1

Laporan Kasus

Kehamilan dengan Penyakit Jantung

Disusun oleh:
Mahadian Ismail Nasution

100100103

Raisa Khairuni

100100115

Erina Fitriyananda Lubis

090100042

Pembimbing:
dr.Sanusi Piliang, Sp.OG
Mentor:
dr. M. Iman Syahputra
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSU Dr. PIRNGADI MEDAN
2015

KATA PENGANTAR

Segala puji penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan
karunia-Nya yang telah memberikan kekuatan, kesehatan, dan kesempatan serta
memberikan rasa sabar sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan makalah
yang berjudul Kehamilan dan Penyakit Jantung. Makalah ini diajukan untuk
melengkapi tugas pada Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.
Proses penulisan laporan kasus ini tidak terlepas dari dukungan, bimbingan
dan bantuan dari beberapa pihak, dalam kesempatan ini izinkanlah penulis untuk
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat dr. Sanusi
Piliang, Sp.OG selaku pembimbing dan juga kepada dr. M. Iman Syahputra yang
telah memberikan bimbingan dan arahan dalam proses penulisan laporan kasus ini.
Namun demikian, karena keterbatasan pengalaman, pengetahuan, kepustakaan
dan waktu, laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk ini, kritik dan
saran dari berbagai pihak sangat diharapkan untuk menyempurnakan Laporan kasus
ini.

Medan,Oktober 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................

DAFTAR ISI ..............................................................................................................
...................................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................
1.1.
1.2.
BAB 2

LatarBelakang..................................................................................
TujuanPenulisan...............................................................................

TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................
2.1. Kelainan Jantung pada Kehamilan...................................................
2.1.1 Pendekatan Klinis Kelainan jantung Pada Kehamilan............
2.1.2 Perubahan Hemodinamik normal Selama Kehamilan............
2.1.3 Klasifikasi Kelainan Jantung Pada Kehamilan.......................
2.2. Mitral Stenosis.................................................................................
2.2.1 Definisi....................................................................................
2.2.2 Etiologi....................................................................................
2.2.3 Klasifikasi...............................................................................
2.2.4 Diagnosis.................................................................................
10
`

2.2.5. Penatalaksanaan.....................................................................

12
2.2.6. Komplikasi.............................................................................
19
2.2.7 Prognosis.................................................................................
21
2.3.

Gagal Jantung...................................................................................

21
2.3.1. Klasifikasi Gagal Jantung.......................................................
21
2.3.2. Penatalaksanaan gagal Jantung pada Kehamilan...................
BAB 3

23
LAPORAN KASUS....................................................................................

BAB 4

26
ANALISA KASUS......................................................................................
39

BAB 5

PERMASALAHAN...................................................................................

44
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................
45

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan
fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan
kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin,
plasenta, dan uterus. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal,
respirasi, kardiovaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal
sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan
memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan
ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan
perubahan yang mungkin tidak dapat ditoleransi oleh tubuh wanita tersebut.1
Penyakit jantung pada ibu, baik bawaan atau didapat (acquired heart disease)
merupakan salah satu faktor risiko kematian ibu dan bayi. Tingginya angka kematian
perinatal (AKP) merupakan manifestasi kurangnya kesempatan bagi ibu untuk
memperoleh pelayanan kebidanan maupun perinatologi yang memadai.8 Angka
kematian perinatal di rumah sakit-rumah sakit Indonesia berkisar 77,3 sampai 137,7
per 1000 kelahiran hidup.2
Penyakit jantung pada kehamilan berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di
Amerika Serikat,penyakit jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan. 2,3 Menurut

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantunga dalah penyebab utama
kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun. Penyakit jantung dalam kehamilan
merupakan salah satu penyebab kematian maternal non-obstetrik yang cukup penting.
Angka kejadian penyakit jantung dalam kehamilan bervariasi antara 0,4-4,1 %. Di
Amerika Serikat dilaporkan kurang dari 2%. Di Inggris penyakit jantung dalam
kehamilan merupakan penyebab kedua kematian maternal. Angka kejadian penyakit
jantung dalam kehamilan di Indonesia tahun 2005-2006 sekitar 1,2%.4
Penelitian tahun 2007 di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Kariadi
periode 2001-2005 kematian ibu ketiga disebabkan gagal jantung (21%) setelah
infeksi (29%) dan perdarahan (22,6%). Di negara maju kejadian penyakit jantung
rematik berkurang disertai semakin baiknya penanganan penyakit jantung bawaan
pada masa anak-anak atau remaja, maka jenis penyakit jantung pada kehamilan
terbanyak adalah penyakit jantung bawaan maupun sekuele yang ditinggalkannya.
Sebaliknya di negara yang sedang berkembang penyakit jantung rematik masih
merupakan endemik dan tidak mendapatkan penanganan yang memadai. Gangguan
kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan adalah
hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital, disaritmia, kardiomiopati,
diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit jantung hipertensi.3
Pengaruh penyakit jantung dalam kehamilan dapat membuat hambatan dalam
pemilihan cara persalinan. Berbagai disiplin ilmu dapat dilibatkan untuk memutuskan
pemilihan persalinan yang paling pada pasien tersebut. Terapi yang dipilih untuk
penyakit jantung dalam kehamilan harus memperhatikan keselamatan janin dan ibu.
1.2.

Tujuan
1

Memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti Program Pendidikan Profesi

Dokter di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara.

Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis serta
pembaca, terutama mengenai kelainan jantung pada kehamilan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kelainan Jantung pada Kehamilan
2.1.1 Pendekatan Klinis Kelainan Jantung pada Kehamilan
Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis yang luas pada sistem
kardiovaskular, yang menyebabkan gangguan pada jantung dan sirkulasi yang patut
dipertimbangkan. Hasil adaptasi kardiorespirasi dapat ditoleransi dengan baik pada
wanita yang sehat. Namun perubahan-perubahan ini dapat menjadi ancaman pada
wanita dengan penyakit jantung. Walaupun penyakit jantung jarang muncul secara de
novo selama kehamilan, namun banyak wanita dengan penyakit jantung yang telah
diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi penyakit jantung mengalami
kehamilan.Keseluruhan insiden dari penyakit jantung pada kehamilan adalah sekitar
1% dan terus meningkat.4
Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari kemajuan penatalaksaan penyakit
jantung selama beberapa dekade terakhir, yang telah menyebabkan peningkatan
jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan mencapai usia untuk mampu
melahirkan. Kemajuan pada terapi operasi dan medika mentosa telah menyebabkan
penurunan penyakit jantung rematik secara drastis dibandingkan dengan penyakit
jantung kongenital di dunia barat. Namun di negara berkembang, penyakit jantung
rematik masih predominan.5
Penyakit jantung dalam kehamilan dapat membuat komplikasi pada fetus
seperti keguguran, gangguan pertumbuhan intrauterinne, dan kelahiran prematur.
Walaupun prognosis untuk kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung biasanya
baik, penatalaksanaan pada pasien ini membutuhkan beberapa perhatian. Berikut
akan dibahas pendekatan klinis untuk praktek penatalaksanaan yang praktis pada
penyakit jantung pada kehamilan dan menyelidiki kontroversi pada penatalaksanaan
yang dapat muncul.6

2.1.2

Perubahan Hemodinamik Normal Selama Kehamilan

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan

volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan
terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu,
kemudian menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini
menyebabkan meningkatnya kapasitas uterus, mammae, ginjal, otot polos, dan sistem
vaskular kulit yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.1.,2
Peningkatan volume plasma yang terjadi tidak proporsional dengan jumlah sel
darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding
peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan
terjadinya

hemodilusi

dan

menurunnya

konsentrasi

hemoglobin,

sehingga

megakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan. Peningkatan volume darah ini

mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernapasan,
nutrien dan metabolik ibu dan janin, kedua mengurangi dampak dari perdarahan yang
banyak saat kelahiran. 1,2
Selama kehamilan, curah jantung (cardiac output) akan mengalamipeningkatan
30-50% dibandingkan sebelumnya dan mencapai puncaknya padaminggu ke-24
kehamilan atau akhir trimester kedua, kemudian menetap, bahkan mengalami
penurunan sampai saat melahirkan. Pada awal kehamilan, peningkatancardiac output
(CO) berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV),sedangkan pada akhir
kehamilan denyut jantung menjadi faktor utama padapeningkatan CO. Denyut
jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggudan terus meningkat hingga
usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahantinggi hingga 2-5 hari setelah
persalinan.1,2,7,8
Peningkatan CO terjadi oleh karena 3 faktor yaitu peningkatan preload
dikarenakan volume darah yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan
penurunan resistensi vaskular sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal1015 kali permenit. SV meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun

saat trimester ketiga dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan
darah menurun sekitar 10 mmHg di bawah baseline pada akhir trimester kedua
dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator local seperti prostasiklin
dan nitric oxide, serta penurunan resistensi vaskular sistemik akibat penambahan
pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.

1,2,7,9.

Perubahan hemodinamik yang

terjadi pada kehamilan tersebut akan dapat menjelaskan mengapa dapat muncul
gejala palpitasi, edema, sesak napas saat beraktivitas, atau kelelahan, walaupun
diketahui wanita tersebut tidak menderita penyakit jantung. Pertambahan volume
plasma total akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vena jugularis dan edema
tungkai bawah pada > 80 % wanita dengan kehamilan normal. Pertambahan ukuran uterus
sesuai masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas
sehingga menurunkan volume paru dan menyebabkan terjadinya sesak. Elevasi
difragma dan volume darah yang bertambah juga menyebabkan bergesarnya letak
impuls ke arah lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan isi SV akan
menyebabkan mengerasnya saat penutupan katup di aorta dan pulmonal, sehingga akan
terdengar murmur early systolic yang fungsional di daerah pulmonal.8
Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi
perubahan-perubahan hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan tersebut
sehingga menyebabkan disfungsi ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung
kardiogenik. Sedikit wanita dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung
sebelum pertengahan kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi
setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi
hipervolemia dan CO mencapai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung
umumnya terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi obstetrik umum
menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi jantung. 9
Pada saat proses persalinan dan periode postpartum berhubungan dengan
perubahan sistem peredaran darah

yang

lebih cepat. Selamapersalinan, curah

jantung, denyut jantung, tekanan darah, dan resistensi vaskuler sistemik meningkat
setiap kontraksi uterus. Nyeri pada saat persalinan dan kecemasan memperburuk
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.10
Segera setelah melahirkan, proses melahirkan plasenta dapat meningkatkan
afterload dengan mengurangi resistensi peredaran darah dan meningkatkan preload
dengan mengemembalikan darah plasenta ke sirkulasi ibu. Peningkatan preload
ditekankan oleh berkurangnya kompresi mekanik dari vena cava inferior. Jumlah
darah yang hilang pada saat persalinan per vaginam sebanyak 300-400 ml dan 500800 ml selama persalinan perabdominam. Perubahan ini dapat menempatkan pada
posisi performa jantung yang abnormal, sehingga diperlukan pemantauan
hemodinamik invasif dan manajemen medis yang agresif. Pada periode postpartum,
cardiac output biasanya menurun dalam 2-6 minggu.10

Gambar 2.1. Perubahan Hemodinamik saat kehamilan dan postpartum11

2.1.3 Klasifikasi Kelainan Jantung pada Kehamilan

Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan dapat diklasifikasikan
menjadi.
1. Penyakit jantung kongenital
- Penyakit jantung kongenital asianotik
- Penyakit jantung kongenital sianotik

10

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

- Penyakit jantung rematik
- Penyakit jantung coroner
- Penyakit jantung hipertensi
3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum 3

Gambar 2.2. Klasifikasi resiko kelainan jantung pada kehamilan11

11

2.2.

