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CAPTULO

Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC)
(enfisema y bronquitis crnica)

Ma. de Lourdes GarCIa' Guilln

Juan O. Galindo Galindo

Introduccin

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una causa importante de

morbimortalidad entre las enfermedades
crnicas de todo el mundo y su prevalencia
y mortalidad se incrementarn en las prximas dcadas. Se estima que 600 millones Ia
padecen ,y de acuerdo con la Organizacin
Mundial de la Salud la prevalencia estimada
para hombres es de 11.6/1000 y de 8.77/
1000 en las mujeres <1). En la zona metropolitana de la Ciudad de Mxico el 7.8% de la
poblacin de ms de 40 aos la padece (2) y
se ubica en el 5 lugar <3) de mortalidad.

EPlDEMIOLOGA DE LA EPOC EN
MEXICO
La EPOC es una enfermedad que va en aumento. Los factores de riesgo ms frecuentes causantes de la enfermedad son, en
Mxico, el tabaquismo y Ia exposicin a
biomateriales y carbon. La prevalencia es
variable de acuerdo con Ia gravedad. En el

estadio 0 (riesgo de EPOC) fue del 23.2%,

mientras que la etapa ms avanzada (estadio IV); del 0.3% <2).
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas
(INER) fue la cuarta causa de consulta externa de primera vez y se ubic en el 5
lugar de morbilidad y mortalidad hospitalaria en el ao 2005 <4).

DEFINICIN DE LA EPOC
La definicin ms reciente es la propuesta
por las Guas de Ia Iniciativa Global para la
EPOC (GOLD, siglas en ingls de Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease).
La EPOC es una Enfermedad caracterizada por limitacion al ujo de aire, la cual
no es tota/mente reversible. Esta limitacin
es progresiva y se asocia con una respuesta
inflamatora anormal de los pulmones y wa's
areas, cuyo factor de riesgo mas importante es la exposicin a partic'ulas nocivas y
gases<5>.

212

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

La obstruccin es definida como una

disminucin en Ia relacin VEFl/CVF <70 y
un VEF1 <80. La obstruccin se debe a la
combinacin del dao a la va area, al
parnquima pulmonar y a la vasculatura.
El trmino de EPOC se refiere a dos enfermedades: la bronquitis crnica y el enfisema. En un grupo de pacientes estas dos
enfermedades se encontraron juntas.
o La bronquitis crnica (BC) se dene
por la presencia de tos con expectoracion la mayor parte de los dias del
mes, durante tres meses del ao, por
dos aos consecutivos. El trmino de
ahogado azul", que se ha utilizado
para describir al paciente con bronquitis, se reere a un paciente obeso,
pletorico y ciantico. Los sntomas
predominantes son la tos crnica con
expectoracin .
o El enfisema pulmonar (Enf. P.) implica una definicion histologica y
consiste en el aumento permanente
y anormal de los espacios areos
dista/es a/ bronquo/o terminal, con
destruccin de sus paredes y sin fibrosis evidente. Aunque la defin icion
es histologica el diagnstico se puede
asumir sobre criterios clnicos, funcionales y de imagen como Ia tomografa axial computarizada de to'rax de
alta resolucion. Es caracterstico del
paciente enfisematoso avanzado
encontrarlo astnico, caquctico y
respirando con los labios fruncidos, por
lo que se le ha llamado tambin soplador rosado. La disnea es el sntoma
predominante.
El ensema se ha clasificado bajo criterios anatomopatologicos en enfisema generalizado y localizado. Dentro del primer
grupo se encuentran el centroacinar o

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCT IVA CRNICA

213

__________

ral es del 19%. Los trabajadores ms afectados son los de industrias manufactureras
del caucho, plstico, piel, construccin, fbricas textiles, fuerzas armadas y la elaboracin de productos alimenticios (6). Es importante que en Ia poblacin mexicana se
identifique este factor de riesgo, frecuentemente poco explorado y registrado.

