Anda di halaman 1dari 38

PELAYANAN MEDIS

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Tanggal Revisi :
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR KERJA

Pelayanan Medis adalah tindakan praktik kedokteran yang dilakukan


di rumah sakit
2.1 Mewujudkan Pelayanan medis yang bermutu, professional
dengan mengutamakan keselamatan pasien
2.2 Mewujudkan tata kelola klinik, SDM, Sarana dan prasarana
rumah sakit yang bermutu.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 417/Menkes/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011. Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit.
4.1 Setiap SMF menyusun Panduan Praktek Klinik dan Clinical
Pathway sesuai dengan peraturan dan standar Kementerian
Kesehatan RI dengan format yang telah ditentukan.
4.2 Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway disusun
berdasarkan standar dan peraturan terkini sesuai dengan
fasilitas dan SDM yang ada.
4.3 Setiap SMF menyusun Panduan Praktek Klinik dan Clinical
Pathway berdasarkan penyakit terbanyak yang ada di SMF
4.4 Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway yang telah
disusun dan disepakati diajukan ke Komite Medik untuk
kemudian ditandatangani/disetujui Kepala Rumah Sakit Tk IV
02.07.04.

PELAYANAN MEDIS
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Tanggal Revisi :
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

UNIT TERKAIT

5.1 Komite Medik


5.2 SMF
5.3 Paurmed
5.4 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

PROSEDUR
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
No. Dok :
No. Revisi :
Hal :
1/3
RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Tanggal revisi:
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571
Adalah DPJP yang bertugas mengelola rangkaian asuhan medis
(paket) seorang pasien a.l:
Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis, sesuai
kompetensinya
Memberikan terapi dan melakukan tindakan medis,
Melakukan tindak lanjut/follow up, seperti merujuk pasien baik
ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap, ke
dokter spesialis lain sampai terapis rehabilitatif atau
memulangkan pasien dan melakukan rujukan balik ke fasilitas
kesehatan yang lebih rendah.
Menentukan dokter yang bertanggung jawab dan memberikan
rangkaian asuhan medis kepada pasien.
Melakukan konsultasi sesuai kebutuhan, baik untuk meminta
pendapat atau untuk rawat gabung.
2.1 Tujuan Umum:
Untuk Meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan dan
terpenuhinya kebutuhan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan terbaik di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
2.2 Tujuan Khusus:
Sebagai acuan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)
dalam menetapkan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) pada SMF baik rawat inap/rawat jalan di Rumah Sakit
Tk IV 02.07.04
Memberikan pelatihan medis sesuai dengan bidang
kompetensi dan keahliannya.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3.4 PerMenKes RI No. 417/Menkes/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
3.5 PerMenKes RI Nomor. 755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 KepMenkes RI Nomor. 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
3.7 KepMenKes RI Nomor. 772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.

PROSEDUR
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
No. Dok :
No. Rev :
Hal :
2/3
RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR
OPERASIONAL

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Tanggal revisi:
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571
4.1 Pasien masuk melalui UGD/Poli untuk dilakukan pemeriksaan
dan ditegakkan diagnose sementara oleh dokter pertama/dokter
yang bertugas pada saat itu.
4.2 Pasien masuk melalui :
a. UGD/ IGD, bila pasien sudah mendapat terapi dan tidak
memerlukan perawatan lebih lanjut maka DPJP adalah
dokter umum yang merawat .
b. Instalasi Rawat jalan / Poli , DPJP adalah dokter spesialis
yang bertugas di IRJ sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan masing masing SMF.
4.2 Untuk Pasien yang akan di rawat inap, maka DPJP akan
ditentukan oleh Kepala SMF terkait.
4.3 Penentuan DPJP mempergunakan cap stempel dalam catatan
medis (tersendiri maupun RB)
4.4 DPJP bertanggung jawab terhadap seluruh rangkaian
pelayanan pasien:
a. Mulai pasien masuk Rumah Sakit
b. Dilakukan pemeriksaan dan terapi / tindakan perawatan
pasien oleh dokter spesialis yang dapat didelegasikan
kepada dokter umum dengan tetap di bawah tanggung
jawab DPJP ( sesuai diagnosa dan kompetensi )
c. Sampai pasien diizinkan meninggalkan rumah sakit
( sembuh/pulang/dirujuk balik ke fasilitas kesehatan yang
lebih rendah/ dirujuk ke fasilitas kesehatan yang peralatan
dan SDM nya lebih lengkap.
4.5 Pasien yang datang langsung ke RS ( belum memiliki dokter
penanggungjawab) maka DPJP ditentukan oleh masing
masing SMF berdasarkan jadwal dokter penanggungjawab
pelayanan pasien pada hari itu .
4.6 Bila pasien datang dengan surat pengantar/dikirim oleh dokter
spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 maka
DPJP
adalah
dokter
yang
menandatangani
surat
pengantar/dokter pengirim tersebut.