Mitral Stenois

2.2.1. Definisi
Merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran darah dari atrium kiri
melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup mitral. Kelainan struktur
mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian
ventrikel kiri pada saat diastole12
2.2.2 Etiologi
Penyebab tersering adalah endokarditis reumatika, akibat reaksi yang progresif
dari demam reumatik oleh infeksi streptokokus. Penyebab lain walaupun jarang dapat
juga stenosis mitral kongenital.Pasien dengan penyakit jantung katup ini 60% dengan
riwayat demam reumatik, sisanya menyangkal. Selain daripada itu 50% pasien
dengan karditis reumatik akut tidak berlanjut sebagai penyakit jantung katup.12

2.2.3 Klasifikasi Mitral Stenosis

Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien transmitral,
dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan antara lamanya

12

waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya
area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut 14:
1. Minimal

: bila area >2.5 cm2

2. Ringan

: bila area 1.4-2.5 cm2

3. Sedang

: bila area 1-1.4 cm2

4. Berat

: bila area < 1.0 cm2

5. Reaktif

: bila area < 1.0 cm2

2.2.4

Diagnosis
Gejala Klinis
Kebanyakan pasien dengan stenosis mitral bebas keluhan, dan biasanya

keluhan utama berupa sesak napas, dapat juga fatigue. Pada stenosis mitral yang
bermakna dapat mengalami sesak pada aktivitas sehari-hari, paroksismal nokturnal
dispnea, ortopnea atau edema paru yang tegas. Hal ini akan dicetuskan oleh
berbagai keadaan meningkatnya aliran darah melalui mitral atau menurunnya waktu
pengisian diastol, termasuk latihan, emosi, infeksi respirasi, demam, aktivitas
seksual, kehamilan serta fibrilasi atrium dengan respons ventrikel cepat. 13

Pemeriksaan Fisis
Temuan klasik pada stenosis mitral adalah 'opening snap dan bising diastol

kasar ('diastolic rumble') pada daerah mitral. Tetapi sering pada pemeriksaan rutin
sulit bahkan tidak ditemukan rumbel diastol dengan nada rendah, apalagi bila tidak
dilakukan dengan hati-hati.15
Walaupun demikian pada kasus-kasus ringan harus dicurigai stenosis mitral
ini bila teraba dan terdengar SI yang keras. SI mengeras oleh karena pengisian yang

13

lama membuat tekanan ventrikel kiri meningkat dan menutup katup sebelum katup
itu kembali ke posisinya. Di apeks rumbel diastolik ini dapat diraba sebagai thrill.15

Pemeriksaan Foto Toraks

Gambaran klasik dari foto toraks adalah pembesaran atrium kiri serta

pembesaran arteri pulmonialis (terdapat hubungan yang bermakna antara besarnya

ukuran pembuluh darah dan resistensi vaskular pulmonal). Edema intertisial berupa
garis Kerley.15
Ekokardiografi Doppler
Merupakan modalitas pilihan yang paling sensitif dan spesifik untuk diagnosis
stenosis mitral. Sebelum era ekokardiografikardiografi, kateterisasi jantung
merupakan suatu keharusan dalam diagnosis.15
Dengan ekokardiografik dapat dilakukan evaluasi struktur dari katup, pliabilitas
dan daun katup, ukuran dari area katup dengan planimetri ('mitral valve area'),
struktur dari aparatus subvalvular. juga dapat diteiilukan Inngsi ventrikel.15,
Sedangkan dengan doppler dapat ditentukan gradien dari mitral, serta ukuran
dari area mitral dengan cara mcngukur 'pressure half time' terutama bila struktur
katup sedemikian jelek karena kalsifikasi, sehingga pengukuran dengan planimeiri
tidak dimungkinkan. Selain dari pada itu dapat diketahui juga adanya regurgitasi
mitral yang sering menyertai stenosis mitral.15
Derajat berat ringannya stenosis mitral berdasarkan eko doppler ditentukan
antara lain oleh gradien transmitral, area katup mitral, serta besarnya tekanan
pulmonal.15,16

14

Selain itu dapat juga ditentukan perubahan hemodinamik pada latihan atau
pemberian beban dengan dobutamin, sehingga dapat ditentukan derajat stenosis pada
kelompok pasien yang tidak mcnunjukkan beratnya stenosis pada saat istirahat.15

Kateterisasi
Seperti disebutkan di atas dulu kateterisasi merupakan standar baku untuk

diagnosis dan menentukan berat ringan stenosis mitral. Walaupun demikian pada
keadaan tertentu masih dikerjakan setelah suatu prosedur eko yang lengkap. Saat ini
kateterisasi dipergunakan secara primer untuk suatu prosedur pengobatan intervensi
non bedah yaitu valvulotomi dengan balon.15,16
2.2.5. Penatalaksanaan
Pada umumnya, penyakit jantung dalam kehamilan dapat menjalani proses
kehamilannya dengan baik, tetapi ketepatan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil
dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu,
penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan risiko penyakit jantung yang
merugikan selama kehamilan, persalinan, dan pascapersalinan. Secara umum, semua
perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan
bersama oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung, dan neonatologist.
Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai
berikut. 7
A.Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung sebaiknya
dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan.
Evaluasi itu antara lain: 7
1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya
2. Pemeriksaan fisik umum
3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

15

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun
menentukkan fraksi ejeksi
6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko
8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung.
Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun
kardiologi.
B.Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan
antenatal antara lain: 7,13
1. Pendekatan multidisiplin
2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG
3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 2024minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung congenital
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin
baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NSTdimulai saat
usia kehamilan 30-34 minggu
5. Deteksi dini kelainan yang

menyertai

misalnya

preeklampsia,

anemia,hipertiroid, maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya.
C.Intrapartum
Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan
perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli
kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap
unit dan obat maternal fetal.7
D.Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan
induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah bergantung pada status jantung
gravida, skor bishop, kesehatan janin dan maturitas paru janin.4

16

E.Induksi persalinan
Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi
yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik
seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen
farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan
vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat menurun.7
F.Monitor hemodinamik
Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan.
Tekananarteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia
lumbal epidural dapat menyebabkan hipotensi.7
G.Anestesia dan Analgesia
Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun
analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi
beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan
dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu.
Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intra cardiac di antaranya aliran
dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan
demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan
hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload
memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi
umum mungkin lebih baik.9
Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung
ringan,a nalgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah
dibuktikan

dapat

meminimalkan

fluktuasi

curah

jantung

intrapartum

dan

memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan.

Blokade

subarachnoid

umumnya

tidak

dianjurkan

pada

wanita

dengan

penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih
disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi

17

paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine,nitrous oxide,

dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.9
H.Persalinan Pervaginam atau Perabdominam
Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana
persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan
adalahwaktu

persalinan,

metode

persalinan,

induksi

persalinan,

anastesiaanalgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus

dilakukan dipusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara
umumpersalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 7
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 7
1.
2.
3.
4.