Dao bronquiolar. Consiste en el depsito de colgena a nivel subepitelial que ocasiona prdida de la luz.
Dao acinar. El acino es la unidad funcional respiratoria y comprende las estructuras distales al bronquiolo terminal, que sonI
el bronquiolo respiratorio y el alveolo. El enfisema se caracteriza por distensin del acino
y destruccin de las paredes alveolares.

Etiopatologa
Diagnstico de EPOC
En Ia EPOC se afectan bronquios, acinos y
vasculaturas pulmonares.
Dao bronquial. EI dao consiste en
hiperplasia glanduIar, de clulas caliciformes
y prdida del epitelio ciliar, infiltracin de
clulas inflamatorias (neutrfilos, macrfagos y linfocitos CD8) y liberacin de mediadores de Ia inflamacin (interleucina 8,
Ieucotrienos, factor de necrosis tumoral alfa).

Deben buscarse los antecedentes de tabaquismo, humo de lea y exposicin laboral y,

en caso de no haberlos, pensar en otros diagnsticos. EI interrogatorio dirigido y la semI ioIoga de los sintomI as son fundamentales (Tabla 12-1). En Ia Tabla 12-2 se mencionan los
hallazgos en Ia exploracin fsica. El diagn0stico se conrma con estudios de pulmonar.

Tabla 12-1. Historia clnica

Antecedentes y sntomas a investigar en el paciente con EPOC.
Edad > 40 aos
Antecedentes

o Tabaquismo: El riesgo es a partir de 10 paquetes/ao o ms. (EI ndice de tabaquismo se

obtiene de multiplicar eI nmero de cigarros que fum al da por eI nmero de aos que ha
fumado y el resultado se divide entre 20).
Ejemplo: El ndice de tabaquismo de un paciente que fuma 30 cigarros al da, durante

20 aos es el siguiente:
30 cigarros x 20 aos : 20

Resultado = 30 paquetes/ao

o Exposicin a humo de lea u otros materiales biologicos: el riesgo para adquirir EPOC
es a partir de 200 horas/ao o ms. (Este ndice se obtiene al multiplicar el nmero de horas
expuesta al da por los aos de haber cocinado con lea).
Ejemplo: Si una persona est o estuvo expuesta ai humo de lea por 40 aos, durante
5 horas al da. Cul ser su ndice de exposicin?

40X5=200

Resultado = 200 horas/ao

o Exposicin laboral: polvo, humos, gases, sustancias qumicas. Debe investigarse en las
siguientes ocupaciones: manufactureras de caucho, plstico, piel, construccin, fbricas textiles
y la elaboracin de productos alimenticios.

ENFERMEDAD PULMONAR OBST RUCTIVA CRNICA

Tabla 12-3. Parmetros que se evalan en una espirometra.

o CVF (Capacidad vital forzada en Iitros y porcentaje)

o VEF1 (Volumen espiratoro forzado en el primer segundo en litros y porcentaje)

o VEF1 /CVF (Relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la
capacidad vital forzada en %)

215

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ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

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a) Obstruccin moderada
GOLD II

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b) Obstruccin severa
GOLD III

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c) Obstruccin muy scvcra

GOLD IV
Fuente: CI/n'ica de EPOC, INER

Figura 9-2. Espirometras con diferente grado de obstruccin.

Indicaciones de espirometra

o Para hacer el diagnstico de EPOC

o Reconsiderar el diagnstico si el paciente muestra una mejora total despus
del tratamiento
o Evaluar la severidad, el progreso y pronstico de la enfermedad. En Ia Figura
12-2 se muestran tres ejemplos de
espirometras con diferente grado de
obstruccion .
Radiografa de trax

En la radiografa de trax, en proyeccin

postero-anterlor se evala la forma del trax, Ia posicin horizontalizada de las costillas y el aplanamiento de las cpulas diafragmticas, as como el aumento del aire
retroesternal. Al descender los hemidiafragmas, el corazn se alarga y toma el aspecto de corazon en gota". El parenquima
pulmonar se observa hiperluminoso. En las
formas muy avanzadas puede haber bulas.