PROSEDUR
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
No. Dok :
No. Rev :
Hal :
3/3
RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


Mayor Ckm NRP 11000003530571
4.6 DPJP untuk rawat gabung adalah dokter spesialis yang
menangani penyakit utama dan atau penyakit yang menuntut
prioritas pertama dalam pengelolaan pasien.
4.7 Bila pasien dikonsulkan ke bidang spesialisasi yang berbeda
maka yang menjadi DPJP adalah tetap dokter pertama yang
merawat ( dokter yang mengkonsulkan ).
4.8 Bila pasien akan dialih rawat ke bidang spesialisasi berbeda
maka yang menjadi DPJP adalah dokter yang menangani
penyakit primer (utama ) pasien.
4.9 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya kejadian tidak diinginkan.
1.1 Komite Medik
1.2 SMF
1.3 Bagian Rekam Medik

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)


PASIEN RAWAT INAP
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/3

RS TK IV 02.07.04

Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Tanggal Revisi :
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Adalah dokter spesialis yang bertugas mengelola rangkaian


asuhan medis (paket) seorang pasien a.l:
Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis, sesuai
kompetensinya
Memberikan terapi dan melakukan tindakan medis,
Melakukan tindak lanjut/follow up, seperti merujuk pasien
baik ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas lebih
lengkap, ke dokter spesialis lain sampai terapis rehabilitatif
atau memulangkan pasien dan melakukan rujukan balik ke
fasilitas kesehatan yang lebih rendah.
Melakukan konsultasi sesuai kebutuhan, baik untuk meminta
pendapat atau untuk rawat gabung.
2.1 Tujuan Umum:
Untuk Meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan dan
pelayanan kesehatan terbaik di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
2.2 Tujuan Khusus:
Sebagai acuan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) dalam
menetapkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pada rawat inap/bersama di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3.4 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 417/Menkes/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)


PASIEN RAWAT INAP
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/3

RS TK IV 02.07.04

Tanggal Terbit :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Tanggal Revisi :
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PROSEDUR
OPERASIONAL

4.2 Pasien masuk melalui UGD/Poli untuk dilakukan


pemeriksaan dan ditegakkan diagnose sementara oleh
dokter pertama/dokter yang bertugas pada saat itu.
4.3 DPJP untuk Pasien yang dirawat inap ditentukan Kepala
SMF terkait.
4.4 DPJP bertanggung jawab terhadap seluruh rangkaian
pelayanan pasien:
a. Mulai pasien masuk dilakukan pemeriksaan
b. Pemeriksaan & terapi / tindakan pasien dalam
perawatan oleh dokter spesialis yang dapat
didelegasikan kepada dokter umum ( sesuai diagnosa
dan kompetensi )
c. sampai pasien diizinkan meninggalkan rumah sakit
( sembuh/pulang/dirujuk balik ke fasilitas kesehatan
yang lebih rendah/ dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
peralatan dan SDM nya lebih lengkap.
4.5 Pasien yang datang langsung ke RS ( belum memiliki
dokter penanggungjawab) maka DPJP ditentukan oleh
masing masing SMF berdasarkan jadwal dokter
penanggungjawab pelayanan pasien pada hari itu .
4.6 Bila
pasien
datang
dengan
membuat
surat
pengantar/dikirim oleh dokter spesialis yang bekerja di
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 maka DPJP adalah dokter
yang menandatangani surat pengantar/dokter pengirim
tersebut.
4.7 DPJP untuk rawat gabung adalah dokter spesialis yang
menangani penyakit utama dan atau penyakit yang
menuntut prioritas pertama dalam pengelolaan pasien.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)


