: Tn. S
TTL
: Jebres, 20-12-1949
Umur
: 66 Tahun
: Jebres
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
No RM
: 03XXXX
Dx Medis
II.
3. Faktor pencetus
Klien mengatakan mual karena peningkatan asam lambung
4. Lama keluhan
Klien mengatakan tidak nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu dari tanggal
18 Juli 2016.
5. Timbul keluhan
Klien mengatakan merasa mual saat makan.
6. Faktor yang memberatkan
Karena adanya peningkatan asam lambung.
7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit tersebut berkurang saat
dirumah
Tidak ada upaya dari klien untuk mengurangi rasa sakit berkurang.
8. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Paket Darah Lengkap
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
DIFF COUNT
NRBC
Neutrofil
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Keterangan
4.23
2.97
8.5
26
87.5
28,6
32,7
72
-
10^3/ul
10^3/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
10^3/ul
%
Fl
FL
%
%
3.5 10.0
4.50 5.50
14 18
40 48
75 100
25 35
31-38
150 450
11.5 14.5
-
Normal
Rendah
Rendah
Rendah
67
%
%
01
50 70
Normal
Normal
Normal
Rendah
Normal
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
IG
Golongan Darah
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
SERO IMONOLOGI
HBs Ag
III.
24
5
3
0
AB
%
%
%
%
%
-
20 40
28
1.00 3.00
01
-
mg/Dl
Mg/Dl
Mg/Dl
U/L
U/L
70 120
0 31
0.50 0.90
0 35
0 35
Negatif
Negatif
Normal
Normal
Normal
Normal
2. Alergi
: Penicilin
3. Imunisasi
4. Kebiasaan
Keterangan:
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: tinggal serumah
BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH
1. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Klien
mampu
melakukan
ROM
Sebelum Sakit
selama Sakit
Perawatan Diri
0
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan : 0 : Mandiri
1
: Alat Bantu
: Tergantung total
e. BB saat dikaji : 40 kg
f. TB : 150 cm
g.
IMT
BB
40
= 17,7
(1,5)2
makanan.
n. Keluhan yang dirasakan : Klien mengatakan jika makan dan minum
merasa mual karena asam lambung meningkat
5. Pola Cairan & Elektrolit
24
24
RR: 28 x/menit
a. Frekuensi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 7x
perhari
Selama sakit : Klien mengatakan sesudah sakit BAK sebanyak 5x
perhari
b. Warna
Sebelum sakit : Klien mengatakan warna urin kuning bening.
Selama sakit : Klien mengatakan warna urin kuning pekat.
c. Pencahar : Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar.
d. Bau : Klien mengatakan bau khas.
e. Darah dalam urine : Tidak ada
f. Pemakaian kateter : Tidak memakai kateter
g. Keluhan: tidak ada keluhan
h. Urine tampung total : tidak menggunakan urine tampung
9. Sensori, Persepsi dan Kongnitif
a. Gangguan penglihatan : Klien mengatakan tidak bisa melihat pada
jarak dekat.
b. Gangguan pendengaran : pendengaran klien baik
c. Gangguan penciuman : klien tidak mengalami adanya gangguan
penciuman
d. Gangguan sensasi taktil : klien mampu merasakan adanya rangsangan
sentuhan
e. Gangguan pengecapan : klien mampu membedakan rasa
f. Riwayat penyakit
IV.
: Asma
PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum
TD = 110/80 mmHg
N = 90 x/menit
S = 36,80C
P = 28 x/menit
1. Kepala
Inspeksi : Tidak terdapat benjolan, bentuk mesocepal, rambut beruban,
rontok, klien mengatakan tidak merasa pusing.
2. Mata
Inspeksi : Simetris, Konjungtiva anemis, sklera berwarna kuning, pupil
mengecil terhadap cahaya, ukuran 2mm
3. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terjadi perdarahan, tidak ada sinus, tidak
berlendir.
4. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan diguzi, tidak ada
sariawan, Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan.
5. Pernapasan (Paru)
-
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bekas luka.
Palpasi : simetris,
Perkusi : ?????????????????
6. Sirkulasi (Jantung)
-
Perkusi : terdengar suara jantung pekak pada ICS II sampai ICS IV.
7. Abdomen
-
Palpasi : Tidak ada perbesaran hati, limfa,ginjal, tidak ada nyeri tekan.
8. Reproduksi
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
9. Neurologis
Inspeksi : Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS = 15 (E4,V5, M6),
10. Musculoskeletal
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang IV line dengan infuse ringer laktat 20 tpm ditangan
kanan.
Palpasi : Tidak bengkak
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak terdapat luka, tidak edema, mampu digerakkan.
Kekuatan otot
:
5
5
4
4
e. Warna kulit
Inspeksi : Sawo matang
f. Pengobatan
1. Data Laboratorium
V.
Jenis Obat
Infus RL
Dosis
20 tpm
Rute Pemberian
8j
Inj. Ranitidin
Inj. Ondansetron
Inj. Ceftriaxon
Inj. Mecobalamin
50 gr
4 mg
1gr
1gr
12j
12j
12j
12j
Frekwensi
-
VI.
