentar hipotermia siendo internado por ITU siendo tratado. El 04/04/06
al 11/04/06 es internado al presentar fiebre y convulsiones. El 17/08/08 al 21/08/08 fue
internado Sndrome convulsivo con diagnostico final de Quiste subaracnoideo. El cual al
da de hoy pide informe medico de sus hospitalizaciones para ser tratado en el Hospital
Nacional San Juan De Dios.
ANTECEDENTES:
Nacio el 21/Dic/2004
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

EXAMEN FISICO
EXMENES AUXILIARES
EVOLUCIN
DIAGNSTICOS:
TRATAMIENTO

Yarinacocha, 24 de Abril del 2013.

Atentamente,

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
SERVICIO DE PEDIATRA
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE PROCEDENCIA
H.C

: ADRIANA TANCHIVA CUMAPA


: 01 ao y 03 meses
: Femenino
: 06-04-12
: Jr. Rosa Merino # 136
: 227127

RELATO: Madre refiere que su hijo tiene cita en el Instituto Especializado de Salud del Nio, para continuar
control de HIDROCEFALIA CONGENITA. Intervenido Quirrgicamente el 22/05/12.
EXAMEN CLINICO: T:36.5 C, PESO: 7 440 kg, TALLA: 69.7cm, FR: 22x. FC: 88x.
Paciente femenino ABEG, ABEN, ABEH, afebril.
Crneo: aumentado de volumen
Trax: M V pasa bien en ACP, no ruidos agregados.
ACV: ruidos cardiacos rtmicos de regular intensidad.
ABD: simtrico, RHA presentes, no visceromegalia
Extremidades Superiores:
Sistema Nervioso: marcha limitada, disartria leve.
DIAGNSTICO:

POST OPERADA DE HIDROCEFALIA


FARINGITIS AGUDA
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

TRATAMIENTO
Ibuprofeno 70mg c/ 6 hrs VO x 4 das

OBSERVACION: CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO EN EL INSTITUTO ESPECIALIZADO DE


SALUD DEL NIO (LIMA)

Yarinacocha, 26 de Junio del 2013.

Atentamente,

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
:
EDAD
:
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
:
PROCEDENCIA

:
:
:

Tiempo de enfermedad:
Curso:
RELATO: Progenitores del Preescolar informan que desde los 03 meses de edad
constatan palidez de piel y mucosas, as como micropoliadenia en reas cervical e
inguinal que se fue incrementando paulatinamente a ello se agreg inapetencia y
tendencia a vomitar. Fue evaluado por mdico-pediatra, quien sugiri que se realice un
estudio hematolgico en INSN de la Ciudad de Lima, con base a un dosaje de
hemoglobina de 9.5 grs.
ANTECEDENTES:
Fue hospitalizado por cuadro clnico de bronconeumona bacteriana y Enteritis
Bacteriana del 04 al 11 de abril del 2013, recibiendo Ceftriaxona + Ciprofloxacino,
Corticoides y Broncodilatadores, igualmente se manejo su cuadro clnico asociada a
Asma Bronquial se indico fumarato ferroso para iniciar tratamiento de su anemia
crnica.
Producto de 1er embarazo, atendido en Centro de Salud de San Fernando de
Pucallpa. PN: 3.5kilos, Talla 50cm, inmunizaciones completas. Incompatibilidad AO
(mam O positivo paciente A positivo)
Episodios de ITU materno etapa gestacional, Episodios de ITU a los 3 y 6 meses de
edad. Condicin estrato socioeconmico D
EXAMEN FISICO
T:37.3C, FR: 34x, FC: 116x,

Peso: 8.7Kg,

Talla: 74.5cm.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Paciente despierto, muestra palidez de faz, pabellones auriculares, palmas de manos y


pies, orofaringue congestin leve, pulmones mv pasa bien en ambos campos
pulmonares, Corazn RC de buena intensidad rtmicos regulares, No soplos. Hgado
palpable a 3.5 cm por DRCD/LMC, Sistema Linftico: se palpa micronodulos en reas
cervicales inguinales. Neurolgico: no presenta signos menngeos, marcha adecuada,
lenguaje adecuado
EXMENES AUXILIARES
Hemograma: L: 10 000, AB: 02, S:84, BAS: 0, MON: 0, EO:1, LIN: 13, HCTO: 29. Urea y
Creatinina: en lmites normales. Sedimento Urinario: Normales. VSG 29 mm, Examen
Parasitolgico: negativo.
EVOLUCIN
Desde la ltima hospitalizacin mantiene estabilidad clnica, demostrando semiologa de
anemia que amerita estudio hematolgico y otros conexos.
DIAGNSTICOS:

4. ANEMIA MODERADA DE EAD


5. RIESGO NUTRICIONAL
6. D/C LINFOMA NO HODKING.

TRATAMIENTO
Ferranin 25mg 10 gotas 2 veces al da, Mucovit 20gotas/da y nutricin balanceada.