PASIEN RAWAT INAP
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
3/3

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

4.8 Bila pasien dikonsulkan ke bidang spesialisasi yang


berbeda maka yang menjadi DPJP adalah tetap dokter
pertama yang merawat ( dokter yang mengkonsulkan ).
4.9 Bila pasien akan dialih rawat ke bidang spesialisasi
berbeda maka yang menjadi DPJP adalah dokter yang
menangani penyakit primer (utama ) pasien.
4.10 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan
hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diinginkan..
5.1 SMF
5.2 Komite Medik
5.3 Paurmed
5.4 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
5.5 Bagian Rekam Medik

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)


PASIEN RAWAT JALAN
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Adalah dokter spesialis yang bertugas mengelola rangkaian


asuhan medis (paket) seorang pasien a.l:
Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis, sesuai
kompetensinya
Memberikan terapi dan melakukan tindakan medis,
Melakukan tindak lanjut/follow up, seperti merujuk pasien
baik ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas lebih
lengkap, ke dokter spesialis lain sampai terapis rehabilitatif
atau memulangkan pasien dan melakukan rujukan balik ke
fasilitas kesehatan yang lebih rendah.
Melakukan konsultasi sesuai kebutuhan, baik untuk
meminta pendapat atau untuk rawat gabung.
1.1 Tujuan Umum:
Untuk Meningkatkan mutu pelayanan dan terpenuhinya
kebutuhan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan terbaik di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
1.2 Tujuan Khusus:
Sebagai acuan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)
dalam menetapkan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) pada rawat jalan di poliklinik Rumah Sakit Tk IV
02.07.04
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3.4 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 417/Menkes/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)


PASIEN RAWAT JALAN
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

4.1 Pasien masuk Poli Spesialis / Instalasi Rawat Jalan


dilakukan
pemeriksaan
dan
ditegakkan
diagnose
sementara oleh dokter pertama/dokter yang bertugas pada
saat itu.
4.2 DPJP adalah dokter spesialis yang bertugas di Poli
Spesialis / Instalasi Rawat Jalan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan masing masing SMF.
4.3 DPJP bertanggung jawab terhadap seluruh rangkaian
pelayanan pasien:
a. Mulai pasien masuk Rumah Sakit
b. Dilakukan pemeriksaan dan terapi / tindakan pasien
oleh dokter spesialis yang dapat didelegasikan
kepada dokter umum dengan tetap di bawah
tanggung jawab DPJP ( sesuai diagnosa dan
kompetensi )
c. Sampai pasien pulang/dirujuk balik ke fasilitas
kesehatan yang lebih rendah/ dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang peralatan dan SDM nya lebih
lengkap.
4.4 DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien tentang pemeriksaan, pemberian terapi dan
hasil pengobatan .
4.5 DPJP dapat diganti bila pasien dikonsulkan dan dialih rawat
dari satu dr spesialis ke spesialis lainnya yang lebih sesuai
dengan penyakit yang diderita
5.5 SMF
5.6 Komite Medik
5.7 Paurmed
5.8 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
5.5 Bagian Rekam Medik

KOMITE MEDIK
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Perangkat Rumah Sakit yang merupakan organisasi nonstruktural yang dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit Tk IV
02.07.04
Untuk menerapkan tata kelola klinis ( clinical governance )
agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis agar
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
3.8 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.9 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.10 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
3.11 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
3.12 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011. Tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.13 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.14 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Melaksanakan kredensial tenaga medis yang akan
bekerja di rumah sakit dan memberikan rekomendasi
kepada Direktur Utama;
4.2 Melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf
medis mengadakan pertemuan klinis gabungan dan
rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis;

