Anda di halaman 1dari 7

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN


A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK
: ...................................................................................................
Tanggal Lahir
: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang
:........................................Extension No :.....................................
Telepon
: ......................................... HP : ............................................
Email
: ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)


Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
KualifikasiPendidikan
Penjenjangan Karir
Nomor sertifikatkompetensi
Masa berlaku sampai
C.

: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: Diploma/Ners/ Spesialis.........................
: PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
: ..............................................................................
: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikanceklistpadasalahsatukotak)


Awal Kenaikantingkat PemulihanKewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya?
tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir.

JikaYa,

Ya
Tidak
......................................................................................................................
2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis
yang
menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa, tuliskantanggalpenugasanklinis
dan nomor surat penugasan klinik.
Ya
Tidak
............................................................................................................................
Apakahkewenanganklinisandapernah :
Dikurangi
Ya
Tidak
Dibekukan
Ya
Tidak
Dicabut
Ya
Tidak
JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi.
............................................................................................................................
3. Apakahandapernahmendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya
Tidak
.........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuaibukuputih)

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA


No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

BuktiPendukun
g

Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini


tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional


bagiperawat yang andaikutidalam3tahunterakhir

berkelanjutan

(CPD)

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA


Tahun
Kegiatan

Bukti
(Nomor
Sertifikat/ Surat
Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara
Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

(Tulis dengan huruf cetak)

Form : K.3

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA


A. Identitas
NamaPerawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing


No

Nama

KualifikasiKhusus/ Jabatan

Bidangkeahlian

1
2
3

C. DaftarKewenanganKlinik Yang Diusulkan


Kewenanganklinikdiberikankepadasetiapperawatsesuaijenjangkarir,
perludilakukankredensialterhadapkewenanganklinisuntukmemperolehpenugasank
linik.Penugasanklinik
yang
diberikandalamrangka
memberikanasuhankeperawatan
di
RS
kariadi
untukmemenuhikebutuhandasarpasiendankeluarga.Proses
kredensialdimulaidenganperawatsecara
jujurmenggambarkankemampuansaatinidengankriteria :
1 = Kompeten2 = DenganSupervisi3 = BelumKompeten
SelanjutnyaSub
Komite
Kredensial
bersama
MitraBestarimelakukankredensialdenganhasil :
1 = BerwenangPenuh2 = DenganSupervisi3 = BukanKewenangan
Selanjutnyarekomendasidibuatterhadapsetiapkewenanganklinis
(CP)
dengankriteria :
S = SetujuTS =TidakSetuju
Kewenanganklinisperawatklinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untukkeahliankeperawatan:
Dasardanumum
Bedah
Medikal
Emergensi/ Kritikal
Anak
Maternitas
................................

No

KewenanganKlinisYangDiminta

Proses Kredensialing
Kemampuan

Review/

Rekomen

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA


Saatini

Validasi

dasi
S

TindakanMandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini


tidak mencukupi

MelakukanTindakanKolaborasi

TS

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini


tidak mencukupi

MelakukanPendidikanKesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini


tidak mencukupi

CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

D. Rekomendasi
Rekomendasi :

Sub KomiteKredensial/ MitraBestari :


NamaTandaTangan
1. 1. .

Catatan :

2.

.2. ..

3.

.3. ..

PerawatKlinik :
Nama :.................
TandaTangan: .....
Tanggal :............................

E. Persetujuan
Ketua Sub KomiteKredensial
Nama

: ......................................................................

TandaTangan
Tanggal

: ......................................................................
: ......................................................................