Yarinacocha, 24 de Abril del 2013.

Atentamente,
Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

: FRANCIS SOLANGE LOPEZ RAMIREZ.


: 11 AOS.
: FEMENINO.
: 26/02/2002.
: A.H. CUATRO SUYOS Mz C, Lt 7.
: 245291

Tiempo de Enfermedad: 15das.

RELATO:
Madre refiere que hace 15 das hija presenta cefalea leve que en el transcurso de los das aumenta
de intensidad, abarcando regin frontal bilateral y adems regin parieto-temporal izquierda; se
agrega cuadro de vmitos consecutivos y posteriores a dolor intenso insoportable; dolor cede con
analgsicos, pero vuelve a reaparecer a la semana asocindose en esta oportunidad mareos,
malestar general, intolerancia a ruidos intensos
adems de movimientos tnico clnicos
(CONVULSIONES) con asimetra facial y mirada perdida, motivo por el cual madre decide traerla a
Emergencia de HAY y posteriormente es hospitalizada en el servicio de Pediatra.
EXAMEN FISICO
T: 37C, FR: 24 x, FC: 94x, Peso: 43.200Kg
Piel tibia, elstica, turgente; paciente activa, quejumbrosa en forma intermitente a cefalea intensa,
mucosas hmedas sin lesiones visibles; Ap. R. Ventila espontneamente Mv: pasa bien en ambos
campos pulmonares, no ruidos agregados; CV: ruidos cardiacos rtmicos buena intensidad no
soplos; ABD: blando depresible, RHA (+) no visceromegalias; Extremidades: motilidad
conservada no edemas; Neurolgico: Glasgow 15/15.
EXMENES AUXILIARES
Hemograma: HTO: 40, RGB: 10 000, Rcto. Plaq: 264 000, AB: 00%, SEG: 79%, BAS: 00, MON: 00%,
EOS: 05, LIN: 16%. VSG: 18; RPR: No reactivo; GLUCOSA: 58mg/dl.
DIAGNSTICOS:
1. D/C NEUROCISTICERCOSIS.
2. SD. CONVULSIVO DE EAD.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

TRATAMIENTO
DEXTROSA 5% + ELECTROLITOS
FENITOINA 100Mg EV C/24Hrs.
IBUPROFENO 200Mg VO C/8Hrs.
OMEPRAZOL 40Mg EV C/24Hrs.
EVOLUCIN: Paciente persiste con cefalea intensa e intermitente, con el riesgo de crisis convulsiva
repetitiva, por tal motivo es de eleccin examen de TAC CEREBRAL S/C para determinar etiologa y descartar
proceso de masa tumoral que ocasiona malestar en paciente.
Atentamente

Yarinacocha, 18 de Octubre del 2013.

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:
:

GABRIELA ESTHER REYNA GARCIA


10 aos
FEMENINO
06/06/2003
AAHH PRIMAVERA 2da ETAPA
126463

Tiempo de Enfermedad : 02 meses


RELATO:
Madre refiere que su hija presenta dolor en articulacin de la rodilla izquierda, y areas
del muslo y pierna, aquejando dolor moderado o intenso que en algunas oportunidades
alter su marcha, en otra oportunidad tambin present episodio con caractersticas
similares en rodilla derecha, igualmente dolor en area de las caderas y hace 48 horas en
zona axilar derecha. Concomitantemente presento episodios de ITU y giardiasis las que
fueron tratadas con ceftriaxona por 6 das y metrodinazol x 5 das, respectivamente.
Algunos das presenta cefalea.
Antecedentes: To materno present cuadro clnico similar desde los 14 aos,
actualmente esta discapacitado.

EXAMEN FISICO:
T: 37C, FR: 22x, FC: 92x, Peso: 28 400Kg Talla: 130.5cm
Paciente lcida OTEP discreta palidez, BEH, REN, REG, Boca: 03 caries, Faringe:
congestin leve. Pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
Corazn: RC buena intensidad rtmicos regulares, no soplos. Abdomen: BD RH ++ no se
palpa H ni B, Neurolgico: ROT presentes, No signos menngeos. Lenguaje: normal,
Marcha alterada por movimientos no simtricos de miembros inferiores. Dimetro de
rodilla izquierda 27.5cm. Dimetro rodilla derecha: 26.3cm.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

EXMENES AUXILIARES:
Examen parasitolgico: Giardia Lamblia, Sedimento Urinario: 15 20
x campo
(Patolgico), Hemograma: Hcto. 38, L: 14 600, AB:00, SEG: 73, B: 00, M: 00, EOS: 00, Lin:
27, Rcto Plaq 210 000. Aglutinaciones: Negativo, FR: Negativo, Urocultivo post tx:
Negativo, Perfil Reumatoideo: PCR Positivo, ASO: Negativo: FR: Negativo.