KOMITE MEDIK
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

4.3 Melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan


perilaku profesi, dengan cara : pembinaan ,
pemeriksaan dan rekomendasi kepada Direktur Utama
tentang pendisiplinan staf medis yang melakukan
pelanggaran disiplin, pertimbangan pengambilan
keputusan etis pada asuhan medis.
4.4 Menyediakan wadah agar anggota staf medis dapat
berpartisipasi dalam memberi masukan dalam masalah
profesi medis dan tekhnis medis
4.5 Merencanakan dan mengatur pendidikan kedokteran
berkelanjutan dan pendidikan spesialisasi yang
disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit bagi
setiap anggotanya;
4.6 Menyelenggarakan
audit
medis
secara
berkesinambungan;
4.7 Memberikan masukan kepada Direktur Utama perihal :
a)
Pelayanan klinis yang adekuat bagi
rumah sakit;
b)
Kebijakan
yang
menyangkut
pengorganisasian pelayanan klinis Rumah Sakit;
c)
Membantu mengidentifikasi kebutuhan
pasien rumah sakit dan pelayanan yang layak untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.
4.8 Menghadiri rapat bersama direktur utama dan para
direktur dan komite lainnya di rumah sakit;
4.9 Menyampaikan laporan tahunan kegiatan komite medik
kepada Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
5.1 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
5.2 Paurmed
5.3 Kabina Yankesmasum
5.4 Ka Diklat
5.5 SMF

PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Proses pemilihan Ketua komite Medik Rumah Sakit Tk IV


02.07.04
Memberikan pelayanan medis yang bermutu dengan cara
menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011. Tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit
Tk IV 02.07.04 berdasarkan masukan para staf medis;
4.2 Pemilihan ketua komite medik dilakukan setiap 3 tahun
sekali.
4.3 Syarat menjadi ketua komite medik sebagai berikut
Pangkat minimal Pembina (Gol. IV )
Minimal bekerja di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 selama
5 tahun.
Pernah menjabat sebagai ketua SMF;
4.4 Masa bakti Ketua komite medik selama 3 tahun.
4.5 Ketua Komite Medik terpilih mengusulkan sekretaris, ketua
subkomite kredensial, subkomite mutu profesi dan
subkomite etika dan disiplin profesi yang kemudian
ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

UNIT TERKAIT

5.1 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04


5.2 SMF
5.3 Paurmed
5.4 Kadiklat
5.5 Kabina

KETUA KOMITE MEDIK


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Ketua Komite Medik ditetapkan oleh dan bertanggung jawab


kepada Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 setiap tiga tahun
sekali.
Memberikan pelayanan medis yang bermutu dengan cara
menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
3.8
4.1 Mengusulkan dan merekomendasikan sekretaris dan ketua
Subkomite Subkomite kepada Kepala Rumah Sakit Tk IV
02.07.04 berdasarkan masukan dari SMF - SMF;
4.2 Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua
risalah rapat mengenai kredensial, mutu profesi dan etika
dan disiplin profesi yang diselenggarakan Komite Medik;
4.3 Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Kepala Rumah
Sakit dan kepanitiaan lainnya;
4.4 Menentukan agenda setiap rapat Komite Medik.

KETUA KOMITE MEDIK


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.7 Membantu Kepala Rumah Sakit dalam menyusun


standar pelayanan dan memantau pelaksanaannya;
4.8 Memantau pelaksanaan tugas tenaga medis;
4.9 Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik
kedokteran dan Rumah Sakit
4.10 Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dengan
para staf dan Kepala Rumah Sakit;

UNIT TERKAIT

5.1 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04


5.2 Ketua SMF
5.3 Paurmed
5.4 Kadiklat
5.5 Kabina

SUBKOMITE KREDENSIAL
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Subkomite Kredensial merupakan perangkat Komite Medik


yang bertugas melaksanakan mekanisme kredensial dan
rekredensial di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa
staf medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
Tk IV 02.07.04 kredibel.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Melaksanakan kredensial / rekredensial tenaga medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit dan
memberikan rekomendasi kepada Ketua Komite Medik;
4.2 Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua
risalah rapat mengenai kredensial/rekredensial yang
diselenggarakan Subkomite Kredensial;
4.3 Memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik untuk
rekomendasi pemberian Kewenangan Klinis ( delineation of
clinical privilege ).

