Anda di halaman 1dari 19

PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN

RAWAT INAP

DAFTAR

Puskesmas

TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM

Berlaku

Bakam

Halaman

NIP. 16780604 19911


1 001

Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

2.

Apakah Petugas gizi mengetahui identifikasi pasien


meliputi nama pasien,tanggal lahir, alamat dan diit
pasien yang diperoleh dari data pasien rawat inap;
Apakah Petugas gizi mengecek
berdasarkan dengan diit pasien;

identitas

pasien

3.

Apakah Petugas gizi mencatat serta pengecekan ulang


dan perhitungan jumlah pasien disetiap persiapan
penyelengaaraan makan pasien;

Apakah Petugas gizi mencatat jenis diet pasien, sesuai


instruksi dokter atas diet yang ditentukan Untuk pasien
yang dengan diit normal tanpa ada diit khusus, menu
yang dihidangkan TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein),
maupun untuk pasien yang memerlukan diet khusus;

Apakah Petugas gizi Melakukan assasmen ulang terhadap


pasien yang malnutrisi dan pasien yang memerlukan diit
khusus seperti hipertensi,diabetes militus ,jantung ,asam
urat dll,dan pemberian nutrisi disertai juga dengan
pilihan menu yang komposisnya sesuai dengan hasil
assasmen guna mendapatkan terapi gizi yang tepat;
6

Apakah Petugas gizi mengumpulkan dan Pengkajian data


meliputi
data
subyektif
meliputi
keluhan
utama,kebiasaan makan ,riwayat penyakit dahulu dan
sekarang.
Data
obyektif
meliputi
pemeriksaan
antropometri,pemeriksaan laboratorium;
Apakah Petugas gizi menghitung jumlah kalori perhari
dan perencanaan diit lanjut;

TB
.

PUSKESMAS
BAKAM

PEMBERIAN
NUTRISI
PADA
PASIEN
RAWAT INAP

DAFTAR
TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai

Trisno, SKM

Berlaku
Halaman

8 Apakah Petugas gizi menyiapkan terapi diit yang sesuai


untuk penyelenggaraan makan
untuk pasien yang
khusus sesuai dengan jumlah kebutuhan perporsi dan
jenis makanan yang diperbolehkan yang ditentukan ahli
gizi.

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PEMBERIAN EDUKASI BILA


KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN
No. Kode
:
DAFTAR
Puskesmas
Bakam

TILIK

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Trisno, SKM

Berlaku
Halaman

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

NIP. 16780604 19911

1 001
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

Apakah Petugas gizi memperkenalkan diri kepada pasien


dan keluarga pasien;

2.

Apakah

gizi

menyampaikan

gizi

melakukan

maksud

dan

kedatangan;
Apakah

3.

Petugas

Petugas

konsultasi gizi

Cara

pendekatan

dengan cara pendekatan perseorangan

dan kelompok (keluarga);


4
5

Apakah Petugas gizi melakukan Metode wawancara, tanya


jawab, konsultasi;
Apakah Petugas gizi memberikan saran, edukasi dan
informasi kepada keluarga pasien tentang aturan makan
pasien dan dampak terhadap kesehatan pasien apabila
mendapatkan asupan makan dari luar yang tidak sesuai
dengan aturan diet;

Apakah Petugas gizi melakukan edukasi kepada keluarga


pasien pada saat hari pertama atau hari kedua pasien di

TB
.

rawat.Petugas gizi menghitung jumlah kalori perhari dan


perencanaan diit lanjut;

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor
...............................................................................

PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN


RAWAT INAP

DAFTAR
Puskesmas

TILIK

Bakam

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Berlaku
Halaman

Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM
NIP. 16780604 19911
1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

Apakah Perawat di rawat inap mengisi surat pesanan


permintaan makanan pasien sesuai dengan jenis diet dan
jumlah

2.

pasien

yang

ditandatangani

oleh

penanggungjawab ruang rawat inap;


Apakah Petugas gizi/ petugas dapur mengambil surat
pesanan permintaan makanan pasien di rawat inap dan
perawat menyerahkan

surat pesanan permintaan diit

pasien tersebut;
3.

Apakah Petugas Gizi/ petugas dapur merekap setiap bon


permintaan makanan pasien dari masing-masing
ruangan. Bila ada pasien baru/ perubahan diet maka
pemesanan dilakukan dengan menambahkan dibon yang

TB
.

tersedia, sesuai instruksi dokter yang merawat.

