PROGRAM

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSU DHARMA YADNYA

TIM PPI RS

BAB I
PENDAHULUAN

Pengendalian infeksi di rumah sakit bertujuan melindungi pasien,

keluarga/pengunjung dan petugas/staff dari kejangkitan infeksi untuk mencapai cost
efektiveness, angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien
merupakan tolok ukur dalam standar akreditasi nasional maupun internasional. Tim
pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang pelaksanaan dan pencapaian
standar tersebut. Adanya program pencegahan dan pengendalian infeksi akan sangat
membantu dalam menjaga keselamatan pasien, karyawan dan pemeliharaan
lingkunganrumah sakit. Program pencegahan dan pengendalian infeksi ini,
menitikberatkan pada cara menjaga kebersihan tangan (hand hygiene), pemakaian
APD pada pasien maupun karyawan staf rumah sakit, memonitoring angka kejadian
infeksi dan cara pengendaliannya, pengolahan limbah rumah sakit, pelayanan gizi dan
pemeliharaan lingkungan rumah sakit. Untuk dapat menjalankan semua program
tersebut, diharapkan terjalin kerjasama yang sangat erat antara pihak lingkungan
rumah sakit, pasien maupun karyawan rumah sakit, karena keberhasilan dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi juga akan menjadi standar pengendalian mutu
rumah sakit.

BAB II
LATAR BELAKANG
Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus
disusun berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada definisi
dalam standar akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi
cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika,
ketentuan sterilisasi, penggunaan disinfektan, dsb. Setiap tahun program dibuat
mengacu pada perkembangan metode pencegahan dan pengendalian infeksi secara
global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami perubahan, perbaikan
dan pengembangan untuk efektivitas, efisiensi penerapan dan hasil akhir suatu
program kerja.
Program yang sudah dijalankan di RSU Dharma Yadnya telah mencakup
beberapa kegiatan dalam standar meskipun masih belum sempurna. Beberapa
kekurangan

tersebut

secara

berkesinambungan

dilakukan

perbaikan

dan

pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur maupun dalam penerapan.

Program yang disusun untuk tahun 2015 meliputi kegiatan rutin yang sudah
berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat
pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi.

BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung
melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara
pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Cuci tangan menjadi budaya yang nyata dari setiap petugas kesehatan dan
pengunjung di RSU Dharma Yadnya,
b. Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit.

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan dalam program kerja tahun 2015 meliputi :

1. Melaksanakan Surveilans
2. Melakukan Investigasi Outbrek
3. Membuat Infection Control Risk Assessment
4. Monitoring Tata Kelola Sterilisasi di Rumah Sakit
5. Monitoring Manajemen Laundry dan Linen
6. Monitoring Peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang dire-use
7. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
8. Monitoring Penanganan Pembuangan darah dan komponen darah.
9. Monitoring tata kelola area kamar mayat dan post mortem.
10. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
11. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
12. Monitoring tata kelola ruang isolasi
13. Monitoring kepatuhan Hand Hygiene
14. Monitoring kegiatan IPCN
15. Monitoring kegiatan pelayanan gizi
16. Monitoring kegiatan pemeliharaan Rumah Sakit

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Edukasi dan Pelatihan Staf

Berbagai bentuk pelaksanaan edukasi atau pelatihan staff akan dilakukan
untuk meningkatkan pemahaman staff pada semua tingkatan di rumah sakit.
Pelaksanaan kegiatan dapat berupa kuliah, diskusi peragaan/demonstrasi dalam
bentuk kelas atau dapat juga diskusi langsung di lapangan saat kunjungan
harian/mingguan/bulanan. Materi edukasi atau pelatihan adalah yang berkaitan erat
dengan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelaksanaan dibagi dalam 4
kategori yaitu staf baru, staf lama, pasien dan pengunjung.
a. Staf Baru :
Materi yang diberikan berupa orientasi umum pengendalian infeksi. Staf
baru tidak dibedakan perawat atau staf lain, materi yang diberikan sama.
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan
dilakukan inventarisasi staf yang telah menjalani edukasi, sehingga dapat
diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Partisipasi kegiatan
edukasi setiap staf akan diusulkan untuk masuk dalam penilaian kinerja oleh
HRD. Materi yang direncanakan adalah
-

Standard/ additional precautions

Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus/ Bakteri multi resisten

Manajemen Penyakit infeksi

Manajemen pajanan darah dan cairan tubuh

Penanganan sampah infeksius/non infeksius.