DIAGNSTICOS:
ARTRITIS DE EAD
FIBROMIALGIA DE EAD

TRATAMIENTO:
Dexametasona 4mg c/ 6 hrs, Paracetamol 500mg condicional (02 das), Prednisona:25mg
8am-16hrs.

EVOLUCIN:

Paciente requiere evaluacin y precisin de Dx manejo y tratamiento, por colegas


pediatras y reumatlogos del Instituto Especializado de Salud del Nio de la Ciudad de
Lima.
Yarinacocha, 06 de Noviembre del 2013.

Atentamente
Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:
:

MELY FUENTES ANDRES


05 aos
Femenino
10/02/2008
Jr. Los Cepiruro Mz 172 Lt 1 - Aguaytia
174687

RELATO:

Mama refiere que desde los 6 meses de edad su hija no lograba sentarse y no tenia
fuerza en sus brazos ni piernas, acudi a los curanderos y por obedecer a su marido, no lo
llev al mdico, permaneciendo hasta los 03 aos 6 meses sin recuperarse de su
disminuido desarrollo neurolgico.
En alguna consulta realizada un medico supuso que haba tenido problemas durante el
nacimiento
Antecedentes: Naci en el Hospital Amaznico 10/02/2008, producto de cesrea
electiva por presentacin podlica. Peso al nacimiento 3.37kg, Talla 48.9 cm, PC 36.7cm.
APGAR 89 5, EG: 38 semanas. Recibi atencin protocolizada segn recomendaciones
del CLAP. Alta en condiciones de normalidad.

EXAMEN FISICO:
T 37 C, Peso: 17.4, Talla: 108.5cm, FC: 94.
Paciente con evidente retardo psicomotor y de lenguaje. No se logr medir
capacidad auditiva, Pulmones: normales, Corazn. Normal, Abdomen: Normal.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

DIAGNSTICOS:

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL


TRASTORNO DE CONDUCTA
TRASTORNO PSICOMOTOR MODERADO
ANEMIA FERROPENICA

TRATAMIENTO:
Evaluacin y manejo indicado por equipo de Neurlogo,
Otorrinolaringlogo, en el Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas.

Oftalmlogo

Yarinacocha, 06 de Noviembre del 2013.

Atentamente

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:
:

LINDER JESUS FERNANDEZ PEREZ


04 aos
Masculino
19/06/2009
Jr. Cahuide - Aguaytia
246496

Tiempo de Enfermedad :
RELATO:

Naci en el Hospital de Tingo Mara con anomalas congnitas evidentes: agenesia de


antebrazo y mano izquierda (focomelia) luego agenesia de mano derecha (solo dedo),
asimetra de miembros inferiores D/c Hidrocefalia. Al 7mo mes de vida presento cuadro
de Meningoencefalitis, siendo referido del Hospital de Huanuco al Intituto especialziado
de salud del nio, habiendo sido manejado en este importante institucin de salud hasta
los 3 aos y 6 meses, recibiendo atencin en el Servicio de medicina fsica y
rehabilitacin
Antecedentes: anomalas congnitas descritas.

EXAMEN FISICO:
T 36.6, PESO: 13kg FC: 24 FR:92 PC: 48cm
Paciente con evidente signos de retardo psicomotor severo apariencia de
presentar hidrocefalia, ojos: oculogiria, Boca: normales, no responde a estmulos
visuales ni auditivos, no logra sentarse, flacidez de miembros superiores e
inferiores. Pulmones: normales, corazn: normales. Se ratifica las anomalas
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

congnitas referidas, constatando adems que la pierna izquierda mide 15.5cm y


la pierna derecha 14cm.
DIAGNSTICOS:
TRASTORNO PSICMOTOR SEVERO
AGENESIA DE ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA
AGENESIA DE DEDOS DE MANO DERECHA
MIEMBROS INFERIORES
TRASTORNO SEVERO DE LENGUAJE Y AUDICIN

ASIMETRIA

DE

TRATAMIENTO:
Continuar tratamiento en Instituto Especializado de Salud del Nio de la Ciudad de Lima.
.
Yarinacocha, 09 de Noviembre del 2013.

Atentamente
Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:
:

FLOR ALISON SATALAYA ISUIZA


07 aos
Femenino
11-07-13
Aguaytia Bajo San Pedro
147410

Tiempo de Enfermedad : 13 das.