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PENYIAPAN MAKANAN UNTUK PASIEN


RAWAT INAP

DAFTAR
Puskesmas

TILIK

Bakam

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Trisno, SKM

Berlaku

NIP. 16780604 19911

Halaman
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.
2.

Apakah Petugas gizi membuat Perencanaan menu;


Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

melakukan

pemesanan/ belanja bahan makanan;


3.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

melakukan

pramusaji

melakukan

penerimaan bahan makanan;


4.

Apakah

Petugas

dapur/

penyimpanan bahan makanan;

TB
.

5.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji melakukan distribusi


bahan makanan ;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji melakukan Persiapan

6.

bahan makanan;
7.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

melakukan

8.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji melakukan Penyajian


dan Distribusi makanan.

Pengolahan bahan makanan;

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

DISTRIBUSI MAKANAN UNTUK PASIEN


RAWAT INAP

DAFTAR
Puskesmas

TILIK

Bakam

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Trisno, SKM

Berlaku

NIP. 16780604 19911

Halaman
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji memasang celemek


dan penutup kepalanya;

2.
3.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

mencuci

tangan

dengan sabun ;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyiapkan alat

TB
.

makan pasien dan makanan sebelum mendistribusikan


kepada pasien, di meja yang terpisah dari bahan-bahan

4.

berbahaya lainnya;
Apakah

5.

Petugas

dapur/

pramusaji

memasukkan

makanan yang sudah dilakukan pemorsian kedalam alat


makan pasien, secara satu persatu per alat makan, dan
alat makan di susun secara tidak tumpang tindih;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji menutup alat makan

6.

pasien

dengan

menggunakan

plastic

press,

untuk

menghindari kontaminasi dengan kuman dan bakteri;

7.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

membuat

label

kopelan yang bertuliskan nama pasien, jenis kelamin,


umur, dan jenis diet, dan di tempelkan di alat makan
pasien, dengan tujuan agar tidak tertukar antar pasien;

PUSKESMAS
BAKAM

DISTRIBUSI
MAKANAN
UNTUK
PASIEN
RAWAT INAP
DAFTAR
TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai

Trisno, SKM

Berlaku
Halaman

Apakah Petugas dapur/ pramusaji membawa makanan


ke ruang perawatan, dengan membawa alat makan

secara sedikit demi sedikit, yaitu dua ompreng setiap


kali menyalurkan / mendistribusikan ke pasien di
masing - masing ruang perawatan sesuai jumlah pasien
dan jenis diit;
9.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mendistribusikan


makanan kepada pasien sesuai jadwal yang telah
ditentukan, Untuk makan pagi jam 08.00 WIB, Makan
siang jam 11.00 WIB, Makan sore jam 16.30 WIB;

10
.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji kembali ke ruangan


dapur gizi Setelah semua makanan diberikan ke semua
pasien.

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN


RAWAT INAP

DAFTAR
Puskesmas
Bakam

TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Berlaku
Halaman

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM
NIP. 16780604 19911

1 001

Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.
2.

Apakah

Petugas

gizi/

pramusaji

mengambil

surat

pesanan diet pasien yang dibuat oleh perawat;


Apakah Petugas gizi mengecek kelengkapan, identifikasi
gizi berupa nama pasien, jenis diit, waktu pemberian;

3.
4.

Apakah Petugas gizi menyiapkan daftar jenis menu sesuai


dengan daftar diet yang diperlukan, serta menentukan
jumlah porsi yang diperlukan;
Apakah Petugas gizi menyampaikan jenis menu sesuai
dengan daftar diet yang diperlukan, serta menentukan
jumlah porsi yang diperlukan, kepada petugas dapur/

5.

pramusaji;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyiapkan bahan
makanan yang akan di olah;

6.
7.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji membersihkan dan


memasak bahan makanan;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyiapkan alat
makan dan makanan sebelum mendistribusikan kepada
pasien;

8.

Apakah Petugas gizi menghitung jumlah kalori perhari


dan perencanaan diit lanjut;

PUSKESMAS
BAKAM

PEMBERIAN
MAKANAN
PADA PASIEN
RAWAT INAP

TB
.