SUBKOMITE KREDENSIAL
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.4 Membantu Ketua Komite Medik dalam menyusun standar


pelayanan dan memantau pelaksanaannya.
4.5 Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Ketua Komite
Medik dan kepanitiaan lainnya;
4.6 Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dengan Ketua
Komite Medik, Ketua Subkomite Mutu Profesi dan Ketua
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi ;

UNIT TERKAIT

5.1 SMF
5.2 Subkomite Mutu Profesi
5.3 Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
5.4 Ketua Komite Medik
5.5 Paurmed

SUBKOMITE MUTU PROFESI


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

RS TK IV 02.07.04

Subkomite Mutu Profesi merupakan perangkat Komite Medik


yang bertugas memantau dan mengendalikan mutu profesi.
Menjaga mutu profesi medis dalam rangka memberikan
perlindungan terhadap pasien.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Melaksanakan Audit Medis sebagai implementasi fungsi
manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis
yang baik di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04;
4.2 Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua
risalah rapat mengenai mutu profesi profesi yang
diselenggarakan Subkomite Mutu Profesi;
4.3 Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf
Medis;
4.4 Menyelenggarakan pertemuan pertemuan ilmiah yang
dilaksanakan masing masing kelompok staf medis
( SMF ).
4.5 Memfasilitasi Proses Pendampingan ( proctoring ) bagi staf
medis yang membutuhkan.

SUBKOMITE MUTU PROFESI

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.6 Membantu Ketua Komite Medik dalam menyusun standar


pelayanan dan memantau pelaksanaannya;
4.7 Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Ketua Komite
Medik dan kepanitiaan lainnya;

UNIT TERKAIT

4.8 Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dengan Ketua


Komite Medik, Ketua Subkomite Kredensial dan Ketua
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
5.1 SMF
5.2 Subkomite Kredensial
5.3 Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
5.4 Ketua Komite Medik

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Subkomite Etika dan Disiplin Profesi merupakan perangkat


Komite Medik yang bertugas melaksanakan program
pembinaan profesional kedokteran dan upaya pendisiplinan
berperilaku profesional staf medis di rumah sakit.
Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak
memenuhi syarat dan tidak layak untuk melakukan asuhan
klinis.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Melaksanakan pemeriksaan terhadap staf medis dalam
rangka upaya Pendisiplinan Perilaku profesional;
4.2 Menyusun materi pada kegiatan ceramah, lokakarya ,
diskusi dalam rangka Pembinaan Profesionalisme
Kedokteran;
4.3 Menyelenggarakan pertemuan pembahasan suatu kasus
pengobatan dalam rangka pertimbangan pengambilan
keputusan etis;

RS TK IV 02.07.04

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.4 Membantu Ketua Komite Medik dalam menyusun standar


pelayanan dan memantau pelaksanaannya
4.5 Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Ketua Komite
Medik dan kepanitiaan lainnya;
4.6 Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dengan Ketua
Komite Medik, Ketua Subkomite Kredensial dan Ketua
Subkomite Mutu Profesi;

UNIT TERKAIT

RS TK IV 02.07.04

5.1 SMF
5.2 Subkomite Kredensial
5.3 Subkomite Mutu Profesi
5.4 Ketua Komite Medik

SEKRETARIS KOMITE MEDIK

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/1

Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

RS TK IV 02.07.04

Sekretaris komite medik adalah staf medis yang diusulkan oleh


Ketua komite medik dan ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit
Tk IV 02.07.04
Terciptanya tertib administrasi Komite Medik
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Mengkoordinasikan tugas-tugas kesekretariatan komite
medik dengan dibantu oleh staf sekretariat.
4.2 Mempersiapkan penyelenggaraan rapat dan mengedarkan
risalah rapat yang lengkap kepada peserta rapat;
4.3 Melakukan pemberitahuan kepada peserta untuk
menghadiri rapat-rapat komite medik
4.4 Membuat laporan hasil kegiatan komite medik
4.5 Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua komite
medik;
5.1 Staf Komite Medik
5.2 Ketua Komite Medik
5.3 Paurmed
5.4 Kadiklat
5.5 Kabina
RAPAT KOMITE MEDIK

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus dan
rapat pleno
Membahas permasalahan medis untuk peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali
satu tahun;
4.2 Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medik rumah
sakit;
4.3 Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan
kegiatan yang telah dilaksanakan komite medik,
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite
Medik, dan agenda lainnya yang ditetapkan oleh Komite
Medik;
4.4 Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan
rapat tahunan secara tertulis beserta agenda rapat
kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat
empat belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
4.5 Quorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit
setengah dari jumlah anggota komite medik ditambah
satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara;
4.6 Keputusan hanya dapat ditetapkan bila quorum telah
tercapai.