Existe otra forma radiolgica con la que

los pacientes con EPOC por BC cursan: radiografa con ensanchamiento de las arterias
pulmonares como expresin de hipertensin del pequeo circuito. En las radiografas
12-1 a 12-3 y corte tomogrco (12-4) se
muestran los hallazgos de imagen caractersticos del enfisema y bronquitis crnica.

ENFERMEDAD PULMONAR OBST RUCT IVA CRONICA

Radiografa 12-2. postero-anter or de trax, con

aumento del dimetro de la arteria pulmonar interlobular derecha y cardiomegalia grado II.
Fuente: C/nica de EPOC, INER.

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218

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

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____________________\220
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPiRATORIO

Otro diagnstico diferencial debe hacerse con bronquiectasias, ya que tambin cursan con tos crnica, expectoracin y funcionalmente presentan un patrn obstructivo.
Sin embargo, el antecedente previo de neumona o tuberculosis, aunado a un sndrome de supuracin pulmonar, hacen sospechar este diagnstico, el cual se confirma
con tomografa de trax.

TRATAMIENTO DE LA EPOC
El tratamiento de la EPOC se debe establecer en forma integral, tomando en
cuenta los factores asociados a la presen cia de la enfermedad, as como las medidas que impacten favorablemente la enfermedad.
De todas las medidas usadas para tratar
la EPOC, slo dos han demostrado impacto
sobre la historia natural de la enfermedad,
Ia primera es dejar de fumar, la segunda es
el uso de oxgeno en paciente que presenta
hipoxemia crnica (cifras de PaO2 < de 55 o
PaO2 < de 59 con datos de cor pulmona/e).
El resto de las intervenciones teraputicas
impactan en la calidad de vida de los pacientes, pero ninguna ha demostrado modificar el curso de la enfermedad.
El tratamiento integral del paciente con
EPOC se compone de diferentes rubros, educacin, prevencin de factores que impactan
en la evolucin de la enfermedad, medicamentos usados para mejorar Ia calidad de
vida de los pacientes, la rehabilitacin pulmonar y el uso de oxigeno suplementario
en caso de ser requerirdo (5'9).
Las medidas teraputicas en la EPOC tienen varias metas, entre ellas, evitar Ia progresin de la enfermedad, mejorar los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar complicaciones y disminuir la
mortalidad.

222m
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPiRATORio

tante y duradera (ms 30 horas) con los receptores M3, por lo que se requiere usar slo
una vez al da; la dosis recomendada es de
18 mcgs/da; se administra en polvo. La presentacin es en cpsulas con la dosis completa, las cuales tienen que agujerarse,
(handy ha/er). A diferencia del resto de los
otros broncodilatadores, ste si detiene Ia
cada del VEFl, demostrado en estudios a
un ao, Io que hace pensar que pudiera
modicar el curso dela enfermedad, efecto
no demostrado aun. Adema's mejora Ia capacidad de ejercicio, disminuye Ia disnea,
mejora Ia calidad de vida y disminuye el nmero de exacerbaciones, efectos que se
mantienen a un ao (14). AI igual que el bromuro de ipratropio, el bromuro de tiotropio
prcticamente no tiene efectos colaterales,
slo sequedad de boca. Cabe mencionar que
aunque es un anticolinrgico, no est contraindicado en personas con glaucoma, obstruccin urinaria o problemas de intestino
Iento, ya que estos anticolinrgicos son derivados cuaternarios de la atropina y no tienen efecto sobre estos rganos.
Los [32 agonistas son tambin de dos clases, los de accin corta, como el salbutamol
y la terbutalina, que tienen una vida media
de 4 a 6 horas, y los de accin prolongada,
como el formoterol y el salmeterol, quienes
tienen una vida media de 10 a 12 horas.
Estos broncodilatadores actan sobre el receptor BZ de la clula de msculo liso bron quial, lo que activa el sistema de la adenilciclasa, provocando un aumento en Ia produccin de AMP cclico, lo que provoca broncodilatacin .
Los [32 agonistas de accin corta se administran 4 veces al da, a una dosis de 200
mgcs (dos inhalaciones); el ms usado es el
salbutamol. Los efectos colaterales asociados a esta clase de medicamentos son temI blor, nerviosismo, calambres, arritmias, principalmen te taquicardia sinusal y, en algunos