DAFTAR
TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai

Trisno, SKM

Berlaku
Halaman

9.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

memasukan

makanan yang sudah dilakukan pemorsian kedalam alat


makan pasien;
10
.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji membawa makanan


ke ruang perawatan, untuk didistribusikan ke pasien di
masing - masing ruang perawatan sesuai jumlah pasien
dan jenis diit, nama, dan ruang rawatan;

11
.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mendistribusikan


makanan kepada pasien sesuai jadwal yang telah
ditentukan, Untuk makan pagi jam 08.00 WIB, Makan
siang jam 11.00 WIB, Makan sore jam 16.30 WIB;
Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

makanan dengan menyebutkan


12
.

memberikan

nama pasien, nama

makanannya dengan sopan,ramah dan senyum kepada


pasien dan keluarga;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji juga mengucapkan
terima kasih dan selamat makan.

13
.
CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PENYIAPAN MAKANAN DAN


DISTRIBUSI MAKANAN AMAN

DAFTAR
TILIK

Puskesmas
Bakam

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM

Berlaku

NIP. 16780604 19911

Halaman
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.
2.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji melakukan Persiapan


bahan makanan;
Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

melakukan

Pengolahan bahan makanan;


3.
4.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji memisahkan makanan


yang telah diolah sesuai jenisnya;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji memasang celemek
dan penutup kepalanya;

5.
6.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

mencuci

tangan

dengan sabun ;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyiapkan alat
makan pasien dan makanan sebelum mendistribusikan
kepada pasien, di meja yang terpisah dari bahan-bahan

7.

berbahaya lainnya;
Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

memasukkan

makanan yang sudah dilakukan pemorsian kedalam alat


makan pasien, secara satu persatu per alat makan, dan
8.

alat makan di susun secara tidak tumpang tindih;


Apakah Petugas dapur/ pramusaji menutup alat makan
pasien

dengan

menggunakan

plastic

press,

untuk

TB
.

menghindari kontaminasi dengan kuman dan bakteri;

PUSKESMAS
BAKAM

PENYIAPAN
MAKANAN
DAN
DISTRIBUSI
MAKANAN
AMAN
DAFTAR
TILIK

Trisno, SKM

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai

Berlaku
Halaman

9.

Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

membuat

label

kopelan yang bertuliskan nama pasien, jenis kelamin,


umur, dan jenis diet, dan di tempelkan di alat makan
pasien, dengan tujuan agar tidak tertukar antar pasien;
10
.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji membawa makanan


ke ruang perawatan, dengan membawa alat makan
secara sedikit demi sedikit, yaitu dua ompreng setiap
kali menyalurkan / mendistribusikan ke pasien di
masing - masing ruang perawatan sesuai jumlah pasien
dan jenis diit;
Apakah Petugas dapur/ pramusaji mendistribusikan

11
.

makanan kepada pasien sesuai jadwal yang telah


ditentukan, Untuk makan pagi jam 08.00 WIB, Makan
siang jam 11.00 WIB, Makan sore jam 16.30 WIB;
Petugas dapur/ pramusaji kembali ke ruangan dapur gizi

Setelah semua makanan diberikan ke semua pasien.

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN


MAKANAN

Puskesmas

DAFTAR

Bakam

TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Trisno, SKM

Berlaku
Halaman
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

NIP. 16780604 19911


1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mengatur tempat


penyimpanan

bahan

makanan

sesuai

tempat

penyimpanannya;
2.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mengatur setiap bahan


makanan, dan ditempatkan secara terpisah menurut
jenisnya ke dalam wadah, toples, kantong plastic, atau

3.

lemari es;
Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

mengatur

penyimpanan bahan makanan yang berada di lemari es;

TB
.

4.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji menata makanan ke


dalam alat makan dan menutup alat makan dengan
plastic press;

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

MONITORING TERAPI GIZI

DAFTAR

Puskesmas

TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM

Berlaku

Bakam

Halaman

NIP. 16780604 19911

1 001
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

Apakah

Petugas

Gizi

mengidentifikasi

masalah

gizi

pasien;
Apakah Petugas Gizi mengidentifikasi dan menjelaskan
2.

tentang apa yang terjadi, resiko atau potendi akan


terjaddi masalah gizi;

TB
.

3.
4.

Apakah

Petugas

Gizi

merencanakan

menu

dan

implementasi untuk pemenuhan kebutuhan pasien;


Apakah Petugas Gizi melakukan asuhan gizi;
Petugas Gizi melakukan
pasien selama dirawat.

pencatatan

perkembangan

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor
...............................................................................

PENDIDIKAN/ PENYULUHAN/
KONSELING GIZI PADA PASIEN RAWAT
INAP

DAFTAR
Puskesmas
Bakam

TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Berlaku
Halaman
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM
NIP. 16780604 19911
1 001

No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.
2.