RELATO:
Familiares notan 10 das antes, lesiones equimoticas, en ambas piernas tras haber sufrido
pequeos golpes en el colegio, posteriormente alza trmica, edema y equmosis en
ambos prpados del ojo derecho, luego notan en ojo izquierdo limitndole la visin
Antecedentes: Naci de Parto Eutcico sin complicaciones, Desarrollo Psicomotor:
normal, Inmunizacin completa, Parotiditis a los 05 aos de edad, epidemiolgicas: niega.

EXAMEN FISICO:
T 37, PESO: 22 700gr FC: 121x FR: 28 SO2 96%
AREG, REN, REH, con facies atpica, parecida al sndrome de mapache, con
edema y equimosis marcada en ambos globos oculares, que le impide abrir los
ojos; equimosis y edema de mano derecha y equimosis de codos y piernas, Boca:
mucosa hmeda, Ap, Resp, Mv pasa bien en ACP. No estertores, CV: buen tono
cardiaco, Abdomen: BD RHA ++ no dolorosa a la palpacin, no visceromegalias,
Neurolgico: Glasgow 15/15, No rigidez de nuca, no signos menngeos. LOTEP,
logra responder en dilogos breves.
EXAMEN AUXILIARES
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

14/11/13, Hemograma: HTO: 27, RGB: 12 800, Rto Plaq: 18 000, AB: 01, SEG: 07, BAS:
00, MON: 00, EOS: 00, LIN: 92. Transaminasa TGO: 15, Transaminasa TGP: 13, Grupo
Sanguneo: O, Factor RH: Positivo. 15/11/13 Hemograma: HTO: 26, Rto Plaq: 16 000,
15/11/13: HTO: 22, RGB: 7500, RTO PLAQ 12 000, AB 01, SEG: 07, LIN 92, Glucosa: 161,
Urea 32, Creatinina 1.0, 16/11/13 Lamina Perifrica: Compatible con proceso
Linfoproliferativo, Leucemia Linfoma Linfoblastico Agudo, 06:AM (16/11/13) Hto: 23,
RGB: 6000, Rto Plaq 12 000, AB: 00, SEG: 09, BAS: 00, MON: 00, EOS: 00, LIN: 91,
Sedimento Urinario: Leucocitos 7-10 x c, C. Epiteliales 3-5 x c. Tiempo Protombina: 18
55%
18/11/13 Glucosa: 114, Urea: 41, Creatinina: 0.9., AGA: PCO2: 25.5, PO2: 66,
HCO3: 17.0, PH: 7.423, PCO2 26.1, PO2: 68, Na: 119, K: 2.3.

DIAGNSTICOS:

SINDROME MIELODISPLASICO
D/C LEUCEMIA LINFOBLASTICO AGUDO
NEUMONIA

TRATAMIENTO:

Ceftriaxona: 750mg EV c/ 12 hrs, Omeprazol: 20mg EV c/ 24 hrs, Prednisona: 20mg a


8am 5pm, Clindamicina: 400mg c/ 8 hrs EV, Loratadina: tab c/ 24 hrs VO.
EVOLUCION: Estacionaria, despierta, colabora con el examen, concilio el sueo durante
la noche, presenta tos no exigente que moviliza secreciones, ingiere alimentos orales. Se
refiere a paciente para manejo y tratamiento, en el Instituto Especializado de Salud del
Nio de la Ciudad de Lima.

Yarinacocha, 20 de Noviembre del 2013.

Atentamente
Cc. Archivo
Pilar

NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA
Tiempo de Enfermedad

INFORME MEDICO
:
:
:
:
:
:
:

VALLES BARBOZA TONY


07 aos
MASCULINO
23-09-13
SAN LORENZO Y/C
246896
6 MESES

RELATO:
PADRE DEL PACIENTE REFIERE QUE CUADRO CLINICO CON CONSTIPACION, POSTERIOR
CUADRO EDEMATOSO QUE INICIA EN ABDOMEN (GLOBULOSO) PROGRESANDO A TODO
EL CUERPO (ANASARCA) QUE LE OCASIONABA DIFICULTAD PARA LA DEAMBULACION Y
ACTIVIDADES DIARIAS Y SE ACENTUA DIFICULTAD RESPIRATORIA NIEGA SAT, DESPUES DE
20 DIAS PRESENTA TOS SECA Y QUE EVOLUCIONA A PRODUCTIVA CON FLEMA AMARILLO
VERDOSA,
EN ESTANCIA HOSPITALARIA PACIENTE CONTINUA CON DISTENCION ABDOMINAL,
CIRCULACION COLATERAL, YA NO
DIFICULTAD RESPIRATORIA, DEAMBULACION NO
ASISTIDA.
Antecedentes: VECINA CON TBC