Stenosis aorta berat (AS)

Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)
Gagal jantung akut
Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk

mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan
6. Diseksi aorta kronik atau akut
Prinsip

umum

manajemen

intrapartum

adalah

meminimalkan

stress

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam.
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral
dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari
kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke
perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari
manuver valsava. 7
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum,
dandisarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus
menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 7

18

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Monitoring ketat
Posisi left lateral dekubitus
Balans cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
Mempercepat kala II
Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2minggu
sebelum persalinan dan diganti dengan heparin

I. Pasca persalinan
Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) diberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi
dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stoking elastik pada
tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko
tromboemboli.escardio
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada
tekanan jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami
dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti
mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan
tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan penyakit
jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat disebabkan oleh
edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yangdihasilkan dari aktivasi
endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.7,9
J.Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bacteremia
sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis,perlu
dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.7 escardio
K.Sterilisasi dan Kontrasepsi
Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam,yang
terbaik

adalah

untuk

menunda

prosedur

ini

sampai

hemodinamik

ibu

19

telahmendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates
normal

Farmakoterapi
Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sulfa,

sefalosporin untuk demam reumatik atau pencegahan ekdokarditis sering dipakai.

Obat-obat inotropik negatit seperti -blocker atau Ca-blocker, dapat memberi
manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi
jantung meningkat seperti pada latihan. Retriksi garam atau pemberian diuretik secara
intermiten bermanfaat jika terdapat bukti adanya kongesti vaskular paru.15
Pada stenosis mitral dengan irama sinus, digitalis tidak bermanfaat, kecuali
terdapat disfungsi ventrikel baik kiri atau kanan. Latihan fisik tidak dianjurkan,
kecuali ringan hanya untuk menjaga kebugaran, karena latihan akan meningkatkan
frekuensi jantung dan memperpendek fase diastole dan seterusnya akan
meningkatkan gradient transmitral.15
Antikoagulan warfarin sebaiknya dipakai pada stenosis mitral dengan fibrilasi
atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk
mencegah fenomena tromboemboli.15

Nonfarmakoterapi

Intervensi Bedah, Reparasi atau Ganti Katup. Akhir-akhir ini komisurotomi

bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini
katup terlihat dengan jelas, pemisahan komisura, atau korda, otot papilaris, serta
pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik. Juga dapat ditentukan
tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau penggantian katup mitral dengan
protesa. Perlu diingat bahwa sedapat mungkin diupayakan operasi bersifat reparasi

20

oleh karena dengan protesa akan timbul risiko antikoagulasi, trombosis pada katup,
infeksi endokarditis, malfungsi protesa serta kejadian trombo emboli.17,18
Valvotomi Mitral Perkutan dengan Balon. Pertama kali diperkenalkan oleh Inoue
pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 ditermia sebagai prosedur klinik. Mulanya
dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam
teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur 1
balon. 18,19,20

Gambar 2.3 Penatalaksanaan Mitral stenosis dalam kehamilan11

2.2.6. Komplikasi
Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi
seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Dengan
memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan system penilaian untuk
memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem inididasarkan pada
analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617
kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada. 7,9
Table 3. The Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) Risk Score. 7,9,10

21

KRETERIA
Riwayat

CONTOH
sakit

jantung Riwayat

sebelumnya

serangan

POIN
gagal
iskemik

jantung, 1
transien,

aritmia, atau stroke sebelum

kehamilan.

Wanita dengan NYHA kelas

III atau IV atau sianosis

Obstruksi jantung kiri

Katup mitral > 2 cm2 , katup 1

aorta < 1,5 cm2, atau gradient
puncak arus keluar ventrikel
kiri > 30 mmHg dengan
echocardiography

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkatpada
umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran,serviks
inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.9
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHAkelas III
dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, ataupemakaian
antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok. 7,9
Hasil interpretasi dari skor tersebut adalah, dengan nilai 0 menunjukkan reiko
komplikasi dari penyakit jantung sebnanyak 5 %, skor 1 menunjukkan resiko
komplikasi sebanyak 27%, dan skor 2 atau lebih menunjukkan reiko komplikasi
sebanyak 75%.ncbi

22

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter jugaharus
memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Adapun
pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapatmenyebabkan prematuritas,
dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahirdengan skor apgar rendah, dan
kematian janin dalam rahim (KJDR).9,12
2.2.7. Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik.Wanita
dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yanglebih baik
dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang
mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggiharus
mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi
hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi alirantraktus ventrikel
kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrome dengan keterlibatan
aortic root.9
2.3.

Gagal Jantung

2.3.1. Klasifikasi Gagal Jantung Berdasarkan Gejala Klinis

Menentukan fungsi jantung sangat penting bagi pasien hamil dengan
penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II memiliki risiko komplikasi
yanglebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas III dan IV. Semua pasien
yangmengalami gangguan kapasitas fungsional jantung sesuai NYHA kelas III
dankelas IV selama kehamilan merupakan risiko tinggi, tanpa apapun tergantung
penyebabnya.7,8
Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut NewYork Heart
Association (NYHA). 2,9
K ELAS

DESKRIPSI

Kelas 1

Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa

23

adanya pembatasan aktivitasfisik. Aktivitas fisik

biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi,
dispnu,atau nyeri
Kelas 2

Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan

sedikit keterbatasanaktivitas fisik. Akan merasa
lebih baik dengan istrahat. Aktivitas pasien
dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit
keterbatasan aktifitas fisik biasa menimbulkan
kelelahan,palpitasi, dispnu, atau nyeri angina

Kelas 3

Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya

keterbatasan aktivitas fisik.Nyaman saat istrahat.
Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 4

Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidak

mampuan untuk melakukan semua aktivitas
fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul
saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan,
ketidak nyamanan meningkat.

2.3.2. Penatalaksanaan Gagal jantung pada Kehamilan

Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular

I.

Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak
dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk
pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi pada

24

kehamilan dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan
furosemid. Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau
pengobatan terhadap edema kaki. 1,11
Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nocturnal
paroksismal dan exertional serta edema perifer yang nyata dalam kehamilan.
Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil, seperti
kontraksi volume, alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia,
hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis. 11
II.