TB
.

Apakah Petugas Gizi memberikan informasi gizi pada


pasien rawat inap pada saat hari terakhir di rawat;
Apakah

Petugas

Gizi

mengucapkan

salam

dan

memperkenalkan diri, dan menjelaskan tujuannya;


3.

Apakah Petugas Gizi memberikan informasi dan edukasi


gizi dalam pelaksanaan diet makanan pada pasien
berdasarkan zat gizi;

4.

Apakah Petugas Gizi menjelaskan tentang makanan yang


boleh dan tidak boleh dikonsumsi sesuai diet;

5.

Apakah Petugas Gizi menjelaskan tentang jadwal makan

6.

Apakah Petugas Gizi memberikan informasi kepada

yang teratur kepada pasien rawat inap;


pasien rawat inap tentang membiasakan makan yang
tepat waktu, jenis dan jumlah;

7.

Apakah Petugas Gizi mengucapkan terima kasih dan


mengucapkan salam.

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

ASUHAN GIZI PADA PASIEN RAWAT


INAP

DAFTAR
Puskesmas
Bakam

TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Berlaku
Halaman

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Trisno, SKM
NIP. 16780604 19911

1 001

Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

Kegiatan

Ya Tida
k

1.
2.
3.

TB
.

Apakah Petugas Gizi menganamnesa gizi pasien;


Apakah Petugas Gizi melakukan pengkajian status gizi/
mengskrining status gizi pasien;
Apakah Petugas Gizi melakukan pengambilan data untuk
assessment antara lain kebiasaan makan (frekuensi
makan,

pemilihan

bahan

makanan

tersering,

cara

pengolahan makanan, dsb), data antropometri, dsb;


4.
5.

Apakah Petugas Gizi mengisi form gizi di rekam medic


pasien;
Apakah

Petugas

Gizi

membuat

diagnose

gizi

dan

intervensi gizi, antara lain riwayat gizi dan kebutuhan gizi


sesuai dengan status gizi dan riwayat penyakitnya,
riwayat penyakit, riwayat personal, riwayat alergi, tujuan
dan implementasi ;

6.
7.
8.

Apakah Petugas Gizi menentukan macam atau jenis diet


sesuai

dengan

penyakitnya

dan

cara

pemberian

makanan;
Apakah Petugas Gizi melakukan konseling gizi;
Apakah Petugas Gizi melakukan monitoring dan evaluasi
gizi pasien;

9.

Apakah etugas Gizi menerapkan asuhan gizi pasien


secara komputerisasi.

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PENCUCIAN PERALATAN MAKAN


PASIEN RAWAT INAP
DAFTAR
TILIK

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

Puskesmas

Tgl. Mulai

Bakam

Trisno, SKM

Berlaku
Halaman

Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

NIP. 16780604 19911


:

1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

TB
.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyiapkan air, sabun


dan alat pembersih untuk mencuci alat makan pasien;

2.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mencuci alat makan


pasien setelah mengambil alat makan dari ruang rawat;
Apakah

3.

Petugas

dapur/

pramusaji

mencuci

menggunakan air yang mengalir;


Apakah Petugas dapur/ pramusaji mengelap alat makan

4.

pasien setelah di cuci;


Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyusun dan
menyimpan alat makan pasien ke rak/ lemari
penyimpanan;

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

PENCUCIAN PERALATAN MASAK


DAPUR RAWAT INAP
DAFTAR

No. Kode

Disahkan oleh,
Kepala Puskesmas
Bakam

TILIK

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Trisno, SKM

Berlaku
Puskesmas

Halaman

Bakam
Unit
Nama Petugas

:
:

Tanggal Pelaksanaan

No

NIP. 16780604 19911

1 001

Kegiatan

Ya Tida
k

1.

TB
.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyiapkan air, sabun


dan

alat pembersih untuk mencuci peralatan masak

dapur rawat inap;


2.
3.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mencuci peralatan


masak dapur rawat inap setelah selesai masak;
Apakah

Petugas

dapur/

pramusaji

mencuci

menggunakan air yang mengalir;


4.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji mengelap peralatan


masak dapur rawat inap setelah di cuci;

5.

Apakah Petugas dapur/ pramusaji menyusun dan


menyimpan peralatan masak dapur rawat inap ke rak/
lemari penyimpanan;

CR: %.
...............................................................................
Pelaksana/ Auditor

...............................................................................

Anda mungkin juga menyukai