PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMI AYU

Jl. Budi Utomo DUMAI, 28813
Email : pusk.bumiayu@gmail.co.id

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN

Nama Pasien
Umur
Kamar
Diagnosa
RS yang Setuju

: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................

Tujuan Rujukan :

Nama Perawat
Dokter Pemdamping
Nama Pengendara
Jam Berangkat Dari Puskesmas
Jam tiba Di RS Tujuan

Pemeriksaan penunjang
Tindakan Medis
Konsultasi
Lain-lain

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran
CM
Apatis
Somnolen
Soporous
Pernafasan
:
Spontan
:
Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
:
Pasien menggunakan :
:
:
:

Ambubag
NGT
Drain
Kateter
Lain-lain ........................................................
MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Jam

TD
Mm Hg

HR
Kali / mnt

RR
Kali / mnt

Keterangan

Coma