YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH IBTIDAIYAH AT-TAUFIQ

NSM : 111235060225 NPSN: 69882357
Alamat: Jl. H. Saljum No 21 Dsn. Sabiyu Ds. Besowo Kec. Kepung Kab. Kediri 64293

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI)

Nomor : 011/YPI MI-AT/VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

: Drs. Ec. Farkhanudin

: Kepala Madrasah Ibtidaiyah
: Dsn. Sabiyu Ds. Besowo Kec. Kepung

Menerangkan bahwa :
Nama
No. Induk
NISN
Jenis Kelamin
Siswa kelas
N a m a wali
Pekerjaan
Alamat

: Wahyu Eka Mandala

: 110
:: Laki-Laki
: II (Dua)
: Muhammad Muarif
: Swasta
: Besowo Krajan

Telah mengajukan pindah ke SDN Besowo III atas kehendak orang tua dan setelah pindah yang
bersangkutan tidak dapat diterima kembali di MI At - Taufiq.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepung, 27 Agustus 2016

Kepala Madrasah,

Drs. Ec. Farkhanudin

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini
kembalikan kepada kami .
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Propinsi
Diterima Tanggal

di isi dan di

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Kepala Sekolah