Penanganan specimen

Surveilens infeksi nosokomial

Keamanan makanan di rumah sakit

Agen penyebab infeksi

Pencegahan penularan penyakit TB di rumah sakit

c. Pasien
Edukasi pada pasien akan diberikan secara langsung dan melalui leaflet
mengenai :
-

Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit

MRSA

Pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit

Kebersihan tangan

d. Pengunjung
-

Handwash/cuci tangan

MRSA

Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit

Tindak lanjut
-

Peningkatan motivasi staf dengan pemberian sertifikat, atau memasukkan

kehadiran/ partisipasi dalam kegiatan edukasi pengendalian infeksi sebagai
penilaian prestasi kerja.

Peningkatan peran aktif manajemen untuk pemahaman PPI sehingga dapat

menjadi narasumber dan pembina staf dilingkungannya.

Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf RS sehingga mempunyai persepsi dan

pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi

Edukasi dan pelatihan untuk peningkatan ketrampilan ataupun pengetahuan tim

pengendalian infeksi diperoleh dengan :

Mengikuti workshop/kursus dalam dan atau luar negeri yang berkaitan

dengan pengendalian infeksi

Mengikuti seminar-seminar yang terkait pengendalian infeksi

Fasilitas internet untuk imengetahui perkembangan terbaru dari infection

contro

2. Peninjauan, Perbaikan Dan Pengembangan SPO

Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/SPO dilakukan sesuai
dengan kebutuhan minimal setiap 3 tahun sekali atau bila ada referensi/
perkembangan baru yang sudah dibakukan untuk segera diterapkan. Pada tahun 2014

telah dilakukan penyesuaian kebijakan/SPO yang telah ada, dan tahun 2015 ini akan
dilakukan penyusunan kebijakan/SPO baru yang belum ada seperti manajemen
kejadian luar biasa (KLB),investigasi KLB, kebijakan pembangunan dan renovasi
rumah sakit dalam aspek pengendalian infeksi.
Tindak lanjut :
-

Implementasi kebijakan dan SPO akan dilakukan melalui koordinasi dan

sinkronisasi pimpinan dan pelaksana

Pelaksanaan SPO harus jelas dan semua pihak mempunyai persepsi sama maka
akan dilakukan sosialisasi pada seluruh tingkatan staf.

3. Audit Penerapan SPO dan Evaluasi

Penyusunan jadwal audit dan perangkat evaluasi untuk setiap bagian
terutama yang berkaitan dengan pengendalian infeksi dilakukan supaya mendapat
gambaran secara menyeluruh.
Tindak lanjut :
-

Audit penerapan SPO akan dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab atau
kepala bagian/departemen berkoordinasi dengan tim pengendalian infeksi sehingga
dapat berjalan sesuai harapan mengatasi kendala waktu dan tenaga.

4. Pelaksanaan Surveilans
Data infeksi nosokomial merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar supaya mendapatkan data yang
akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan
membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan
mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan
yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada pihak yang terkait (ward
klinisi, linknurse, headnurse).
Data infeksi nosokomial tahun 2015 yang akan dikumpulkan adalah surgical
site infection (IDO) dan infeksi yang berkaitan dengan pemakaian alat invasif (IADP,
VAP, HAP dan ISK). Khusus untuk VAP, IADP dan ISK akan dilakukan di ICU.
Tindak lanjut :
8

Sosialisasi kriteria VAP, IADP, ISK akan dilakukan untuk menyamakan persepsi

Perbaikan sistem pengumpulan data dan koordinasi pelaksanaan surveilans

Penyusunan kebijakan penanganan KLB setiap penyakit infeksi yang berpotensi

akan dilakukan.

5. Pemantauan Pola Kuman dan Sensitivitas Terhadap Antibiotika

Data hasil pemeriksaan mikrobiologi meliputi antara lain jenis kuman,
sensitivitas dan resistensi terhadap antibiotika serta penggunaan antibiotika
dikumpulkan berdasarkan kerjasama antara tim pengendalian infeksi, laboratorium
mikrobiologi dan farmasi setiap bulan dan akan diolah serta dilaporkan setiap 6 bulan
dan secara keseluruhan berupa data tahunan pada akhir tahun dalam rapat Panitia.
Informasi pola kuman dan sensitivitas tersebut juga dilaporkan/disampaikan setiap 3
bulan pada CEO dan Klinisi
Tindak lanjut :
-

Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan tim kecil

penyusunan draft pedoman pengunaan antibiotika dioptimalkan

Penambahan staf peng input data hasil laboratorium mikrobiologi

6. Penerapan Penggunaan Antibiotika Yang Rasional

Penyusunan pedoman penggunaan antibiotika dilakukan oleh tim PPRA
(Program Pengendalian Resistensi Antimikroba) yang telah dibentuk untuk dijadikan
landasan

yang

dipertimbangkan

oleh

masing-masing

departemen

terkait.

