Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN


PROGRAM XXXX
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

A. NAMA KEGIATAN

B. TANGGAL PELAKSANAAN

C. TEMPAT KEGIATAN

D. PELAKSANA KEGIATAN

E. SASARAN KEGIATAN

F. HASIL KEGIATAN

a. PROSES KEGIATAN
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI
c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
e. LAMPIRAN HASIL KEGIATAN
1. DAFTAR HADIR
2. FOTO KEGIATAN

MENGETAHUI:
Kepala Puskesmas Asembagus

Asembagus, xx xxxxxxxx 2016


Pelaksana

drg. S U G I Y O N O
NIP. 1974202 200501 1 010

MR. / MRS. XXXXXX


NIP. XXXXXXXXXXXXXXX

Anda mungkin juga menyukai