Vasodilator

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk

obatparenteral.

Reduksi

afterload

kronik

untuk

pengobatan

hipertensi,

regurgitasiaotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat
dengancalcium

chanel

blocker,

hidralazin,

dan

metildopa.

Efek

yang

membahayakanterhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra

indikasi padakehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan
pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan
mengenai penggunaan losartin, valsatrin, dan penghambat angiotensin II. 1
III.

Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin
ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika merekadiberikan.
Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, danhipoglikemia juga telah
dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjangdari propanolol. Beta blocker
tidak berhubungan dengan peningkatan risikokelainan kongenital. Propranolol,
labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprololdiekskresikan dalam ASI. Meskipun efek
samping belum dilaporkan, adalah tepatuntuk memantau bayi yang baru lahir untuk
gejala blokade beta ketika obattersebut pernah digunakan.11,14

25

IV.

Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan

semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat
kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman
sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan
penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan
untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.1
Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonates
transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi
2,5mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain
darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.2
Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin
karenamempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering
digunakankarena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal
mengenaiamiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin
dandeformitas janin. 1
V.

Antikoagulasi

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih

lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan
risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena
mungkin sebanyak 5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.
1,11

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan

heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian
warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum
melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan caraini, penulis
memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti
platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahan maternal dan

26

dapt melewati plasenta. . Selain itu, warfarin jugamemberikan efek teratogenik pada
janin, termasuk warfarin embryopathy dankelainan sistem saraf serta perdarahan
ketika digunakan selama trimesterpertama.1,11
Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya
antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakanagen
yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukan evaluasi pada 100 kehamilan terkait
dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan
dengan efek samping heparin. Sembilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki
hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas yang dirasakan
menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.11
Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu
tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua obat
tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.
BAB 3
LAPORAN KASUS
I.

ANAMNESIS PRIBADI

Nama
Umur
No MR
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Masuk RSUPM
Jam
II.

: Ny. S.H
: 36 tahun
: 97.57.05
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Melayu
: Dusun Rindu, Aceh Tamiang, NAD.
: 28 September 2015
: 23.46 WIB

ANAMNESIS UMUM

Ny, S.H, 36 tahun, G7P4A2, Melayu, Islam, SD, ibu rumah tangga, istri dari Tn.I, 41
tahun, Melayu, Islam, SD, Petani, datang ke RSUD Dr. Pirngadi Medan tanggal 28-92015 pukul 23.46 WIB dengan

27

Keluhan Utama : Sesak nafas

Telaah

: Hal ini dialami sejak 1 bulan ini dan memberat sejak 3 hari
terakhir. Pasien merasakan sesak bertambah dengan beraktivitas
ringan hingga berat, seperti saat membersihkan rumah, dan hilang
saat beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan
makanan. Keluhan bengkak pada kaki (-). Riwayat mules-mules
mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir bercampur darah dari
kemaluan (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). Riwayat
sesak nafas sebelumnya (+) pada tahun 2011 setelah os melahirkan.
Ketika itu pasien berobat ke dokter spesialis jantung dan dinyatakan
menderita

pembesaran

jantung

akibat

kehamilan.

Pasien

mengonsumsi obat-obatan selama 1 tahun. Kemudian pasien

berhenti mengonsumsi obat tersebut karena m erasa sudah merasa
lebih baik. BAK (+) normal, BAB (+) normal. Pasien merupakan
rujukan dari rs luar dengan diagnosis GMG + KDR (32-34) minggu
+ CHF fc II-III ec ms/mr.
RPT

: penyakit jantung pasca kehamilan

RPO

: tidak jelas.

III.

RIWAYAT HAID

HPHT : ?? ?? 2015
TTP

: ?? ?? ????

ANC : Bidan 2x
IV.
RIWAYAT PERSALINAN
1. Perempuan, aterm, 3000 gr, PSP, dukun beranak, rumah, 18 tahun, sehat
2.
3.
4.
5.

Perempuan, aterm, 3000 gr, PSP, dukun beranak, rumah, 14 tahun, sehat
Perempuan, aterm, 3300 gr, PSP, dukun beranak, rumah, 11 tahun, sehat
Perempuan, aterm, 3000 gr, PSP, dukun beranak, rumah, 4 tahun, sehat
Abortus (2013)

28

6. Abortus (2014)
7. Hamil ini
V.

PEMERIKSAAN FISIK

A.
PEMERIKSAAN UMUM
Sensorium
: CM
Tekanan Darah
: 130/70 mmHg
Nadi
: 100 x/i
Pernafasan
: 32 x/i
Temperatur
: 37 0C
BB sebelum hamil
: 63kg
TB
: 160cm
IMT
: kg/cm2
B.

Anemia
Ikterus
Cyanosis
Oedem
Dyspnoe
BB Hamil
TB Hamil

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: 75kg
: 160cm

STATUS LOKALISATA

Kepala

: Mata : Reflex cahaya +/+, Conj. Palpebra. Inf pucat (-), ikterik (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel. Tiroid (-)

TVJ : R + 2 cmH2o

Thorax

: s3 gallop (+), PSM grade 3/6 di apex

Abdomen

C.

SP

: Vesikuler

ST

: (-/-),

: Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: membesar asimetris
: peristaltik (+) normal
: soepel, hepar/lien tidak teraba
: timpani

STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen
TFU
Teregang
Terbawah
Gerak
HIS
DJJ

: membesar asimetris
: setengah dibawah Proc. Xyphoideus - umbilikus
: Kanan
: Kepala
: (+)
: (-)
: 140 x/i (reguler)

29

D.
PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Examination:
Tidak Dilakukan Pemeriksaan
VI.
A.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11 September 2015)

Hasil Laboratorium (28 September 2015; 19.51WIB)

DARAH RUTIN
Haemoglobin

9,6 g/dL

[14,00 16,00]

Hematokrit

31%

[36 48]

Leukosit

5.020 /uL

[4.000 10.000]

Trombosit

345.000/uL

[150.000 400.000]

Ureum

17 mg/dL

[10,00 50,00]

Creatinin

0.49 mg/dL

[0,60 1,20]

Na

138 mmol/L

[136,00 150,00]

4 mmol/L

[3,50 5,50]

Cl

101 mmol/L

[95,00 103,00]

76 mg/dl

<100 mg/dl

RFT

ELEKTROLIT

URINALISA
KGD ad Random
B.