Pembentukan kelompok kerja penyakit infeksi yang terdiri dari dokter spesialis
mikrobiologi klinik, farmakologi klinik, penyakit dalam, anak, kebidanan dan bedah
untuk membantu pemantauan penggunaan antibiotika dan penyususnan kebijakan
serta prosedur penanganan penyakit infeksi. Kelompok kerja ini dapat mendiskusikan
bersama kasus-kasus infesi yang komleks untuk membantu penatalaksanaan pasien
tersebut.
Tindak lanjut :
-

Penyusunan draft pedoman antibiotika profilaksis oleh tim kecil

Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan tim kecil

penyusunan draft pedoman pengunaan antibiotika dioptimalkan.
9

7. Kunjungan Harian Di Ruangan dan Departemen Lain

Jadwal kunjungan disusun meliputi seluruh bagian yang terkait dengan
program pengendalian infeksi. Kunjungan dilakukan untuk memantau efektivitas dan
efisiensi penerapan kebijakan /SPO.
Tindak lanjut :
-

Penyusunan jadwal dilakukan untuk dapat terlaksana pemantauan yang teratur.

Koordinasi segala pihak harus dilakukan untuk peningkatan pelayanan pasien.

8. Pertemuan Berkala (Panitia dan Tim / Linknurse)

Pertemuan Panitia akan diselenggarakan setiap 3 bulan dan pertemuan tim
pengendalian infeksi dilaksanakan setiap bulan. Bila ada hal-hal yang memerlukan
penyelesaian segera atau mempengaruhi kegiatan program pengendalian infeksi maka
dapat dilakukan rapat/ pertemuan diluar yang terjadwal.
Tindak lanjut :
-

Sosialisasi peran anggota Panitia dalam pengendalian infeksi rumah sakit.

Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan anggota Panitia

untuk melaksanakan tugas sesuai tanggung jawabnya.

Koordinasi tempat dengan bagian tata usaha dalam pengaturan jadwal pertemuan

10

BAB VI
SASARAN
1. Sasaran Audience
a. Direksi
b. Seluruh karyawan
c. Pasien
d. Pengunjung
2. Sasaran Indikator
Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial :
a. Angka surgical site infection (ILO) < 2 %
b. Angka pneumonia karena ventilator < 10 kasus per 1000 hari pemakaian
ventilator ( NNIS Benchmark 5.1 % )
c. Angka pneumonia karena dirawat di rumah sakit < 10 kasus per 1000 hari
perawatan pasien dengan tirah baring ( NNIS Benchmark 5.1 % )
d. Angka Infusion Aliran Darah Primer (IADP) < 10 kasus per 1000 hari
pemakaian central vena line ( NNIS Benchmark 3.2% )
3. Angka Infeksi saluran kemih karena kateter (ISK) < 10 kasus per 1000 hari
pemakaian catheter urine (NNIS Benchmark 3%)

11

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2015

Kegiatan

No

Jan

1
2
3
4
5

6
10
-

Feb

Mar

Apr

Edukasi dan pelatihan

staf
Peninjauan,perbaikan
dan pengembangan
SPO/Pedoman.
Audit Penerapan SPO
dan Evaluasi.
Melaksankan
Surveilans
Pemantauan Pola
Kuman,Sensitivite
terhadap antibiotik
Penerapan
penggunaan
antibiotika secara
rasional
Monitoring dan
Evaluasi
Melakukan Investigasi
Outbrek
Membuat Infection
Control Risk
Assessment
Monitoring Sterilisasi
di Rumah Sakit
Monitoring
Menejemen
Laundry dan Linen
Monitoring Peralatan
yang
kadaluarsa,singleuse menjadi re-use
Monitoring
pembuangan
sampah infeksius
dan cairan tubuh
Monitoring
Penanganan
Pembuangan darah
dan komponen
darah.
MonitoringArea
kamar mayat dan
post mortem.
Monitoring
pembuangan benda
tajam dan jarum
Pencatatan dan
pelaporan tertusuk
jarum
Monitoring

12

Mei

Jun

Jul

Agu

Sep

Okt

Nov

Des

Tahun 2015

Kegiatan

No

Jan

11
12
13
-

14
15
16

Feb

Mar

Apr

penggunaan ruang
isolasi
Monitoring kepatuhan
Hand Hygiene
Monitoring kegiatan
IPCN
Rapat :
Bulanan
Triwulan
Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
Pembuatan laporan
internal :
Triwulan
Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
Pembuatan laporan
eksternal :
Laporan ke Kem
Kes,Din Kes Prop
Bali
Rapat Tinjauan
Manajemen
Tindak lanjut
rekomendasi
Laporan Tindak
Lanjut

13

Mei

Jun

Jul

Agu

Sep

Okt

Nov

Des

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada
bulan Desember. Evaluasi meliputi struktur, proses dan hasil kegiatan,
serta dilengkapi hasil rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam betuk
tabel.
No

Kegiatan

Edukasi dan pelatihan staf

Peninjauan,perbaikan dan pengebangan SPO/Pedoman.