Aspek spiritual dan dukungan sosial : Klien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
VII.
ANALISA DATA
No
.
1.
Data
DS :
Klien
mengatakan
jika
Etiologi
Problem
Penurunan
Ketidakseimbanga
absorbsi nutrisi
LL: 25 cm
D: Bubur
DS : Klien mengatakan buang air
besar sehari sudah 4x
Klien mengatakan BAB
Proses infeksi
Diare
cair
DO :
Klien tampak lemas
Klien tampak pucat
TD = 110/80 mmHg
N = 90 x/menit
S = 36,80C
VIII.
RR = 28 x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan absorbsi nutrisi.
2. Diare berhubungan dengan proses infeksi.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
1.
Diagnosa
KH (NOC)
Intervensi (NIC)
Ketidakseimbanga
Setelah dilakukan
n nutrisi kurang
tindakan keperawatan
b. Jelaskan perlunya
dari kebutuhan
konsumsi karbohidrat,
berhubungan
diharapkan kebutuhan
lemak, protein,
dengan penurunan
absorbsi nutrisi.
KH :
a. Klien mengatakan
b.
c. Konsultasikan dengan
menetapkan kebutuhan
makan
kembali normal.
d. Diskusikan dengan
klien penyebab
nyaman.
mulut.
a. Kaji keadaan umum
klien
b. Jelaskan penyebab
diare pada klien.
c. Kaji eliminasi klien
setiap hari
d. Kolaborasi dengan ahli
KH:
klien
berbentuk
2. intensitas dan
frekuensi munculnya
berkurang.
IMPLEMENTASI
Hari-Tgl
01-8-2016
No. Dx
1,2
Jam
Implementasi
O7.30 a. Mengkaji TTV dan
Respon
DS:-Klien mengatakan tidak
keadaan umun
nafsu makan
klien
1,2
D: Bubur
08.00 b.Memberikan injeksi DS :
Ranitidin 2 ml
-Ondansentron 2 ml
-ceftriaxone 1 g
-mecobalamin 1 g
1,2
09.30
d.Menganjurkan
sering dan
sebelum makan
menghindari
DO : - Klien terlihat
mengkonsumsi cairan
11.00
e. Mengkaji pola
DS :
eliminasi klien.
1,2
15.30
lemas.
f. Memberikan injeksi DS :
Ranitidin 2 ml
-Ondansentron 2 ml
-ceftriaxone 1 g
-mecobalamin 1 g
cair.
DO : Obat masuk melalui
1,2
16.00
g.Berkolaborasi
16.30
kebutuhan klien
h. Menganjurkan klien DS: Klien mengatakan
makan selagi hangat
mengerti.
1,2
08.00
1,2
10.00
-mecobalamin 1 g
j. Mengkaji TTV dan DS :
pola eliminasi klien
-RR :24x/menit
-S: 36,0 C
1
11.00
k. Menganjurkan klien DS :
makan selagi hangat
1,2
08.00
mulai berkurang
klien.
1,2
09.00
detik.
m.Memberikan injeksi DO : - Klien nampak sedikit
Ranitidin 2 ml
-Ondansentron 2 ml
-ceftriaxone 1 g
line.
-mecobalamin 1 g
EVALUASI
Hari/Tanggal / Jam
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Paraf
1-8-2016
21.00
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
kebutuhan berhubungan O :
dengan
absorbsi nutrisi
21.00
Diare berhubungan
cair
O : - TD:110/80mmHg
-Nadi : 87x/ menit
-suhu : 36,8 oC
-RR :28x/menit
-Membran mukosa kering
-Klien terlihat lemas
-Klien tampak pucat
-Turgor kulit kembali 4 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji TTV klien
- Kaji eliminasi klien setiap
hari
- Berikan injeksi sesuai advis
dokter
-Anjurkan makan sedikit tapi
sering
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diit sesuai
2-08-2016
14.00
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
kebutuhan klien.
S :-Klien mengatakan
mual
absorbsi nutrisi
Diare
BAB berkurang
O : - TD:120/70mmHg
-Nadi : 90 x/ menit
-RR :24 x/menit
-Suhu : 36,0 oC
-Membran mukosa kering
-Klien terlihat lemas
-Turgor kulit kembali 4 detik
kebutuhan klien.
S : - Klien mengatakan saat
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
penurunan
absorbsi nutrisi
makan
O : - mukosa bibir lembab
- turgor kulit kembali 3 detik
A: - TB: 150 cm
- BB: 40 kg
- LL: 25 cm
B: - Albumin: - HB: 8.5 g/dl
- Hematokrit: 26%
C: - Klien terlihat pucat
- Mukosa bibir kering
TD = 120/70 mmHg
N = 88 x/menit
S = 36,5 oC
RR = 22 x/menit
D: Bubur
A: Masalah teratasi
14.00
Diare
P: Intervensi dihentikan
berhubungan S :Klien mengatakan
BAB