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8. Trastornos del metabolismo del calcio

INTRODUCCIN
ENDOCRINOLOGA
Enfermedades de la hipfisis y
el hipotlamo
Enfermedades tiroideas
Enfermedades de las
glndulas suprarrenales
Diabetes mellitus
Recomendaciones para la
atencin y el cuidado de
pacientes diabticos
Dislipidemias
Sobrepeso y obesidad
Trastornos del metabolismo
del calcio
Osteoporosis y osteomalacia
Neoplasias endocrinas
mltiples
Tumores de las clulas de los
islotes pancreticos
Tumores carcinoides
Trastornos del desarrollo
sexual
Medicamentos antidiabticos
Casos clnicos en
Endocrinologa

El calcio, uno de los iones ms abundantes en el organismo, es junto con el fsforo el

componente principal de huesos y dientes. El 99% se encuentra en el hueso y el resto
(1%) es necesario para la activacin neuronal, secrecin hormonal, contraccin muscular,
coagulacin y potenciales de accin, adems de ser un cofactor de enzimas. Este 1% se
encuentra ionizado o libre (50%), unido a la albmina (40%) o al bicarbonato, fosfato y
citrato (10%).
El nivel plasmtico del calcio total (ionizado y unido a la albmina)
El calcio ionizado es
se encuentra entre 8.5 y 10.2 mg/dL, siendo el calcio ionizado
el mejor indicador
normal de 4.5 a 5 mEq/L. El calcio ionizado es el mejor indicador
de la calciemia, es la
de la calciemia, principalmente en los pacientes con
forma
metablicamente
hipoalbuminemia, es la forma metablicamente activa y el
activa.
responsable de los signos y sntomas en los trastornos del
metabolismo del calcio. La alcalosis aumenta la proporcin de
calcio unido a albmina, por lo que el calcio total puede ser normal y el calcio ionizado
estar disminuido. El cuerpo humano mantiene la homeostasis del calcio mediante un
sistema integral que controla el transporte de calcio en el hueso, rin e intestino, a travs
de la hormona paratiroidea (PTH), calcitriol y calcitonina.

HIPERCALCIEMIA
INTRODUCCIN

TV

La hipercalciemia se define por una cifra de calcio total mayor a 10.5 mg/dL o calcio
ionizado mayor a 5.5 mEq/L. Se clasifica segn su grado en leve (< 12mg/dL), moderada
(12 a 14 mg/dL) y severa (> 14mg/dL).

ETIOLOGA
La hipercalciemia se divide segn su etiologa en dos grupos:
hipercalciemia dependiente de PTH e hipercalciemia independiente
de PTH (< 25 pg/mL) Las causas ms comunes de hipercalciemia
son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias, ambas
constituyen 90% de las causas.
P ERL AS

Las causas de
hipercalciemia se
dividen en
dependientes e
independientes de
PTH.

Hipercalciemia dependiente de PTH

La causa ms

END O CRINO LO G A

Enfermedades tiroideas

RET OS

comn de
El hiperparatiroidismo primario puede ser causado por un adenoma
hipercalciemia es el
(85% de los casos), hiperplasia (15%) o carcinoma (< 1%). Se
hiperparatiroidismo
presenta como hiperplasia paratiroidea en la neoplasia endocrina
primario.
mltiple 1 y 2A. El hiperparatiroidismo secundario por insuficiencia
renal genera una estimulacin prolongada de las glndulas
El
paratiroides, las cuales se vuelven autnomas y producen el
hiperparatiroidismo
hiperparatiroidismo terciario. El litio puede aumentar los niveles de
primario suele ser
causado por un
PTH. En la hipercalciemia hipocalcirica familiar (enfermedad
adenoma.
autosmica dominante) existe una alteracin en el receptor de
calcio, principalmente a nivel de glndulas paratiroides y rin, en
esta alteracin los niveles normales o altos de calcio se censan como niveles bajos.

Hipercalciemia independiente de PTH

END O CRINO LO G A

Adenoma hipofisiario

La hipercalciemia asociada a neoplasias malignas o hipercalciemia

La
maligna suele ser severa y es secundaria a la reabsorcin sea local
hipercalciemia
(ostelisis) y a la protena relacionada con la hormona paratiroidea
maligna se asocia al
(PrPTH). Las neoplasias ms asociadas son el cncer de mama en
cncer de mama,
principalmente.
primer lugar, seguido del cncer de clulas escamosas (pulmn,
cabeza y cuello, esfago, cuello uterino, vulva, piel), renal, mieloma
mltiple y linfomas. Las enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis,
histoplasmosis, enfermedad de Wegener) generan hipercalciemia por una produccin
excesiva de calcitriol (forma activa de la vitamina D) en los macrfagos del granuloma. El
sndrome de calcio y alcalinos es una causa comn de hipercalciemia en pacientes
hospitalizados, se presenta cuando se ingieren grandes cantidades de calcio, suplementos
de vitamina D y anticidos (alcalinos) absorbibles. El aumento en la reabsorcin sea se
presenta en el hipertiroidismo, inmovilizacin, enfermedad de Paget e intoxicacin por
vitamina A. Los diurticos tiacdicos aumentan la reabsorcin de calcio en el tbulo renal
(efecto hipocalcirico), lo cual puede producir hipercalciemia.