RAPAT KOMITE MEDIK


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

UNIT TERKAIT

5.1 Ketua Komite Medik


5.2 Sekretaris Komite Medik
5.3 Ketua dan Anggota Subkomite
5.4SMF

AUDIT MEDIK

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Audit medis secara umum meliputi review, assessment dan


surveillance. Untuk pembahasan kasus dalam bentuk audit
medis yang sederhana, dimana didalamnya terdapat evaluasi
secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien.
2.1 Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2.2 Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis
2.3 Untuk melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medis
sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Pemilihan topik audit
Diperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit,
topik bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di
rumah sakit, penggunaan obat tertentu, tentang prosedur
atau tindakan tertentu, infeksi nosokomial, kematian
karena penyakit tertentu, dll.
4.2 Penetapan standar dan kriteria
Harus ada kriteria dan standar profesi yang jelas.
4.3 Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan
metode pengambilan sampel tapi bisa juga dengan cara
menetapkan kasus yang akan diaudit dalam kurun waktu
tertentu.

AUDIT MEDIK
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

UNIT TERKAIT

4.4 Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan


pelayanan
Komite peningkatan mutu profesi/tim pelaksana audit
medis mempelajari rekam medis untuk mengetahui
apakah standar dan prosedur yang telah ditetapkan telah
dilaksanakan atau telah dicapai dalam kasus yang
dipelajari. Data yang tidak memenuhi standar yang telah
ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk dianalisa.
4.5 Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar dan
kriteria
Sub-komite peningkatan mutu menyerahkan kasus ke
SMF untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut di
analisa dan didiskusikan kemungkinan penyebab dan
mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar.
4.6 Tindakan korektif
Peer group (SMF) melakukan tindakan korektif terhadap
kasus yang defisiensi tersebut, secara kolegial dan
menghindari blaming culture dengan membuat
rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan
dan penanggulangan yaitu dengan mengadakan program
pendidikan dan pelatihan, penyusunan dan perbaikan
prosedur, dll.
4.7 Rencana re-audit
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian
(misal 6 bulan kemudian). Tujuan re-audit adalah untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan.
5.1 Ketua Komite Medik
5.2 Sekretaris Komite Medik
5.3 Ketua dan Anggota Subkomite
5.4 Kepala SMF
5.5 Paurmed
5.6 Kadiklat

MEKANISME KREDENSIAL
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

Kegiatan verifikasi keabsahan bukti kompetensi seorang


Tenaga Medis dan menetapkan rincian kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi
yang bersangkutan;
Menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang
melakukan pelayanan medis untuk menjaga keselamatan
pasien di Rumah Sakit .
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 menugaskan komite
medik untuk memproses permohonan seorang tenaga
medis dengan dilengkapi data pendukung yang telah
lengkap
4.2 Ketua Komite Medik menugaskan Subkomite Kredensial
untuk melaksanakan proses kredensial;
4.3 Subkomite Kredensial mengadakan rapat kredensial dan
melakukan kajian kompetensi tenaga medis sebagai
dasar menetapkan rincian kewenangan klinis yang
bersangkutan.

MEKANISME KREDENSIAL

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.4 Data pendukung proses kredensia yang harus dipenuhi


tenaga medis antara lain meliputi :

Daftar riwayat hidup ( Curiculum Vitae )


Foto kopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai
Foto kopi Surat Tanda Registrasi ( STR ) dan Sertifikat
Kompetensi
( minimal Surat keterangan dari
Kolegium )
Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Foto kopi KTP yang masih berlaku
Sertifikat / brevet/ bukti kemampuan klinis lainnya
Surat Keterangan Kesehatan

4.5 Ketua Subkomite Kredensial melaporkan hasil rapat


kredensial kepada Ketua Komite Medik;
4.6 Ketua
Komite
Medik
memberikan
rekomendasi
( menyetujui / tidak menyetujui ) berupa NOTA DINAS
kepada Kepala Rumah Sakit berdasarkan laporan /
masukan dari Subkomite Kredensial.
4.7 Kepala Rumah Sakit menerbitkan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis tenaga medis
berdasarkan rekomendasi Ketua Komite Medik.
UNIT TERKAIT