EXAMEN FISICO:
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

T 37, PESO: 22 500gr FC: 112X FR: 28 SO2 97%


REG, REN, REH, con facies plida, leve edema bipalpebral, AR: MV pasa en ambos
campos pulmonares con leve disminucin en ambas bases, ACV: RCR no soplos,
no frote, ni frmito, continua con globuloso, circulacin colateral, RHA (+), hgado
por 3 cm DRCR. G.U: conservado. Neurolgico: Glasgow 15/15, No rigidez de nuca,
no signos menngeos. LOTEP
EXAMEN AUXILIARES
13/11/13

BK EN ESPUTO: NEGATIVO
LIQUIDO ASCITICO: 25 ML AMARILLO TURBIO. GRAM 3% LPMN: 3 % GLUCOSA:
250 MG PROTEINAS : 9.0
14/11/13
HIV, HEPATITIS A Y7Y
HBS
18/11/13
HEMOCULTIVO: NEGATIVOA LOS 6 DIAS
19/11/13
Ecografa abdominal
Ascitis moderada EAD.

ECOGRAFIA DE TORAX:
DERRAME PLEURAL BILATERAL: HTD 85 CC, HTI 30 CC
20/11/13
Tomografa: hallazgos compatibles con abundante lquido intraperitoneal asociado a
engrosamiento peritoneal sugestiva de patologa inflamatoria del peritoneo a considerar
la posibilidad de tuberculosis entero peritoneal. Derrame pleural bibasal. Derrame
pericardio con componente constrictivo hacia el corazn
22/11/13
Bk heces (-)
Bk orina (-)
Urea: 23 mg %
creatinina: 1.2 mg%
BT: 0.7 mg% BD: 0.2 mg%
BI: 0.5 mg%
TGO: 50 u/l
TGP: 40 u/l
PT: 6.9 mg% ALBUMINA: 4.5 mg%
RELACIN ALB-GLOB: 1.8 mg%
HTO: 32 %
RGB: 9820
RTO DE PLAQUTAS 350 000
vsg: 15 mm/hr
Grupo : o +
TC: 4`3
TS: 2`

DIAGNSTICOS:

SINDROME ASCITICO
D/C TBC ENTEROPERITONEAL
D/C PERICARDITIS
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
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Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

TRATAMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DIETA HIPOSODICA
Ceftriaxona: 1 mg EV c/ 24 hrs
FUROSEMIDA 25 MG EV C/12 HRS
VITAMINA K 1MG EV C/12 HORAS
ESPIRINOLACTONA 25 MG VO C/12 HRS
BHE
CFV

EVOLUCION: Estacionaria, despierto, colabor con el examen, concilio el sueo durante


la noche, presenta tos no exigente que moviliza secreciones, ingiere alimentos orales. Se
refiere a paciente para manejo y tratamiento, en el Instituto Especializado de Salud del
Nio de la Ciudad de Lima.

Atentamente

Yarinacocha, 26 de Noviembre del 2013.

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
:
EDAD
:
SEXO
:
FECHA DE NACIMIENTO :
DIRECCIN
:
HISTORIA CLINICA
Tiempo de Enfermedad :
UCA
:

TANANTA SILVA ERICKSON


8 MESES
MASCULINO
23-09-13
SAN LORENZO Y/C
: 246896
3 DIAS
340-2-2045

RELATO:
MADRE REFIERE QUE HACE 03 DIAS NEONATO SUFRIO CAIDA DE LOS BRAZOS DE SU TIO
QUIEN BAJA LAS ESCALERAS, HACIA EL PISO PRODUCTO DE ELLO PRESENTO
TUMORACION EN CABEZA RERFIERE QUE SU NIO SE GOLPEO CON LA PARED .AL DIA
SIGUIENTE
FIEBRE
LE DIO DE TOMAR PARACETAMOL
TB
SEDIENDO .
POSTERIORMENTE PRESENTO VOMITOS, NO TOLERANDO LA VIO ORAL.CON EL
TRANSCURRIR DE LAS HORAS PRESENTO MOVIMIENTOS TONICO CLONICOS QUE DURO
APROXIMADAMENTE 20-30 MINUTOS AL NO REACCIONAR EL TRAIDO AL HOSPITAL
AMAZONICO POR EMERGENCIA DONDE SIGUI CONVULSIONANDO Y PRESENTANDO
HIPOACTIVIDAD
Antecedentes: Naci de Parto Eutcico sin complicaciones, Desarrollo Psicomotor:
normaL
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
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Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