FISIOPATOGENIA
Los mecanismos de desarrollo de hipercalciemia son a) hipercalciemia absortiva
(intestinal), b) hipercalciemia por remodelacin (reabsorcin sea), c) hipercalciemia por
reabsorcin tubular o disminucin del filtrado glomerular (renal). Pueden estar
involucrados ms de uno a la vez. En presencia de hipercalciemia se estimula la secrecin
de calcitonina, la cual inhibe la ostelisis y estimula la calciuria. Cuando la hipercalciemia
permanece, la calcitonina inhibe la reabsorcin osteoclstica, la secrecin de hormona
paratiroidea y la sntesis de vitamina D.

CUADROCLNICO
Los sntomas se hallan estrechamente relacionados con los niveles
plasmticos y con la rapidez de instauracin. La hipercalciemia
puede afectar a varios rganos y sistemas. La hipercalciemia leve
suele ser asintomtica, la moderada se presenta con debilidad,
somnolencia, letargo, anorexia, nusea, vmito, enfermedad
acidopptica, estreimiento, diabetes inspida nefrognica,
hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis, mientras que la severa
se manifiesta con arritmias, estupor y coma. El ECG en los pacientes
con hipercalciemia muestra un intervalo QT corto. La crisis
hipercalcimica (Ca > 15 mg/dL) cursa con insuficiencia renal
aguda y encefalopata metablica.

DIAGNSTICO
En los pacientes con hipercalciemia se debe solicitar, adems del
calcio total y ionizado, fsforo, creatinina srica, albmina,
fosfatasa alcalina, globulinas, PTH y electrocardiograma.
Se debe corregir la cifra de calcio en funcin de la albmina con la
siguiente frmula:

Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + [0.8 x (4albmina)]

Una vez confirmada la hipercalciemia, el primer paso consiste en
determinar si es dependiente o no de PTH. Si esta ltima se
encuentra elevada o normal, se debe considerar el diagnstico de
hiperparatiroidismo primario, se recomienda solicitar una
determinacin de excrecin de calcio urinario para descartar
hipercalciemia hipocalcirica familiar (calcio urinario disminuido).
Por otro lado, si la PTH se encuentra adecuadamente suprimida, se
debe descartar la presencia de una neoplasia oculta (mastografa,
radiografa de trax, tomografa computada, electroforesis de
protenas), solicitar PrPTH y metabolitos de vitamina D.

TRATAMIENTO

La
hipercalciemia se
presenta con
debilidad,
somnolencia,
letargo, anorexia,
nusea, vmito,
enfermedad
acidopptica,
estreimiento,
diabetes inspida
nefrognica,
hipercalciuria,
nefrolitiasis y
nefrocalcinosis.

El ECG en los
pacientes con
hipercalciemia
muestra un
intervalo QT corto,
mientras que en la
hipocalciemia el
intervalo QT se
prolonga.

calcio aumenta 0.8

mg/dL por cada
gramo de albmina
por debajo de 4
g/dL.

En los pacientes con

hipercalciemia y PTH
suprimida se debe
descartar la
presencia de una
neoplasia oculta.

El tratamiento debe enfocarse a eliminar la causa. La terapia inicial es a base de

hidratacin con solucin salina a 0.9% (4 a 6 L/24 h), en general se recomienda
administrar de 200 a 300 mL/h para producir una diuresis de 100 a 150 mL/h. En los
pacientes bien hidratados se puede agregar furosemida (20 a 80 mg/6 h). La calcitonina
reduce los niveles de calcio en 4 a 6 h y su efecto dura dos o tres das, inhibe los
osteoclastos. Los bisfosfonatos actan en uno o dos das, tambin inhiben a los
osteoclastos y son tiles en la hipercalciemia maligna. Los esteroides son tiles en la
hipercalciemia por mieloma mltiple, linfoma, sarcoidosis e intoxicacin por vitamina A.
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario deben ser operados cuando son menores
de 50 aos, presentan un calcio total mayor a 11.2 mg/dL, insuficiencia renal con
depuracin de creatinina < 60 mL/min/1.73 m2 u osteoporosis.

HIPOCALCIEMIA
INTRODUCCIN
La causa ms

frecuente de la
Hipocalciemia se define por una cifra de calcio total menor a 8.5
hipocalciemia es la
mg/dL. Se debe verificar que la albmina srica se encuentre
hipoalbuminemia.
dentro de niveles normales, si no es as debe aumentarse 0.8
mg/dL al valor del calcio por cada gramo de albmina por debajo
de 4 g/dL. Se clasifica segn su grado en leve (7.5 a 8.4 mg/dL) y severa (< 7.4 mg/dL).