USG TAS
- JT, PK, AH
- FM (+), FHR (+)
- BPD : 88 mm
- FL : 62,2 mm
- AC : 29,9 cm

30

- Placenta Fundal gr II
- Air ketuban cukup
Kesan : IUP (32-33) minggu + PK + AH
C.

EKG
ST , QRS rate 107x/menit, axis n, p wave n, P-R int 0,16, QRS dur 0,06,
ST T changes (-), LVH (+), VES (+)
Kesan : Sinus Takikardi

VII.

DIAGNOSA SEMENTARA

CHF Fc II III + GMG + KDR (32-34) minggu + PK + AH

VIII. TERAPI
-

Bed Rest

O2 2-4 l/i
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (48 jam)
Furosemide tab 1 x 40mg

IX.

RENCANA
-

Rawat inap dan rawat bersama dengan TS Kardiologi

Pantau vital sign, DJJ , terminasi kehamilan

FOLLOW-UP
29-30 September 2015 (10.00 WIB)
Ruang ICU
S
Sesak Nafas (+)
O
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis

:-

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 92 x/i

Sianosis

:-

RR

: 24 x/i

Dispnoe

:-

: 36,5 C

Edema

:-

31

SO:
Abdomen
TFU
Teregang
Terbawah
Gerak
HIS

: membesar asimetris
: setengah dibawah Proc. Xyphoideus - umbilikus
: Kanan
: Kepala
: (+)
: (-)

DJJ

: 140 x/ menit

A
CHF fc II-III + GMG + KDR (32-34) minggu + PK + AH + CHF fc II-III
P
-

Bed Rest

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (II)

Furosemide tab 1 x 40mg

Balans cairan
Rencana : echocardiography oleh ts kardiologi

Hasil Ekokardiografi
Kesan : MS Severe + hipertensi pulmonum ringan

1 Oktober 2015 (08.00 WIB)

Ruang ICU
S
Sesak nafas (+)
O
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis

:-

TD

: 110/70 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 86 x/i

Sianosis

:-

RR

: 26 x/i

Dispnoe

:-

: 36,5 C

Edema

:-

32

SO:
Abdomen
TFU
Teregang
Terbawah
Gerak
HIS
DJJ

: membesar asimetris
: setengah dibawah Proc. Xyphoideus - umbilikus
: Kanan
: Kepala
: (+)
: (-)
: 150 x/i (reguler)

A
GMG + KDR (32-34) minggu + PK + AH + CHF fc II-III ec Ms Severe
P
-

Bed Rest

O2 2-4 l/i

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Ampicillin 2gr/12j

Furosemide tab 1 x 40mg

Balans cairan

Rencana:
-

Sc Cito !

Konsul perinatology, konsul anestesiologi, konsul kardiologi

SIO Kontap

Pasien direncanakan tindakan Sectio Caesarea cito di KBE pukul 12.30 WIB a/i
MS + KDR (32-34) minggu + PK + AH + Belum inpartu
Rencana:
-

Konsul Anestesia untuk tindakan anestesi pro sectio caesarea

Konsul Perinatologi untuk perawatan awaln bayi post sectio caesarea

33

Jawaban Konsul:
-

Anestesia: acc tindakan anestesi

- Perinatologi: acc tindakan perawatan bayi baru lahir

Pukul 12.30 dilakukan tindakan Sectio Caesarea di ruangan Kamar Bedah
Emergency
Laporan SC
MS + KDR (32-34) minggu + PK + AH + Belum inpartu + Sterilisasi Pomeroy

Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik
Dilakukan asepsis dan antisepsis pada lapangan abdomen kemudian ditutup

dengan doek steril kecuali lapangan operasi

Dibawah spinal anestesi dilakukan insisi pfannensteil mulai dari kutis, subkutis,
lalu fascia digunting ke kiri dan ke kanan, otot dan peritoneum dikuakkan secara

tumpul
Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan. Dilakukan evaluasi segmen

bawah rahim
Dilakukan insisi low cervical pada segmen bawah rahim, subendometrium lalu
ditembus secara tumpul dan dilebarkan sayatan, tampak air ketuban jernih. Kesan:

air ketuban sedikit.

Dengan meluksir kepala lahir bayi laki-laki, 2000 gram, PB 37 cm, A/S: 8/9, anus

(+)
Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap
Pinggir uterus diklem di kedua sisi lalu cavum uteri dibersihkan dan sisa darah,

cairan ketuban dan meconium, kesan bersih

Dilakukan penjahitan pada uterus secara continuous interlocking dengan vicryl

no.2 cutting. Evaluasi perdarahan, kesan terkontrol

Evaluasi tuba, ovarium kanan dan kiri kesan normal. Dilaksanakan sterilisasi
Pomeroy. Tuba dijepit pada pertengahannya, diangkat sampai melipat, tuba diikat

dan dijahit dengan cat gut. Tuba di potong diatas jahitan lalu di kauterisasi.
Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah, kesan bersih

34

Peritoneum dijahit secara continuous dengan chromic 2.0. fascia dijahit secara
continuous dengan vicryl no.1 cutting, subkutis dijahit simple dengan chromic
2.0. kutis dijahit subkutikuler dengan vicryl 3.0 cutting.
Luka operasi ditutup kasa dan hipafix. Keadaan ibu post SC stabil

Terapi post SC :
-

IVFD RL + oxytocin 20 IU 20 gtt/i

Inj. Ampicilin 1 g/ 8 jam

Metronidazole drip 500mg/8j
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam

Inj. Furosemide 1amp/6jam

2 Oktober 2015 (08.00 WIB)

Ruang ICCU
S
Sesak Nafas (+)
O
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis

:-

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 80 x/i

Sianosis

:-

RR

: 20 x/i

Dispnoe

:-

: 36,7 C

Edema

:-

SL:
Abdomen

: Soepel, peristaltic (+)

TFU

: 2 jari bawah pusat

L/O

: Tertutup Verband

P/V

: (-), lochia (+)

BAK

: (+) terpasang kateter

35

BAB

: (-), flatus (+)

A
Post SC a/i MS + hipertensi pulmonum ringan + KDR (32-34) minggu + PK + AH +
Post Sterilisasi Pomeroy +NH1
P
-