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

/__

tores los hacen men os u'tilesya que no son

tan eficaces y s produceni mas efectos colaterales, ya que al administrarse va oral se
requiere mayor dosis. Si se decide agregar
metilxantinas al manejo de la EPOC, es mprescindible medir peridicamente los niveles sanguneos, los cuales se recomiendan
se mantengan entre 7 y 12 mgs/L. Los efectos colaterales asociados a Ias mI etiI-xan tin as
son en su mayora dosis dependientes, aunque ocasionalmente los pacientes presentan reaccion es idiosincra'ticas, nuseas, vmitos, arritmias, crisis convulsivas, incluso
prdida de la con ciencia.
Tambin es importante recordar que las
metilxantinas son metabolizadas en el hgado (sistema P450), por Io que algunos medicamentos y conductas, como el tabaquismo, alteran los niveles sanguneos. Los medicamentos que aumentan la vida media de
las metilxantinas son cimetidina, ranitidina,
quinolonas, y los que la reducen son, difen ilhidantona y barbitricos (16).
Corticoesteroides

EI uso de corticoesteroides en la EPOC es

controvertido, debido a que los corticoesteroides tienen como principal funcin ser
antinflamatorios, pero con un efecto dbil
sobre los polimI orfon ucleares, una de las principales clulas involucradas en Ia inflamacin bronquial de la EPOC. Hay que recordar que los corticoesteroides actan a travs de segundos mensajeros; es decir, se
introducen en la clula, modican la produccin de protenas actuando sobre el RNA, y
el producto final es el efector, que acta prin
cipalmente como an tinflamator io.
Tenemos en el mercado diversos esteroides inhalados, entre los que se encuentran beclometason a, triamcinolon a, budesonida y fluticasona,' estos dos ltimos son
los ms potentes, y se desactivan en el pri-

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

225

/_-

Con base en estos estudios, Ia recomendacin actual es que todo paciente con
hipoxemia menor de 55, o con hipoxemia
menor de 59 y con datos de policitemia o
cor pulmona'e, deben recibir oxgeno. La
dosis es la necesaria para tener una PaO2
de 60 y el tiempo de administracin debe
ser 24 horas al da, por el resto de su vida.
Actualmente hay controversia sobre el uso
de oxgeno en pacientes con EPOC que desarrollan hipoxemia, durante el ejercicio o
durante el sueo, ya que no se han demostrado efecto favorables; sin embargo, se recomienda su uso cuando el paciente hace
ejercicio.
Rehabilitacin pulmonar
Los programas de rehabilitacin pulmonar
iniciaron en la dcada de los 80, impulsados
en varios centros, principalmente el de la
Universidad de San Diego, comandado por
el Dr. Kenneth Moser. En un inicio, los resultados eran controversiales, en buena medida por el nmero reducido de pacientes y
porque las mediciones de beneficio no estaban estandarizadas. En la dcada de los 90
se estandarizaron las rutinas de ejercicio y
la medicin del beneficio. En estos programas se le ensea al paciente a hacer ejercicio, a usar los msculos accesorios de la respiracin, a toser, incluso a usar, en caso de
ser necesario, oxgeno suplementario. La evidencia actual ha demostrado que el pacien te con una neumopata crnica, la cual ha
reducido su funcin pulmonar, mejora su capacidad de ejercicio y su calidad de vida, si
se somete a un programa de rehabilitacin
pulmonar, el cual dura 8 semanas (2). Tambin sabemos que el beneficio obtenido
desparece si el paciente deja de hacer ejercicio. Por este motivo, el programa tiene dos
nalidades, la primera que el paciente obtenga un acondicionamiento fsico, la segun -

