KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Kota Yogyakarta

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 3374134311890005

Nama

: NOVITA KUSUMAWATI

Tempat / Tanggal Lahir

: Semarang / 03-11-1989

Jenis Kelamin

: Wanita

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 SEMUA JURUSAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 12.03.0061 / 2012
:A

Akreditasi
Formasi Jabatan

1602891450

Pas Photo
4x6

: PERENCANA PERTAMA (Pemerintah Kota Yogyakarta)

PEKERJA SOSIAL PERTAMA (Pemerintah Kota Yogyakarta)

Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
Persyaratan Khusus :

:
: 10-09-2014 / 10:21:54
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Print out kartu pendaftaran yang telah ditandatangani 2 (dua) lembar.

Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam ditujukan kepada Walikota Yogyakarta dengan
menyebutkan nama jabatan yang dilamar.

[ ]

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1
September 2014.
Pelamar hanya dapat memilih 3 (tiga) formasi jabatan pada satu instansi, yang kualifikasi pendidikannya
sama.
Legalisir ijasah sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan formasi yang dilamar (cap basah dan
tanda tangan asli oleh pejabat yang berwenang).

[ ]

Akreditasi ijasah A atau B pada saat tanggal kelulusan

Legalisir transkrip nilai sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan formasi yang dilamar (cap basah
dan tanda tangan asli oleh pejabat yang berwenang).
IPK : Dokter Umum dan Apoteker : minimal IPK Profesi 3.00 Strata Satu (S.1) : minimal IPK 3.00

[ ]

[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

Diploma Tiga (D.III) : minimal IPK 3.00. Pendidikan SMK : Nilai rata-rata Ijazah/STTB SMK : minimal 8.00
Nilai rata-rata UN/UAN/NEM SMK: minimal 7.50. Kecuali bagi NABAN melampirkan SK Pengangkatan
pertama dan terakhir.
Surat Pernyataan 5 point dibubuhi materai Rp.6.000,00 berisi tentang:1 Tidak berkedudukan sebagai Calon [ ]
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau Calon/Anggota TNI/Polri; 2. Tidak berkedudukan sebagai
anggota dan/atau pengurus partai politik; 3. Tidak pernah diberhentikan

Instansi

: Pemerintah Kota Yogyakarta

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 3374134311890005

Nama

: NOVITA KUSUMAWATI

Tempat / Tanggal Lahir

: Semarang / 03-11-1989

Jenis Kelamin

: Wanita

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 SEMUA JURUSAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 12.03.0061 / 2012
:A
: PERENCANA PERTAMA (Pemerintah Kota Yogyakarta)

Akreditasi
Formasi Jabatan

1602891450

Pas Photo
4x6

PEKERJA SOSIAL PERTAMA (Pemerintah Kota Yogyakarta)

Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran

:
: 10-09-2014 / 10:21:54
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Persyaratan Khusus :

dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan; 5. Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kota Yogyakarta, sebelum
memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS.
Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, mengenakan kemeja/blus berwarna
putih polos dan pada bagian belakang foto dicantumkan nama pelamar.

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus

Keterangan

[ ] Tidak

........................................

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

[ ]

........................................
........................................

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"