O2 2-4 l/menit

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/ menit mikro

Inj Ampicillin 1gr/8jam

Metronidazole drip 500mg/8jam

Inj. Ketorolac 30mg/8jam

Inj. Ranitidine 50mg/12jam

Inj. Furosemide 1amp/6jam

Laxadine syr C1

Balans cairan

Rencana:
-

Awasi vital sign, kontrol perdarahan

Hasil Laboratorium 2 jam Post-Op

(1 Oktober 2015; 17.26WIB)

DARAH RUTIN
Haemoglobin

9,6 g/dL

[14,00 16,00]

Hematokrit

31,4%

[36 48]

Leukosit

10.420/uL

[4.000 10.000]

Trombosit

300.000/uL

[150.000 400.000]

36

3-4 Oktober 2015 (08.00 WIB)

Ruang ICCU
S
Sesak nafas berkurang
O
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis

:-

TD

: 100/60 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 76 x/i

Sianosis

:-

RR

: 20 x/i

Dispnoe

:-

: 36,5oC

Edema

:-

SL:
Abdomen

: Soepel

TFU

: 2 jari bawah pusat

L/O

: Tertutup verband kesan kering

P/V

: (-) lochia (+) rubra

BAK

: (+) via kateter OUP: 50cc/jam

BAB

: (-), flatus (+)

A
Post SC a/i MS + hipertensi pulmonum ringan + KDR (32-34) minggu + PK + AH +
Post Sterilisasi Pomeroy
P
-

O2 2-4 l/menit

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/ menit mikro

Inj Ampicillin 1gr/8jam

Metronidazole drip 500mg/8jam

Inj. Ketorolac 30mg/8jam

Inj. Ranitidine 50mg/12jam

37

Inj. Furosemide 1amp/6jam

Laxadine syr C1

Balans cairan

Rencana:
-

Acc pindah ke ruangan

5 Oktober 2015 (08.00 WIB)

Ruang V Tanjung II
S
Sesak nafas berkurang
O
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis

:-

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 84 x/i

Sianosis

:-

RR

: 20 x/i

Dispnoe

:-

: 36,7oC

Edema

:-

SL:
Abdomen

: Soepel, perisltaltik (+) normal

TFU

: 2 jari bawah pusat

L/O

: Tertutup verband kesan kering

P/V

: (-) lochia (+) rubra

BAK

: (+) normal

BAB

: (+) normal

A
Post SC a/i MS + hipertensi pulmonum ringan + KDR (32-34) minggu + PK + AH +
Post Sterilisasi Pomeroy +NH4

38

P
-

O2 2-4 l/menit

Cefadroxil 2 x 500mg

Asam mefenamat 3 x 500mg

Vit. B. Complex 2x1

Furosemide 1 x 40mg

Spironolakton 1 x 25mg

Ksr 1 x 600mg

Laxadine syr C1

Balans cairan

Pasien pulang berobat jalan pada tanggal 5 Oktober 2015, rencana kontrol
ke PIH dan kontrol ke poli Kardiologi

BAB 4
ANALISA KASUS
TEORI

KASUS

Perubahan fisik dan anatomis ibu

Pasien datang dengan keluhan sesak

hamil dapat membuat ibu hamil

nafas dialami sejak 1 bulan terakhir.

terasa sesak dan mudah lelah. Hal

Sesak nafas dirasakan terutama saat

ini terutama terjadi pada usia

pasien

kehamilan 32 minggu. Peningkatan

kandungan pasien telah mencapai 32

sedang

beraktifitas.

Usia

39

CO juga meningkatkan kemampuan

minggu.

Riwayat

jantung, sehinnga sesak nafas

sebelumnya dijumpai pada pasien ini

mudah terjadi.

yaitu

pada

sesak

tahun

2011

nafas
setelaah

melahirkan. Pasien pernah berobat

secara teratur untuk keluhan sesak
nafasnya, namun berhenti setelah 1
tahun berobat karena pasien merasa
lebih baik.
Faktor

resiko

terjadinya

penyakit Pada pasien ini dijumpai faktor resiko

jantung saat kehamilan :

yang menyebabkan penyakit jantung

pada saat kehamilan adalah riwayat

usia maternal yang ekstrem penyakit

jantung

sebelumny

(terlalu tua atau muda) saat dialami di tahun 2011.

kehamilan pertama,

Multiparitas
Kehamilan multipel
Riwayat keluarga
Etnis
Perokok
Diabetes mellitus
Mmalnutrisi
Anemia
Riwayat

preeklampsia,

eklampsia,hipertensi gestasional

penggunaan

kronik

obat

golongan agonis, beta, kokain

dan defi siensi selenium

yang

40

Klasifikasi

Fungsional

Menurut

NewYork

Jantung Pada pasien ini terjadi sesak nafas sejak

Heart 1

Association (NYHA).

bulan

yang

lalu

sekitar

usia

kehamilan 28 minggu. Sesak nafas ini

Kelas 1

dirasakan

semakin

memberat

terutaa

lama
saat

semakin

beraktivitas

Pasien dengan penyakit jantung tetapi ringan sedang. Seperti ketika menyapu,
tanpa adanya pembatasan aktivitasfisik. atau

memasak.

Rasa

sesak

ini

Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan menghilang dengan istirahat. Dengan

kelelahan, palpitasi, dispnu,atau nyeri

ke NYHA class II-III.

Kelas 2
Pasien

dengan

penyakit

mengakibatkan

jantung
sedikit

keterbatasanaktivitas fisik. Akan merasa

lebih baik dengan istrahat. Aktivitas
pasien

dengan

penyakit

jantung

mengakibatkan

sedikit

keterbatasan

aktifitas

biasa

menimbulkan

fisik

kelelahan,palpitasi, dispnu, atau nyeri

angina
Kelas 3
Pasien dengan penyakit jantung dengan
adanya

keterbatasan

aktivitas

fisik.Nyaman saat istrahat. Aktivitas

fisik yang ringan dapat menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri
angina.

gejala tersebut pasien ini dimasukkan

41

Kelas 4
Pasien

dengan

ditandai

penyakit

ketidak

jantung
mampuan

untuk melakukan semua aktivitas fisik.