T 37, PESO: 8. 500GR FC: 128x FR: 28 SO2 96%


AREG, REN, REH, con facies palida, piel : tibia , turgente de elasticidad
conservada. Boca: mucosa hmeda, Ap, Resp, Mv pasa bien en ACP. No
estertores, CV: buen tono cardiaco, Abdomen: BD RHA ++ no dolorosa a la
palpacin, no visceromegalias, Neurolgico: Glasgow 15/15, No rigidez de nuca,
no signos menngeos. LOTEP, logra responder en dilogos breves.
EXAMEN AUXILIARES
26/11/13: Hemograma: HTO: 23, RGB: 9300 mg, AB: 03, SEG: 68, BAS: 01, MON: 03,
EOS: 03, LIN: 25.
27/11/13:Eco: no patolgico
DIAGNOSTICO:
TEC LEVE
D/C HEMATOMA SUBDURAL

POR LO QUE SE REQUIERE TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE PARA ORIENTAR


MEJOR EL DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO PARA UN MEJOR MANEJO TERAPEUTICO.
Yarinacocha, 26 de Noviembre del 2013.

Atentamente
Cc. Archivo
Pilar

NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

INFORME MEDICO
:
:
:
:
:
:

AMASIFUEN BARBOZA ESTRELLITA


03 aos
Femenino
06/01/2010
Jr. Pantoja # 133
203876

RELATO:
Madre refiere que inicia cuadro su menor hija por presentar manchas de sangrado vaginal
tipo menstruacin, no presenta vello pubiano, no hay desarrollo de las glndulas
mamarias, que se torna irritable ante tal signo. Motivo por el cual acude a consultorio
externo de pediatra donde se decide su referencia para la ciudad de lima por
endocrinologa peditrica en INSN.

EXAMEN FISICO:
T 36.5, PESO: 13 500 gr FC: 90x FR:40x
REG, REN, REH, Piel: leve palidez, TCSC: no edemas, Trax y Pulmones: Mv y Vv
pasa bien en ambos hemitorx No ruidos agregados, CV. No soplos, ruidos
cardiacos rtmicos, ABD: B/D no hepatomegalia RHA (+), GU: se evidencia
manchas de sangrado vaginal. No vello pubiano, resta sin alteraciones. No
desarrollo de glndula mamaria. SNC: no signos menngeos. No signos de
focalizacin.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
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EXAMEN AUXILIARES

ECOGRAFIA ABDOMINAL: UTERO ANTEVERSO ANTEFLEXO DE 35X9X14mm, OVARIO DERECHO DE


7X6 mm CON UN FOLICULO DE 7X6 mm UN FOLICULO PREDOMINANTE DE 7 Y OTRO DE 4mm,
OVARIO IZQUIERDO DE 15X8 mm CON UN FOLICULO DE 4X2 mm UN FOLICULO PREDOMINANTE DE
6Y3mm. CONCLUSIONES: ECOGRAFIA DE ABDOMEN DE ASPECTO NORMAL, UTERO NORMAL,
OVARIOS CON MADURACION FOLICULAR PRECOZ. LEUCOCITOS: 6-8 X C, HEMATIES: 2 4 X C,
CELULAS EPITELIALES: 5 6 X C, GERMENES: 1+. HTO: 36, RGB: 8 800, AB: 02, SEG: 29, BAS: 00,
MON: 02, EOS: 10, LIN: 57.
FSH: 3.3 MIU/ML, METODO: QUIMIOLUMINICENCIA VALOR DE
REFERENCIA: Fase Folicular: (2.7 15.4 mIU/mL) Fase Luteal: (1.0 14.4 mIU/mL)
Postmenopusica: 25.0 160.0 mIU/mL, Estradiol: (E2) menor 25pg/mL Mtodo Quimioluminencia
Valor de referencia: Fase Folicular: (21.8 83.7 pg/mL), Fase Luteal: (189.9 269.7 pg/mL),
Postmenopusica: 32.1 73.1 pg). TOXOPLASMA GONDII: IgG: 0.1 V.N: mayor 5 UI/L, IGM: 2, 3,
CITOMEGALOVIRUS: IgG: 0.1, Rubeola: 0.3.

DIAGNSTICOS:

DESARROLLO FOLICULAR PRECZ


D/C PUBERTAD PRECZ
DESNUTRICION CRNICA
D/C TALLA BAJA.

TRATAMIENTO:
EVOLUCION: Se refiere a paciente para consultorio en Endocrinologa, en el Instituto
Especializado de Salud del Nio de la Ciudad de Lima, para manejo y tratamiento
especializado.
Atentamente

Yarinacocha, 30 de Noviembre del 2013.

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA
UCA: 340-2-63741072

:
:
:
:
:
:

PIMENTEL TAIPE LUZ MILAGROS


01 ao y 03 meses de edad
Femenino
27/08/2012
SAN ALEJANDRO
231427

RELATO:
Madre refiere que su menor hija le diagnostican Microcefalia- RCIU en el HOSPITAL
AMAZONICO al momento del nacimiento, antecedente de RNPT de 35 ss; PC: 22 cm.
Actualmente presenta Ictericia con masa muscular disminuida.

EXAMEN FISICO:
T 36.4, PESO: 4 230Kgr Talla: 54.6, FC: 90x FR:40x
REG, REN, REH, CRNEO: pequeo para la edad (27 cm); OJOS aumentados del
tamao, Piel: tibia, turgente, elasticidad conservada, TCSC: no edemas, Trax y
Pulmones: Mv y Vv pasa bien en ambos hemitorx No ruidos agregados, CV. No
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

soplos, ruidos cardiacos rtmicos, ABD: B/D no hepatomegalia RHA (+).


EXTREMIDADES con movimientos conservados.
EXAMEN AUXILIARES

(28/08/12) Ecografa Cerebral Transfontanelar: Crneo con marcada disminucin de sus dimetros
en relacin a una Microcefalia su fontanelas y suturas prematuramente fusionadas. Conclusin
Estudio Cerebral transfontanelar con Microcefalia.

DIAGNSTICOS:

MICROCEFALIA
D/C CMV

TRATAMIENTO:
Ninguna

EVOLUCION: Se refiere a paciente por Consultorio Externo para manejo y tratamiento


especializado, en el Instituto Especializado de Salud del Nio de la Ciudad de Lima.

Atentamente

Yarinacocha, 04 de diciembre el 2013.

Cc. Archivo
Pilar

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
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INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA
UCA

:
:
:
:
:
:
:

Pia Gonzales Samuel


5 meses
Masculino
08/06/2012
SAN ALEJANDRO
247388
340-2-81148732

RELATO:
Madre refiere que su menor hijo inicia con SAT, irritabilidad le da paracetamol sediendo.
Al dia siguiente contina SAT agregndose deposiciones lquidas amarillo verdosas. A los
das siguientes presenta movimientos tnico clnico y cianosis motivo por el cual es
llevado el al hospital amaznico. Antecedente de parto atendido por si misma en
establecimiento de salud aadiendo ver a su nio moradito al momento del nacimiento.

EXAMEN FISICO:
T:37 PESO: 6800 Kgr FC: 140x FR: 40x SatO2: rango de 89 a 94% Lenado
Capilar: 2 segundos.
REG, REN, REH, Piel: tibia, turgente, elasticidad conservada. Cuello: movimientos
hacia atrs, disminucin de fuerza muscular para el mantemiento del cuello en
forma erguida. TCSC: no edemas, Trax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien
en ambos hemitorx No ruidos agregados, CV. No soplos, ruidos cardiacos
rtmicos, ABD: Blando depresible, no hepatomegalia RHA (+). EXTREMIDADES con
movimientos conservados. SNC: Se evidencia movimientos anormales a
predominio de miembros superiores con rigidez espontanea movimientos tnico
clonicos.
EXAMEN AUXILIARES
29/11/2013:
30/11/2013:
30/11/2013:
30/11/2013:

hto:28 ; rbg: 13,400 mm


rto plq. 390000, grupo o +
eco: leucicitos: 16-17x campo; hemates: 1-2 x campo
urea:29 mg%; creatinina:1.1 mg%
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

05/12/2013:Heces: negativo
03/12/2013: hemocultivo: negativo.
30/11/2013: LCR: glucosa 85 mg%; protenas 19 mg%
31/12/2013: Hto: 27%, RCB: 9,5 mm3 , Ab:1%, Seg: 48%, Bas:00%, mon:02%, Eos:00%, Lin:49%..
Glucosa:82%, uurea:18%, Creatinina:0,4%, Examen de Heces: Color verdoso, aspecto
blando, levadura(+), leucocitos: 3 a 6 xC.

DIAGNSTICOS:

SECUELA DE ASFIXIA AL NACIMIENTO


PIELONEFRITIS
D/C LARINGOMALACIA

TRATAMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.

A.S
CEFTRIAXONA 560 MG EV C/24 HRS
VANCOMICINA 70 MG EV C/8 HRS
FENITOINA 13 MG C/8HRS EV
AMIKACINA 95 MG C/24 HRS EV

EVOLUCIN: Paciente persiste con MOVIMIENTOS TONICO CLONICOS intermitente, con el riesgo de crisis
convulsiva repetitiva, por tal motivo es de eleccin examen de TAC CEREBRAL S/C para determinar etiologa y
descartar proceso de masa tumoral que ocasiona malestar en paciente.

Atentamente

Yarinacocha, 02 de enero del 2014.