Audit Penerapan SPO dan Evaluasi.

Melaksankan Survelens

Pemantauan Pola Kuman,Sensitivite terhadap antibiotik

Penerapan penggunaan antibiotika secara rasional

Monitoring dan Evaluasi

- Melakukan Investigasi Outbrek
- Membuat Infection Control Risk Assessment
- Monitoring tata kelola Sterilisasi di Rumah Sakit
- Monitoring Menejemen Laundry dan Linen
- Monitoring Peralatan yang kadaluarsa,single-use menjadi re-use
- Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
- Monitoring Penanganan Pembuangan darah dan komponen
darah.
- Monitoring tata kelola Area kamar mayat dan post mortem.
- Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
- Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
- Monitoring tata kelola penggunaan ruang isolasi
- Monitoring kepatuhan Hand Hygiene
- Monitoring kegiatan IPCN

Rapat :
- Bulanan

- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
9
Pembuatan laporan internal :
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
10
Pembuatan laporan eksternal :

14

Evaluasi

No

Kegiatan

Evaluasi

- Laporan ke Kem Kes,Din Kes Prop Bali

11

Rapat Tinjauan Manajemen

12

Tindak lanjut rekomendasi

13

Laporan Tindak Lanjut

2. Pelaporan Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data mutu, dituangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap tiga bulan
sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Sedangkan hasil kegiatan
Pencegahan pengendalian Infeksi dilaporkan kepada Direktur setiap tiga
bulan sekali dalam bentuk laporan kejadian Infeksi di RS dengan analisa
dan rekomendasi.
Evaluasi tahunan dilakukan guna merangkum hasil pencapaian mutu
serta keselamatan pasien di semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada
Direksi dalam Rapat Direksi. Pelaporan juga dilakukan secara eksternal
kepada Kementerian Kesehatan,Dinas Kesehatan Propinsi Bali.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan akan menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit
kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk
melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya
Tim PPI akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan
melaporkan kembali kepada direksi.

15

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan

Dalam melaksanakan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut :
a. Form. Survelance A.
b. Form. Harian B.
c. Form. Harian C.
d. Form. Bulanan D.
e. Form. Laporan Bulanan Infeksi Nosokomial
f. Form. Laporan Bulanan Infeksi Nosokomial/ RL6
g. Form. Pencatatan Indikator Healthcare Assossiated Infections (HAIs)
2. Pelaporan Hasil Kegiatan
N
o

Jenis Laporan

Laporan Bulanan

Laporan Insidentil

Laporan Triwulan

Waktu
Pelaporan
Bulanan

Sumber Data

Tujuan Laporan

- Form. Pencatatan
Kejadian Infeksi

Panitia PPI

Setiap ada
- Form. Laporan Kejadian
Kejadian Luar
luar biasa
Biasa

3 Bulanan

Laporan Tahunan

Tahunan

Laporan Tindak Lanjut

Tahunan

1
2
3.
4
5

Laporan harian A
Laporan harian B
Laporan harian C
Laporan Bulanan
Laporan Bulanan

Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Setiap bulan
Setiap bulan

Panitia PPI

- Form. PDCA
- Laporan Bulanan
- Laporan Validasi dan
Benchmarking
- Laporan kejadian infeksi
- Form. PDCA
- Laporan Triwulan
- Laporan Bulanan
- Laporan Validasi dan Benchmarking
- Laporan kejadian infeksi
- Laporan tahunan
- Ruang rawat inap
Ruang rawat Inap
- Ruang rawat inap
- Ruang rawat inap
- Tim PPI

16

Direktur RS

Direktur RS
Dewan Pengawas
Kemen Kes
Dinas Kes Prop Bali

-Direktur RS
- Dewan Pengawas
IPCLN
IPCLN
IPCLN
IPCN
Panitia PPI

N
o

Jenis Laporan

Waktu
Pelaporan

Sumber Data

Tujuan Laporan

Infeksi Nosokomial
6

Laporan Triwulan

Laporan Tahunan

Setiap tiga
bulan

- Panitia PPI

Setiap tahun
- Panitia PPI
sekali

Direktur
Direktur,Kementerian
Kesehatan,Dinas
Kesehatan Propinsi

3. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang
diserahkan kepada Direktur RSU Dharma Yadnya.

17