Gejala

insufisiensi

jantung

dapat

muncul saat istrahat. Jika aktifitas fisik

dilakukan,

ketidak

nyamanan

meningkat.
Untuk menegakkan gagal jantung pada
kehamilan dapat ditegakkan melalui :

Pada pasien ini awalnya didiagnosis

dengan suspect mitral stenosis/ mitral

regurgitasi. Pada anamnesis dijumpai

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
sesak nafas yang timbul terutama saat
Pemeriksaan Tambahan : EKG,
beraktivitas dan menghilang dengan
EKOKARDIOGRAFI,Cek Lab,
istirahat. Pada pemeriksaan fisik
Foto Thoraks
dijumpai s3 gallop, yang menandakan
adanya gangguan katup jantung. Dalam
pemeriksaan

EKG

dijumpai

kesan

sinus takikardi, dan dari pemeriksaan

ekokardiografi dijumpai hasil mitral
stenosis berat dan hipertensi pulmonal
ringan
Gagal jantung dalam kehamilan dapat Pada pasien ini diberikan terapi :
diberikan terapi berupa:

Bed rest
Diuretik
Vasodilator
Obat Penghambat
Adrenergik

Reseptor

O2 2-4 l/menit

IVFD RL 20 gtt/ menit mikro

Inj Ampicillin 1gr/8jam

Inj. Ketorolac 30mg/8jam

Inj. Ranitidine 50mg/12jam

Inj. Furosemide 1amp/6jam

42

Obat Anti Aritmia

Antikoagulasi
Balans cairan

Balans cairan

Hal tersebut sudah tepat mengingat

balans

cairan

dilakukan

untuk

membantu mengurangi kerja jantung

untuk menyeimbangkan cairan yang
masuk dan keluar.

Komplikasi penyakit jantung pada Pasien ini terjadi komplikasi berupa

kehamilan dapat berupa
Prematuritas
dismaturitas

kelahiran
atau

prematur.

Terminasi

kehamilan secara premature dilakukan

untuk menolong janin dan ibu.

pertumbuhan janin terhambat
setelah
pemberian
lahirdengan
skor
apgar Dikarenakan
dexamethasone selama 2 hari dapat
rendah

kematian janin dalam rahim membantu

bayi

hidup

di

luar

kandungan, dan ibu dapat diberikan

(KJDR)

terapi

untuk

gagal

jantung

tanpa

memikirkan efek kepada janin tersebut.

Pemilihan

persalinan

pada

pasien Pada

dengan penyakit jantung dapat berupa

Persalinan Pervaginam
Perabdominam

pasien

ini

dipilih

teknik

persalinan per abdominam, dengan

teknik

anestesi

spinal.

Hal

ini

dilakukan untuk membantu mengurangi

beban

jantung

saat

persalinan,

meskipun darah yang terbuang lebih

banyak dari persalinan pervaginam.
Pilihan anestesi spinal juga untuk
membantu mengurangi rasa nyeri ibu
tanpa mwngkhawatirkan beban jantung
bertambah.

43

BAB V
PERMASALAHAN

1. Apakah yang harus dilakukan sebagai dokter umum terhadap pasien dengan
penyakit jantung dalam kehamilan ?
2. Apakah penanganan pasien dalam kasus ini sudah tepat ?

44

DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, TB. 2005. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository
2. Wiyati.PS, Wibowo,B. 2013. Luaran Maternal dan Perinatal pada Hamil
dengan Penyakit Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Rs kariadi Majalah
Obstetri & Ginekologi, 2013 : 20-30 20
3. DeCherney, AH., et al. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics
&Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill. p. 22.1-9.
4. Sovndal, S, Jeffrey AT. 2005. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In
Pearlman,MD., Judith ET., Pamela LD. Obstetrics

& Gynecology

Emergencies,Diagnosis and Management, 1stedition . New York. McGrawHill. p.20.1-21.

5. Easterling TR, Otto C. 2012. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetricsnormal and problem pregnancies. 6 th ed. London: Churchill Livingstone Inc;.
6. Indrajaya, T., dan Ghanie, A. 2010. Mitral Stenosis dalam : Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III. Editor : Aru W. Sudoyo, dkk. Edisi 5. Jakarta. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI .

45

7. Cole P. 2007. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical

maternal-fetal medicine. 2 nd ed. New York: The Parthenon Publishing
Group;.
8. Karkata, MK., dkk. 2012. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta:
KomisiPengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal
POGI;.hal. 50-75.
9. Cunningham FG., et al. 2007. Williams Obstetrics, 23rdedition. New York.
TheMcGraw-Hill.. p. 44.1-36.
10. Sedyawan, JH. 2008. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk.
IlmuKebidanan

Sarwono

Prawirohardjo.

Jakarta:

PT

Bina

Pustaka

SarwonoPrawirohardjo;. Hal 766-69.

11. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy.2012.
[online].

[cited

2012

August

3];

Available

from:

URL:http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart
%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart
%20failure%20in%20pregnancy.htm.
12. Franklin, WJ. 2011. Cardiac disease in pregnancy. Texas Heart Institute
Journal.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066821/
13. Mohammad T.N. 2015 Cardiovascular disease and pregnancy. Medscape.
Available at http://emedicine.medscape.com/article/162004-overview#a2
14. Naderi S, Raymond R. 2014. pregnancy and heart disease. Cleveland clinical
Circulation

medicine.

Available

at

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardi
ology/pregnancy-and-heart-disease/#top
15. European society of cardiologist. 2012. ESC Guidelines on the management
of cardiovascular diseases during pregnancy.2012. European Heart Journal
(2011) 32, 31473197
16. Good care practice. 2011 .

Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists.
17. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. 2011. Braunwald's Heart
Disease: ATextbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier;

46

18. Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J. 2007. Rheumatic fever and rheumatic

heart disease: Genetics and pathogenesis. Scand J Immunol.;66:199207.
19. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Jr, Faxon DP, et al.
2008. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for
the management of patients with valvular heart disease: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for
the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.
20. Kim JB, Ha JW, Kim JS, Shim WH, Kang SM, Ko YG, et al. 2007.
Comparison of long-term outcome after mitral valve replacement or repeated
balloon mitral valvotomy in patients with restenosis after previous balloon
valvotomy. Am J Cardiol.;99:15714.