da, que el paciente aprenda cmo se hace

el ejercicio, graduarlo, tipo de ejercicio, para
que siga hacindolo en casa.
Est claramente demostrado el beneficio
de la rehabilitacin, as como la prdida de
ese beneficio si el paciente no contina el
programa de ejercicios.
Ciruga
La investigacin sobre el tratamiento de la
EPOC ha provocado la investigacin de diversas opciones, incluso quirrgicas. Dos sonI
los tratamientos quirrgicos propuestos en
pacientes con EPOC, la ciruga de reduccin
de volumen y el trasplante de pulmn. La
ciruga de reduccin de volumen, se propone para pacientes con ensema pulmonar.
La idea es que estos pacientes presentan
enfisema panlobulillar y tienen grandes espacios areos no funcionales, que adems
comprimen el pulmn funcional; deben ser
operados para permitir una adecuada expan
sin y un mejor funcionamiento. Este procedimiento es til si el pacientes tienen enfisema panlobulillar y un VEF1> de 1 litro,
ya que un VEF1 menor es un criterio de mal
pronstico quirrgico (21). Es imperativo que
el equipo de cirujanos est familiarizado con
el procedimiento.
Por otra parte, el trasplante de pulmn
es un procedimiento indicado en pacientes
con EPOC en estadio terminal. Para ser candidatos se requiere una funcin pulmonar
menor del 30%, pacientes en tratamiento
con oxgeno, idealmente que no usen
corticoesteroides sistmI icos, que no tengan
una hipertensin arterial grave, con cor
pu/monale grave. Un trasplante de pulmn
exitoso le da al paciente la posibilidad de
vivir cinco aos ms en promedio.
En la Tabla 12-5 se muestra el tratamiento escalonado que debe indicarse de acuerdo con la severidad de la enfermedad.

226

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCT IVA CRNICA

227

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

228

__-___\

Virus

Dentro de la etiologa viral dicha infeccin

se asocia con 30% de las exacerbaciones
siendo los principales: el virus de influenza,
parainuenza, rinovirus, coronavirus, adenovirus y VSR.
Bacterias atpicas
De las bacterias atpicas: Chlamydia pneumonae y Mycop/asma pneumoniae.
Tratamiento de las exacerbaciones en
casa

EI tratamiento depender del tipo de exacerbacin sea infecciosa o de otro orgen y

dela gravedad dela misma. Para el caso de

las exacerbaciones leves, es decir las qUe

pueden tratarse en casa, es recomendabie
continuar con eI tratamiento de base ya es.
tablecido y agregar un broncodilatador de
corta accin, con espaciador cada 406ho.
ras hasta que los sintomas mejoren. Puede
ser un [32 (beta) agonista o la combinado}I
con anticolinrgico. EI uso de aminoiina
puede indicarse en casos de exacerbaciones
severas. Los esteroides estn indicadosy
forma parte del tratamiento (5). Se recomienda una dosis de 40 mg de prednisona por
da por 10 das. La budesonida inhaladapue.
de ser otra alternativa en lugar dela vaorai
La oxigenacin es fundamental y en caso de
insuficiencia respiratoria, indicar oxgeno
suplementario al ujo requerido por cada paciente para mantener una saturacin dems
del 90%.

Tabla 12-8. Sugerencias del tratamiento antibitico en las exacerbaciones

de la EPOC por la Asociacin Latinoamer icana del Trax (ALAT).

Patgenos ms frecuentes

EPOC leve

EPOC moderada

EPOC grave

35 - 50%

Tratamiento recomendado

H. inf/uenzae
M.catarrhalis
S.pneumoniae
C.pneumoniae

Cefalosporinas de
2a generacin
Nuevos macro'lidos

H. nuenzae
M.catarrhalis
SPRP
GramI -ente'rcos

Betalactmicos + Inhibidor
de betalactamasas.
Quinolonas de ltima

H. inf/uenzae
SPRP
Grami -ente'rcos
P. aeruginosa

SPRP = S. pneumoniae resistente a penicilina.

generacin con actividad

frente a neumococo
Quinolonas de ltima
generacin con actividad
frente a neumococo.
Ciprofloxacino, si se sospecha
Pseudomona. Betalactmicos
+ inhibidor de betaiactamasas (si hay alergiaa
quinoionas)

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCT IVA CRNICA

229