Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP)

Persyaratan
A. Syarat Umum :
Mengajukan proposal penyelenggaraan kursus dengan memuat :
Identitas lembaga kursus
Nama program kursus yang akan diselenggarakan
Pendidik dan kompetensi yang dimiliki
Daftar susunan pengelola program kursus
Susunan organisasi LKP
Sarana-prasarana praktek yang dimiliki dan relevan
Kurikulum dan jadual pembelajaran
Sasaran peserta didik
Surat keterangan sumber pendanaan
Uji kompetensi yang akan diikuti
Syarat Administrasi
2

Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kab. Malang Kecamatan Setempat

Berita Acara Pemeriksaan (BAP), ditandatangani Penilik UPTD TK/SD & PLS Dinas Pendidikan

Surat Rekomendasi dari Pemerintah setempat

Fotokopi Surat Tanda Pendaftaran Lembaga LKP

Surat Pernyataan Kebenaran Data

Struktur Pengurus

Fotokopi KTP Pengurus

Pas Foto Penanggung Jawab, ukuran 3 x 4 (berwarna), 2 lembar

10

Daftar Tenaga Pendidik disertai pas foto ukuran 3 x 4 (berwarna), 1 lembar

11

Fotokopi KTP Tenaga Pendidik

12

Fotokopi Ijazah pendidikan terakhir tenaga pendidik

13

Bukti kepemilikan/persetujuan/izin penggunaan/sewa atas gedung yang dimaksud

14

Daftar fasilitas pendidikan

15

Daftar nama peserta didik

16

Gambar situasi/denah halaman/gedung LKP, disertai ukuran, dan foto kegiatan

Ketentuan :
1. Persyaratan untuk Tanda Pendaftaran, syarat umum & syarat administrasi.
2. Persyaratan untuk Izin Penyelenggaraan, item 1 s/d 13, syarat umum dan fotokopi
Surat Tanda Pendaftaran.
3. Persyaratan untuk perpanjangan Izin Penyelenggaraan, item 1 s/d 6, item 10 ,
fotokopi Surat Izin Penyelenggaraan dan data terkini (bila ada perubahan).
Masa Berlaku :

1. Tanda Pendaftaran, berlaku selama 6 bulan.

2. Izin Penyelenggaraan, berlaku selama 4 tahun dan harus diperpanjang minimal 1

bulan

sebelum masa berlaku berakhir.

KOP SURAT LEMBAGA

Nomer
: .
Lampiran : .
Perihal
: Permohonan Izin
Lembaga Kursus dan Pelatihan
(LKP)

Kepada
Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
KEPANJEN

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon

:..............

Jabatan

Tempat dan Tanggal Lahir : .............

Alamat Rumah

: .............
RT/RW : KEC :...

Nomer Telepon

:..

Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga :

Nama Lembaga

:..

Alamat Lembaga

:..
RT/RW : KEC :...

Nomer Telepon

:..

Dengan ini kami mengajukan permohonan memperoleh Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan,
untuk :
Jenis Izin

: 1. Pendirian
2. Penyelenggaraan

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan. Atas
perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.

,..2012
Hormat Kami

.
Pemimpin/Penyelenggara