Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
:
No.KTP
:
Alamat
:
Dengan ini, memberikan kuasa penuh dengan hak mengganti diri kepada:
Nama
:
No.KTP
:
Alamat
:
Untuk menjadi perwakilan pemberi kuasa atas pengurusan Kartu Peserta BPJS
Kesehatan ke Instansi terkait.
Demikian pemberitahuan surat kuasa ini agar dipahami oleh berbagai pihak terkait
untuk memberikan hak kepada pemegang kuasa untuk melakukan pengurusan Kartu
Peserta BPJS Kesehatan atas nama pemberi kuasa ke Instansi terkait.

__________, ___ _________ 2014


Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

Anda mungkin juga menyukai