ETIOLOGA
La hipocalciemia se divide de acuerdo al mecanismo fisiopatolgico que la origina: a)
hipocalciemia por reduccin del calcio ionizado; b) hipocalciemia por deficiencia de PTH;
c) hipocalciemia por deficiencia de calcitriol en la insuficiencia renal crnica; d)
hipocalciemia por hipovitaminosis D.
En la pancreatitis el calcio se deposita en reas con necrosis grasa,
adems, la secrecin de PTH se reduce como respuesta ante el
estrs, lo que contribuye a la hipocalciemia. En pacientes
transfundidos se presenta hipocalciemia porque el citrato del
paquete globular funciona como quelante de calcio. La
hiperfosforemia (insuficiencia renal, rabdomilisis, sndrome de lisis
tumoral) causa hipocalciemia por formacin de complejos con el
calcio, los cuales se precipitan en los tejidos blandos.
La causa ms comn de hipoparatiroidismo es la extirpacin
quirrgica de las glndulas paratiroideas, habitualmente durante
una ciruga tiroidea, puede presentarse tambin por irradiacin o
infiltracin glandular. Algunas formas de hipoparatiroidismo se
asocian a enfermedades autoinmunes como insuficiencia
suprrarrenal, enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes mellitus
tipo 1 (sndrome poliglandular autoinmune). La hipomagnesiemia
por debajo de 1 mg/dL puede producir hipocalciemia. La
hipomagnesiemia estimula y la hipermagnesiemia reduce la
secrecin de PTH.

El paquete
globular contiene
citrato, el cual es un
quelante de calcio.

El
hipoparatiroidismo
suele ser secundario
a la extirpacin
quirrgica de las
glndulas
paratiroideas.

En la insuficiencia
renal crnica
disminuye el calcitriol
debido a falta de
conversin del 25hidroxicolecalciferol
en 1,25dihidroxicolecalciferol
por parte del rin.

En la insuficiencia renal crnica disminuye el calcitriol debido a falta

de conversin del 25-hidroxicolecalciferol en 1,25-dihidroxicolecalciferol por parte del
rin. La deficiencia nutricional, falta de exposicin a la luz solar, sndromes de
malabsorcin, frmacos como anticonvulsivos, rifampicina, ketoconazol y 5fluorouracilo/leucovorn causan deficiencia de vitamina D.

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
La principal sintomatologa est relacionada con el sistema
nervioso, la hipocalciemia leve se manifiesta con parestesias
peribucales y en dedos, mientras que la severa se presenta con
hiperreflexia, signos de Chvostek y Trousseau, irritabilidad,
laringoespasmo, tetania, crisis convulsivas, arritmias ventriculares,
bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardaca aguda. El ECG
muestra aumento de la duracin del intervalo QT.
En los pacientes con hipocalciemia se debe solicitar calcio total y

El signo de
Chvostek-Weiss
consiste en la
contraccin del
msculo facial al
percutir el mismo
nervio por debajo
del arco cigomtico.

ionizado, magnesio, fsforo, creatinina srica, albmina, fosfatasa alcalina y PTH; en los
pacientes con insuficiencia renal o sospecha de deficiencia de vitamina D se deben solicitar
los metabolitos de esta vitamina.

TRATAMIENTO
El tratamiento est orientado a corregir la causa de la hipocalciemia. La reposicin del
calcio puede realizarse por va oral o intravenosa. Entre las indicaciones de administracin
IV de calcio se encuentran la hipocalciemia sintomtica y un calcio total menor a 7.5
mg/dL. Entre las opciones se ubica el gluconato de calcio a 10% (una ampolleta contiene
94 mg de calcio elemental) y el cloruro de calcio a 10% (una ampolleta contiene 227 mg
de calcio elemental). En general se recomienda administrar una o dos ampolletas de
gluconato de calcio disueltas en 50 o 100 mL de solucin glucosada a 5%, infundidas en
15 min. Despus se prepara una infusin de 15 mg/kg de calcio elemental (10 ampolletas
de gluconato de calcio en 900 mL de solucin glucosada a 5%), la cual elevar el calcio
total aproximadamente 2 a 3 mg/dL; puede administrarse en el transcurso de 4 a 24 h,
dependiendo de la urgencia del caso. Se debe administrar, adems, 50 a 100 mEq de
magnesio. Durante la infusin se recomienda tomar cada 4 a 6 h control de calcio y ECG.
La infiltracin de la infusin produce necrosis de los tejidos.
En la hipocalciemia asintomtica o leve se administra calcio elemental va oral (1 a 3 g/24
h) ms vitamina D (ergocalciferol 50 000 UI/semana durante 10 semanas). En el
hiperparatiroidismo primario e insuficiencia renal crnica se debe administrar calcitriol, en
el ltimo caso se recomienda dieta baja en fsforo y quelantes intestinales del mismo
elemento.

Lectura recomendada
Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT, Third
International Workshop on the Management of
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Guidelines for the management of
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