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA
UCA

:
:
:
:
:
:
:

TAFUR SORIA PEDRO KELVIN


01 ao y 09 meses
Masculino
17/02/12
Jr. COSMOS - SAN ALEJANDRO
225305
340-2-77579187

RELATO:

Paciente portador de Hidrocefalia Congnita. Actualmente en estado nutricional


disminuido y dficit motor miembros inferiores, requiere evaluacin en el Instituto
Especializado de Salud del Nio, para Derivacin Ventrculo Peritoneal.

EXAMEN FISICO:
T: 36.5 PESO: 7 800 Kgr FC: 100x FR: 22x P.C 55.5 cm
Lactante afebril. ABEG, crneo aumentado de volumen, mucosas hmeda,
orofaringe congestiva, Ap. Resp. Ventila espontneamente. No estertores, CV,
buena intensidad. No soplos. ABD: blando depresible no visceromegalia.
Neurolgico: dficit motor miembros inferiores.
EXAMEN AUXILIARES
NINGUNA
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

DIAGNSTICOS:

HIDROCEFALIA
DESNUTRICION CRONICA

TRATAMIENTO:
NINGUNA

EVOLUCIN: Paciente requiere evaluacin por Consulta Externa en el Instituto


Especializado de Salud del Nio de la Ciudad de Lima para manejo y tratamiento.
Yarinacocha, 10 de diciembre el 2013.

Atentamente

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA
UCA

:
:
:
:
:
:
:

JYAN FRANK FLORES MEJIA


10 aos
Masculino
10-06-2003
Aguayta
247918
340276274092

RELATO:
Madre refiere que desde su nacimiento su menor presenta secuelas neurolgicas.
EXAMEN FISICO:
T:37 PESO: 31 Kg. FC: 104x FR: 26x
AREG, AREN, REH, afebril con sialorrea constante, fascie no caracterstica,
desorientado en tiempo espacio y persona; pupilas CIRLA. AR: murmullo vesicular
pasa bien en ambos campos pulmonares. No estertores; ACV. Ruidos cardiacos
rtmicos. No soplos, ABD: B/D RHA (+) no visceromegalia, Extremidades:
movimientos de extensin y flexin conservados, no puede caminar slo.
EXAMEN AUXILIARES
NINGUNO.

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


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Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

DIAGNSTICOS:

SECUELA NEUROLOGICA.

TRATAMIENTO:
NINGUNO.

EVOLUCIN: Se refiere a paciente por Consulta Externa al Instituto Especializado


de Salud del Nio, para manejo y tratamiento.

Atentamente

Yarinacocha, 19 de diciembre el 2013.

Cc. Archivo
Pilar

INFORME MEDICO
NOMBRE
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
HISTORIA CLINICA

:
:
:
:
:
:

SANCHEZ ZARATE HERNAN JHEFERSON


10 AOS
MASCULINO
25/02/2003
AAHH. JHON JOCKIN YARINACOCHA.
241773

RELATO:
Paciente peditrico varn escolar, es trado por su madre quien refiere que su
hijo present disuria y descarga uretral, siendo atendido en primer lugar en el
Puesto de Salud Hsares del Per donde recibi tratamiento. Actualmente acude
por control y solicita informe mdico.
EXAMEN FISICO:
T:37 PESO: 29 500 Kg. FC: 80x FR: 20x
AREG, AREN, REH, afebril afebril
Piel: tibia, elstica, hmeda, ojos pupilas centrales isocoricas reactivas a luz al
ambiente
Ap. Resp: MV pasa bien en ambos campos pulmonares. No estertores.
AP CV: ruidos cardiacos rtmicos ausencia de soplos
ABD: blando depresible, ruidos hidroaereos presentes. No visceromegalias
G.U: aparentemente normales no se evidencia secrecin uretral
SNC: Lucido orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15 puntos
EXAMEN AUXILIARES
Hemograma: HTo: 42, RGB: 5 900, AB:0, SEG: 44, BAS: 0, MON: 0, EOS:05, LIN: 51.
Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha
Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126

Hospital Amaznico
Departamento de Pediatra
Servicio de Pediatra

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Secrecin Uretral: Leucocitos 0-1 x campo, Hematies Negativo, C. epiteliales 0-1 x


campo, Levaduras Negativo: Gram: Vacilo de Doderlein Negativo, LPMN Negativo.
Prueba rpida para VIH: no reactivo.
DIAGNSTICOS:
ANTECEDENTE DE DESCARGA URETRAL (GONORREA)
ACTUALMENTE PACIENTE SANO

TRATAMIENTO:
Farmacolgico No necesario

EVOLUCIN: Favorable.
Yarinacocha, 27 de diciembre el 2013.

Atentamente

Cc. Archivo
Pilar

Jr. Aguaytia N 605 Yarinacocha


Telfono: 061 596188, 596408 Anexo 126