5.1 SMF
5.2 Paurmed
5.3 Kabina

MEKANISME REKREDENSIAL
No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

1.1 Kegiatan verifikasi keabsahan bukti kompetensi seorang


staf medis dan menetapkan kembali rincian kewenangan
klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup
spesialisasi yang bersangkutan;
1.2Rekredensial dilakukan bagi setiap staf medis yang masa
berlakunya surat penugasan klinis telah habis
Menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang
melakukan pelayanan medis untuk menjaga keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04 menugaskan komite
medik untuk memproses seorang staf medis dengan
dilengkapi data pendukung yang telah lengkap
4.2 Ketua Komite Medik menugaskan Subkomite Kredensial
untuk melaksanakan proses rekredensial;
4.3 Subkomite Kredensial mengadakan rapat rekredensial dan
melakukan kajian kompetensi tenaga medis sebagai dasar
menetapkan rincian kewenangan klinis yang bersangkutan.
MEKANISME REKREDENSIAL

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.4 Data pendukung proses rekredensial yang harus dipenuhi


tenaga medis antara lain meliputi :

Rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04


Foto kopi Surat Tanda Registrasi ( STR ) dan Sertifikat
Kompetensi ( minimal Surat keterangan dari Kolegium )
Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Foto kopi KTP yang masih berlaku
Sertifikat / brevet/ bukti kemampuan klinis lainnya
Surat Keterangan Kesehatan

4.5 Ketua Subkomite Kredensial melaporkan hasil rapat


rekredensial kepada Ketua Komite Medik;
4.6 Ketua
Komite
Medik
menerbitkan
rekomendasi
( dilanjutkan/ ditambah/ dikurangi/ diakhiri ) berupa NOTA
DINAS kepada Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
berdasarkan laporan / masukan dari Subkomite
Kredensial.
5 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 menerbitkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis staf
medis berdasarkan rekomendasi Ketua Komite Medik.

UNIT TERKAIT

5.1 SMF
5.2 Paurmed
5.3 kabina

DIKLAT STAF MEDIS


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/1

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

Diklat staf medis ialah program pendidikan / pelatihan untuk


staf medis Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
Merupakan acuan dalam pelaksanaan kegiatan Diklat Staf
Medis.
3.1

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

Direktur menetapkan kebijakan dan prosedur


pengembangan staf medis.
3.2 Diklat
Komite Medik menyusun program dan
mengkoordinir pelaksanaan pendidikan berkelanjutan
staf medis.
3.3 Ketua SMF / Instansi bertanggung jawab dalam hal
pengusulan untuk mengikuti pendidikan staf medisnya
kepada Direktur melalui Diklat Komite Medik.
4.1 Ketua SMF / Instalasi mengajukan usulan mengenai
jenis pendidikan / pelatihan yang dibutuhkan staf
medisnya kepada Diklat Komite Medik.
4.2 Diklat Komite Medik menggolongkan jenis pelatihan
yang dapat diadakan sendiri di Rumah Sakit Tk IV
02.07.04 (Inservice Training) atau yang harus diikuti di
luar Rumah Sakit (OIT Service Training).
4.3 Diklat Komite Medik mengirim rencana program prioritas
sesuai kebutuhan Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
4.4 Komite Medik mengusulkan rencana program Diklat
kepada Kepala Rumah Sakit.
5.1 Komite Medik
5.2 SMF
5.3 Kadiklat
5.4 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/1

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An
Mayor Ckm NRP 11000003530571

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

UNIT TERKAIT

Kegiatan pendidikan formal dan informal bagi staf medis di


rumah sakit.
Merupakan acuan dalam sistem pengembangan SMF dan
program pendidikan staf medis.
3.1 Direktur
menetapkan
kebijakan
dan
prosedur
pengembangan staf dan program pendidikan staf medis
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04.
3.2 Diklat Komite Medik menyusun program dan
mengkoordinir
pelaksanaan
pengembangan
dan
program pendidikan staf medis.
3.3 Ketua SMF / Instalasi bertanggung jawab dalam hal
pengusulan untuk mengikuti pendidikan / pelatihan bagi
staf medis kepada Kepala Rumah Sakit melalui Diklat
Komite Medik.
Kebutuhan Pelayanan Medis Spesifik dianalisa secara periodic
oleh Komite Medik.
Pengembangan SMF dan pendidikan staf medis dilakukan di
dalam dan di luar Rumah Sakit, secara terprogram dan
dikoordinir oleh Diklat Komite Medik.
5.5 Komite Medik
5.6 SMF
5.7 Kadiklat
5.8 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI


No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

RS TK IV 02.07.04
Tanggal Terbit :

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


Mayor Ckm NRP 11000003530571

Etika Profesi adalah etika staf medis dalam menjalankan


profesi medisnya untuk memberikan pelayanan pada
masyarakat.
Penanganan masalah etika profesi staf medis sebagaimana
mestinya
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1
4.2

PROSEDUR
OPERASIONAL

4.3
4.4

RS TK IV 02.07.04

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

SubKomite Etika dan Disiplin Profesi


menerima
informasi pelanggaran etika dari Ketua Komite Medik.
SubKomite Etika dan Disiplin Profesi
dengan
mengundang Komite Medik mengadakan rapat untuk
menilai pelanggaran etika profesi yang terjadi.
Staf Medis yang melanggar etika profesi dipanggil oleh
SubKomite Etika dan Disiplin Profesi untuk dimintai
keterangan.
SubKomite Etika dan Disiplin Profesi
dengan
mengundang Kepala SMF yang bersangkutan,
mengadakan wawancara dengan anggota komite medik
yang melanggar etika profesi.

ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

Tanggal Terbit :

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


Mayor Ckm NRP 11000003530571

4.5 Terbukti terdapat pelanggaran etika profesi , kepada


anggota komite medik yang melanggar etika profesi
diberikan sanksi.
4.6 Sanksi diberikan dengan teguran lisan oleh Ketua Komite
Medik.
4.7 Jika dengan teguran lisan yang bersangkutan masih
melakukan kesalahan maka diberikan teguran tertulis oleh
Ketua Komite Medik dengan tembusan kepada Kepala
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
4.8 Apabila dengan teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali yang
bersangkutan masih melakukan kesalahan maka masalah
dilimpahkan kepada Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

UNIT TERKAIT

RS TK IV 02.07.04

5.1 Ketua Komite Medik


5.2 Kepala SMF terkait
5.3 Dokter Spesialis terkait
5.4 Paurmed
5.5 Kabina
5.6 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

JOINT CONFERENCE/ KONFERENSI KLINIK GABUNGAN

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
1/2

Tanggal Terbit :

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

RS TK IV 02.07.04

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


Mayor Ckm NRP 11000003530571

Konferensi Klinik Gabungan adalah merupakan pembahasan


kasus yang sulit penanganannya dan memakan waktu lama
dalam perawatan di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Menambah pengetahuan dan ketrampilan staf medis sesuai
bidangnya dalam menghadapi kasus sulit dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien
3.1 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.2 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.3 UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.4 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
417/Menkes/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
3.5 Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
755/Menkes/Per/IV/2011.
Tentang
Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
3.6 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
3.7 Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit.
4.1
Ketua SMF mengajukan kasus yang dianggap
sulit penanganannya pada Ketua Komite Medik.
4.2
Ketua Komite Medik menentukan waktu
Konferensi Klinik Gabungan mengenai kasus tersebut.
4.3
Konferensi Klinik Gabungan dihadiri oleh
Manajemen, Ketua dan anggota Komite Medik, SMF
terkait dan staf medis.
4.4
Dilakukan diskusi mengenai kasus dan
penanganan terbaik dibicarakan oleh peserta.
4.5
Kesimpulan hasil diskusi mengenai penanganan
kasus sulit yang dibahas diharapkan mempermudah
dalam menangani pasien dengan kasus serupa.

JOINT CONFERENCE/ KONFERENSI KLINIK GABUNGAN

No. Dok :

No. Rev :

Hal :
2/2

Tanggal Terbit :

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Disahkan Oleh:
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


Mayor Ckm NRP 11000003530571

5.1 Ketua dan Anggota Komite Medik


5.2 SMF
5.3 Paurmed
5.4 Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04