PAS = 100 + edad, implicando que la PAS promedio de una persona de 70 aos, por
ejemplo, debera ser de 170mmHg, lo que no es aceptable a la luz de las nuevas
evidencias.
El estudio Framingham aport algunos indicios de que la PAS podra tener importancia
como factor de riesgo cardiovascular en hipertensos, sin embargo, mucho ms
interesante fue el anlisis de las curvas tensionales segn edad en USA entre 197619802. Como se ve en la Figura 1, con la edad se elevan tanto las presiones diastlicas
como las sistlicas, pero a partir de los 50 aos, las curvas son diferentes: mientras la
PAS contina elevndose hasta los 80 o ms aos, la PAD entra en una meseta e
incluso disminuye, sugiriendo que es la HAS la que ms influira en el desarrollo de las
complicaciones cardiovasculares de la HA3.
Sin embargo, el estudio epidemiolgico que ms influenci para cambiar los conceptos,
fue el estudio de prevalencia de la Hipertensin Arterial Sistlica Aislada (HASA)
-pacientes con cifras sistlicas altas pero -con presiones diastlicas normales- en la
poblacin en general. Es fcil observar en la Figura 2, cmo la HASA aumenta con la
edad, pero tambin se observa que existe un importante grupo en quienes a pesar de
estar en la tercera edad su presin sistlica no est elevada, ergo, la ancianidad no
condiciona -necesariamente- que el paciente sea hipertenso. Lo que es una realidad
que cotidianamente confirmamos: muchos pacientes nuestros entre 65 y 90 aos
tienen PA normal, a pesar que el ecocardiograma demuestra la presencia de esclerosis
de la pared artica y supuestamente "rigidez". Por otro lado, se observ tambin
hipertensin sistlica en pacientes ms jvenes, entre 40-50 aos, en quienes es ms
difcil invocar esa misma esclerosis- rigidez. Ya Laragh4 haba expresado: "A pesar de la
alta incidencia de la HAS en la ancianidad, la elevacin de la PA no es parte normal del
envejecimiento".
Una primera gran evidencia clnica de la importancia de la HAS como factor de morbimortalidad cardiovascular y de los beneficios de su tratamiento, se public en 1985 con
el ensayo European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial5, iniciado
en 1972, en 840 pacientes de ambos sexos mayores de 60 aos, con presiones de
160-240/90-120 mmHg, que recibieron un diurtico y un antihipertensivo central
versus placebo, el cual demostr que controlando ambas presiones, pero
fundamentalmente la sistlica, se consegua una disminucin de 52% del riesgo
relativo de accidente cerebrovascular y de 60% de las muertes por infarto del
miocardio.
FISIOPATOLOGA
An no conocemos con exactitud los mecanismos fisiopatolgicos de la HAS y sin duda
es fundamental el estado de la pared de los grandes vasos. En algn momento, a
medida que aumenta la edad, en las arterias -grandes y pequeas- se producen
cambios estructurales y cambios funcionales. En las grandes arterias como la aorta , se
TRATAMIENTO
Por lo que hemos revisado, en la actualidad ya no hay duda entre los investigadores
que la HAS predice la aparicin de eventos cardiovasculares futuros mejor que la HAD
y que su tratamiento reduce la morbimortalidad por ACV, enfermedad coronaria e
insuficiencia cardaca. El tratamiento de la HAS en los ancianos, como en los ms
jvenes, debe iniciarse modificando el estilo de vida, sobretodo disminuyendo
moderadamente la ingesta de sal y reduciendo el peso. Si con ello no se consigue
controlarla, se debe iniciar tratamiento farmacolgico, teniendo en cuenta que tal como
lo demostr Sagie14 -y no ha sido rectificado- los beneficios del tratamiento en los
hipertensos sistlicos en Estadio I (140-160 mmHg), no han sido fehacientemente
demostrados en ensayos clnicos controlados.
De acuerdo con los estudios clnicos que revisamos anteriormente (Tabla 2), se
desprende que los ancianos responden bien a los diurticos y tambin a los bloqueadores, aunque los primeros han demostrado mayores beneficios6, sin embargo,
debemos administrarlos cautelosamente por los efectos secundarios que podran
presentarse. An cuando las ms modernas drogas antihipertensivas, como los calcioantagonistas, los inhibidores-ECA, los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II, no han sido probados en grandes ensayos, existen mltiples estudios
clinicos y diversos metanlisis, que demuestran sus beneficios tanto en el control de la
hipertensin como en la morbimortalidad, de ah que se utilicen frecuentemente en el
control de la presin arterial en todas las edades.
Como se demostr en el estudio SHEP6, el objetivo del tratamiento en la HAS debe ser
llevar las cifras sistlicas a menos de 140 mmHg si es posible, aunque un buen primer
paso podra ser bajar la presin a 160 mmHg en los pacientes con HAS severa,
tratando de cumplir la sentencia: "cuanto ms cerca a lo normal, mayor el beneficio"
(Tabla 3).
El tratamiento farmacolgico de la HAS, sobretodo en pacientes de la tercera edad, no
deja de presentar algunos inconvenientes que ameritan manejarse con cuidado15. La
hipotensin ortosttica no es infrecuente, lo que obliga -ms que en ningn otro
grupo- a realizar las mediciones tensionales en tres posiciones. Tampoco es infrecuente
-durante la medicin de la presin- hallar una laguna auscultatoria, por lo que
debemos cumplir con rigurosidad la recomendacin de buscar el nivel sistlico de la
presin palpando el pulso radial antes de colocar el estetoscopio en la flexura del codo.
Finalmente, debemos saber reconocer la psudohipertensin buscando el Signo de Osler
(Tabla 4).
Para concluir, podramos decir, que la hipertensin arterial sistlica aislada es una
entidad clnica por s misma, es un factor de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular y requiere de un manejo teraputico propio e individualizado.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Cuando se expresa la presin arterial, se escriben dos nmeros separados por un guion
(Figura 1), donde el primero es la presin sistlica y el segundo la presin diastlica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que
tensin arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presin, lo cual logran gracias
a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos trminos se suelen emplear como sinnimos,
es preferible emplear el de presin arterial. De hecho, su medida se describe en unidades de
presin (por ejemplo, mm de Hg).
La relacin entre ambas se puede expresar mediante la ley de Laplace: