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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD I
ATENCIN INTEGRAL E INTEGRADA
INTRODUCCIN

Existe la necesidad de practicar una medicina ms humana, ms vinculada a las


personas y no a las enfermedades.

El estudio de los fenmenos que se establecen en la relacin mdico-paciente pueden


cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusin y debatir entre dos
paradigmas: una medicina que excluye la integralidad del hombre (tanto de pacientes
como de mdicos), desde sus postulados y metodologas, y una medicina humanista
que integra ciencia y tecnologa en el marco de una relacin de ayuda entre personas,
lo que contribuye a la atencin integral de las personas, con el enfoque holstico, e
integrada en relacin al trabajo interdisciplinario.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

La integralidad de la atencin es importante para la consecucin de mejores resultados


en trminos de indicadores sanitarios, satisfaccin de los usuarios y el uso eficiente de
los recursos. Por ello, previo al desarrollo de otros captulos de este mdulo que abordan
sobre los problemas de salud ms prevalentes del pas, los temas de esta unidad
brindan la ptica desde la que se abordarn los siguientes captulos y que es coherente
con la finalidad del diplomado y la reforma sanitaria.

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OBJETIVOS

Comprender la importancia de brindar una atencin integral e integrada para una


mejor identificacin de las necesidades de salud de las personas.

Valorar las diferencias entre el enfoque biomdico y biopsicosocial, as como su


contribucin para la atencin centrada en la persona.

CONTENIDO
Tema 1:

Integralidad

de

la

Atencin.

Generalidades.

Intersectorialidad.

Continuidad del cuidado.


Tema 2:

Enfoque biopsicosocial. Enfoque biomdico y biopsicosocial. La familia


como unidad biopsicosocial.

Tema 3:

Atencin centrada en la persona. Definicin. Antecedentes. Ventajas.


Componentes de la atencin centrada en la persona.

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Tema 1: Integralidad de la Atencin

Generalidades
Segn la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) los elementos de un sistema de
salud basado en la Atencin Primaria de Salud (APS) son la atencin integral, integrada
y continua, que exige la disponibilidad de una cartera de servicios suficiente para
responder a las necesidades de salud de la poblacin.
Esta concepcin implica intervenciones de promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, diagnstico precoz, atencin curativa, rehabilitadora y paliativa, as como
apoyo para el autocuidado.

La integralidad entonces se puede entender como una funcin de todo sistema de salud
que exige la coordinacin entre todos los componentes del sistema de salud para
satisfacer las necesidades de las personas y su atencin a lo largo del tiempo, as como
su continuidad a travs de los diferentes niveles de atencin.

SISTEMAS DE SALUD BASADOS


EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

CONTINUA

INTEGRADA

INTEGRAL

ATENCIN DE SALUD
Fuente: elaboracin propia

Intersectorialidad

Para que la atencin integral sea efectiva, no se puede limitar al sector formal de salud,
sino que tiene que relacionarse y actuar de forma conjunta con todos los otros sectores
sociales involucrados directa o indirectamente con la salud, incluyendo grupos de la

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comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores gubernamentales como


vivienda, agricultura, transporte y trabajo.
Sin coordinacin intersectorial se pierde la coherencia de los servicios con las
necesidades de salud y consecuentemente la calidad y la satisfaccin disminuyen.

Continuidad del cuidado

La continuidad del cuidado nace ante el incremento de condiciones de salud, muchas


de ellas crnicas, que requieren cuidado a lo largo del tiempo o que, por su complejidad,
demandan siempre ms a los sistemas de salud en relacin a la existencia de
mecanismos de coordinacin asistencial que garanticen una atencin eficaz, que
vuelvan operacionales los principios de integralidad. Cuanto ms complejos los
problemas de salud que lleguen a la puerta de los servicios o que sean detectados en
la comunidad, ms crucial ser la capacidad de responder de manera coordinada y
continuada.

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En suma, la continuidad del cuidado requiere una relacin especial entre el paciente y
el proveedor del servicio, de manera que la atencin recibida por la persona a lo largo
del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal.

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Tema 2: Enfoque biopsicosocial

Enfoque biomdico
Esta fue la denominacin del modelo de atencin predominante en las sociedades
industrializadas de mediados del siglo XX, que careca de la empata y la compasin en
la prctica mdica. No se niega su gran aporte a los avances de la medicina, pero
presenta algunas limitaciones:

Una alteracin bioqumica no siempre se traduce en enfermedad. sta aparece


por la interrelacin de diversas causas, no slo moleculares, sino tambin
psicolgicas y sociales.

La simple anomala biolgica no arroja ninguna luz sobre la significacin ltima


de los sntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades
del clnico para recoger la informacin y procesarla de manera adecuada.

Las variables de ndole psicosocial suelen ser importantes a la hora de


determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento ms biolgico
que pudiera considerarse.

La aceptacin del rol de enfermo no viene determinado de manera mecnica por


la presencia de una anomala biolgica.

El tratamiento biolgico puede tener diversas tasas de xito influido directamente


por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto placebo.

Adems, la relacin del profesional de la salud con el paciente tambin influye


en el resultado teraputico, aunque slo sea por la influencia que pueda tener
sobre el cumplimiento del tratamiento.

Enfoque biopsicosocial
El modelo o enfoque biopsicosocial pretende el equilibrio entre las biociencias y los
aspectos humansticos. Se funda en la teora de sistemas y enfatiza las interrelaciones
esenciales entre los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de la salud como de la
enfermedad. Orienta las relaciones entre las ciencias bsicas, desde los sistemas hasta
las molculas y las formas en que los fenmenos biolgicos influencian las conductas
y, por ltimo, el contexto social en el que el paciente funciona.

Este modelo enfatiza en la influencia de los factores sociales y psicolgicos sobre la


biologa de los sistemas, de las molculas y sobre el mantenimiento de la salud, el
desarrollo y curso de las enfermedades. De esta forma, la atencin mdica no puede
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limitarse a la valoracin de la dimensin biolgica del individuo, sino que tiene que ir
ms all, a la caracterizacin del mismo en los aspectos cognitivos, psicolgicos,
afectivos, sociales como culturales y a la contextualizacin de los hechos, motivo de
consulta en el mbito familiar, social, econmico, poltico y ambiental, generando un
marco ecosistmico para el diagnstico de las enfermedades y para el abordaje integral
de los pacientes que las padecen.

El enfoque biopsicosocial de la salud no considera la existencia de individuos aislados


sino en referencia a otros, en relacin con otros, definiendo la unidad de intervencin
como el individuo en su contexto: las relaciones, las conexiones y los enlaces existentes
entre todos y cada uno de los actores del proceso salud-enfermedad.

Independientemente del motivo que lleva al paciente a consultar, el abordaje en la


prctica debe partir de una actitud de escucha con un criterio de simultaneidad, de tal
manera que sea posible integrar la realidad del individuo y su contexto con los elementos
biolgicos, psicolgicos y sociales, como un todo indivisible. Se trata de escuchar la
informacin de tipo psicolgico y social en la queja del paciente (incluidos los aspectos
simblicos del relato, a la vez que se trabaja con la elaboracin de los aspectos
orgnicos.

SOCIAL
CONTEXTO

BIOLGICO
Genes

Sistemas Agentes
externos
PSICOLGICO

Conductas
Creencias
Emociones

*Fuente: Elaboracin propia

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Diferencias entre el Enfoque biomdico y el Enfoque biopsicosocial


Modelo Biomdico

Modelo Biopsicosocial

Considera a la enfermedad independiente de


la persona que la sufre y de su contexto
social.

La enfermedad no est separada de la


persona, ni lo est del medio ambiente.

Cada enfermedad tiene un agente etiolgico


especfico y uno de los objetivos principales
de la labor mdica es el descubrirlo.

Las causas de las enfermedades son


mltiples y el conocimiento se emplea en el
contexto de la persona.

La tarea principal del trabajador de salud es


diagnosticar la enfermedad y describir un
remedio especfico.

La tarea del trabajador de salud consiste en


comprender naturaleza de la enfermedad as
como entender al paciente y el significado que
tiene la dolencia para l.

El mdico es normalmente un observador y el


paciente se comporta como un receptor
pasivo.

La relacin trabajador de salud - paciente


tiene un efecto importante sobre la
enfermedad y su evolucin.
El paciente tambin es responsable de su
salud.
Todas las enfermedades tienen componentes
tanto mentales como fsicos.

Las
enfermedades
mentales
deben
considerarse
por
separado
de
las
enfermedades fsicas.
Fuente: Mc Whinney I R. Family Medicine, 2009.

Entonces, este enfoque considera a la mente y al cuerpo como dos sistemas


independientes pero en conexin permanente, razn por la cual requieren ser
abordados en forma conjunta. A la par que se indaga por las manifestaciones clnicas
del problema de salud, es necesario interrogarse acerca del estado psicolgico, la
personalidad, los mecanismos de afrontamiento de las crisis, los sentimientos, las
creencias, las expectativas y necesidades, las relaciones familiares, las redes de apoyo
y el contexto en que se desenvuelve la cotidianidad del paciente.

Se podra decir que el modelo biopsicosocial propone dos vertientes:

Un modelo causal superior al modelo clsico de causa-efecto, y en este sentido


es postulado como un nuevo paradigma en la medicina.

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La apuesta por dar palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de ser


puro objeto a ser sujeto del acto clnico.

A pesar de lo ya mencionado, se entiende que lo que realmente da sentido al modelo


biopsicosocial es aplicarlo, llevarlo a la prctica. De hacerlo as, la perspectiva de la
atencin al paciente es diferente, haciendo innecesarias muchas exploraciones
complementarias al quedar atrs o simplemente desaparecer las quejas somticas que
llevaban al paciente a la consulta y ponerse de manifiesto los conflictos emocionales
que estaban ocultos, inconscientes para l detrs de esa queja somtica. La experiencia
resulta satisfactoria para el paciente y muy alentadora para el profesional.

La familia como unidad biopsicosocial


En el seno de cada familia se transmiten creencias y hbitos, as como tambin
percepciones de riesgo para la salud que condicionarn las actitudes y conductas de
sus miembros frente a la enfermedad y la utilizacin de los servicios de atencin mdica.
Aunque al crecer las personas se van integrando a nuevas instituciones, siempre
pertenece a una familia a lo largo de su vida, alejndose de una para formar otra.

La familia constituye una imagen y un ejercicio permanente en la vida humana, que se


caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duracin, siendo por tanto un
agente estabilizador.

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Tema 3: Atencin centrada en la persona

La atencin centrada en las personas surge como respuesta a deficiencias generadas


por un modelo reduccionista y ampliando el marco de la atencin centrada en la
enfermedad, ms que presentndole oposicin, con la intencin de lograr una relacin
mdico-paciente en la que cada cual sabe qu esperar del otro, la responsabilidad se
comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al mdico en base a sus
conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca la salud del paciente, fin
ltimo de cualquier interaccin entre ambos.

Definicin
La atencin centrada en la personas es un mtodo clnico que tiene como objetivo dar
una atencin ms adecuada y eficaz a los pacientes. Por ende, no puede separarse del
ejercicio de la medicina y slo puede comprenderse cabalmente en el marco asistencial.

La medicina ha estado basada en un modelo centrado en la enfermedad, e


indirectamente en el mdico, como eximio conocedor de la misma. En este marco
conceptual, el paciente concurre al consultorio presentando ciertos sntomas. El mdico
mediante el interrogatorio, el examen fsico y, en ciertos casos, los exmenes
complementarios completa un cuadro diagnstico, ya sea sindrmico o nosolgico, e
indica un tratamiento. En este modelo, el mdico sabe lo que el paciente necesita y el
paciente cumple lo que el mdico dice.

Algunos inconvenientes que pueden surgir en el marco de este modelo son:

La inquietud del paciente no se expresa o se expresa tardamente en la consulta


dejando al mdico menos tiempo para encargarse de este asunto.

No se da lugar a la interpretacin del paciente acerca de la situacin que vive


excluyndose esta valiosa informacin de la consulta.

El mdico no obtiene informacin respecto a la opinin del paciente sobre la


conducta indicada, quedando sin pistas en cuanto a la posible adherencia a la
misma.

En fin, se construye una relacin mdico-paciente en la que no hay espacio para que el
paciente se manifieste libremente.
Es as que la atencin centrada en la persona o el paciente surge como respuesta a
estas deficiencias y ampla el marco de la atencin centrada en la enfermedad. Se logra

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as una relacin mdico-paciente en la que cada cual sabe qu esperar del otro, la
responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al mdico
en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca la salud
del paciente, fin ltimo de cualquier interaccin entre ambos.

Antecedentes
La recomendacin de centrarse en el paciente tiene sus antecedentes con Osler quien
sugera este enfoque cuando deca a sus discpulos y contemporneos "proporcionen
cuidados en forma particular a su paciente como individuo ms que a las caractersticas
especficas de la enfermedad" y tambin Smyth cuando recomendaba que para ser ms
efectivo en el cuidado de los pacientes "se debe saber qu tipo de paciente padece una
enfermedad, que es tan importante como saber qu tipo de enfermedad padece ese
paciente".

Balint y un grupo de mdicos generales en Gran Bretaa en 1950 se propuso investigar


un mtodo de entrevista mdica que les permitiera a los mdicos hacer un diagnstico
general; que para ellos comprenda no solo de la enfermedad, sino adems las
circunstancias vitales y psicolgicas de los pacientes, y asimismo desarrollar un modelo
de entrevista que se adecuara a los tiempos de consulta del mdico en esa poca: 10 a
15 minutos.

El grupo de Balint propona un diagnstico general que contuviera formulaciones


referidas a las relaciones interpersonales del paciente, incluyendo su relacin con el
mdico y las ansiedades especficas vinculadas a su sintomatologa, es decir: un
diagnstico centrado en el paciente, que proporcionara la descripcin de un ser humano
cuyos conflictos y sufrimientos se pudieran reconocer y comprender en la consulta
mdica corriente. De acuerdo a esta propuesta se esperaba que las decisiones del
mdico no se basaran slo en estadsticas sino en las necesidades especficas del
paciente individual.

Otros hitos en el desarrollo de la atencin centrada en las personas fueron establecidos


por Ian McWhinney, quien trabaj sobre la razn real por la cual un paciente se presenta
a la consulta y estableci el escenario para explorar sta, tanto en amplitud como en
profundidad con su Modelo Clnico centrado en el Paciente. Considera que una persona
se decide a consultar cuando los sntomas o exceden el lmite de tolerancia o el lmite
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de ansiedad del paciente. En su modelo clnico centrado en el paciente la clave es


permitir al paciente el mayor flujo de informacin, incluyendo la expresin de los
sentimientos.

El Dr. Levenstein, un mdico generalista de Sudfrica tambin hizo suyo el modelo. En


una ocasin una de sus estudiantes de medicina le pregunt cmo saba qu hacer con
cada paciente de los muchos que atenda en un da; l respondi que se basaba en el
conocimiento previo de cada paciente, la frecuencia de las diversas enfermedades en
su comunidad, la idea del cuidado integral, la prevencin y la continuidad en la relacin
mdico paciente. Inquieto por su respuesta decidi investigar lo que pasaba en su
consulta y grav en audio sus entrevistas.

Despus de revisar mil consultas de audio se dio cuenta que su enfoque combinaba una
investigacin tradicional sobre la enfermedad y una investigacin abierta hacia cualquier
otra cosa que el paciente quisiera comentar. Descubri que fueron ms efectivas las
consultas en las cuales haba logrado conocer cules eran las expectativas y
preocupaciones del paciente, y que cuando perdi la clave o el indicio de la agenda
oculta del paciente la consulta fue menos efectivo.
Ventajas
Aumenta la satisfaccin tanto del mdico como del paciente.
Disminuye los litigios por mala praxis.
Reduce la utilizacin de los servicios de salud en trminos de exmenes
complementarios e interconsultas.
Mejora la recuperacin de problemas recurrentes en adultos, as como la salud
emocional de los pacientes.

Estas ventajas son logradas en el mismo tiempo que una consulta habitual. Se ha
sugerido incluso que este mtodo puede mejorar la adherencia de los pacientes a los
tratamientos.
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Prevencin y
promocin de la
salud.

Trabajo realista.

Conocimiento de la
persona total del
paciente.

Exploracin tanto de
la enfermedad como
de la experiencia de
estar enfermo
(dolencia).

Establecimiento de un
campo comn con
relacin al manejo de
los problemas.

Enriquecimiento de
la relacin mdicopaciente.

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GLOSARIO

1. Atencin integral: Es aquella en donde se reconoce el carcter multidimensional


de la persona comoseres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de
relaciones polticas, sociales, culturales y ecobiolgicas.

2. Atencin integrada: Es aquella que est dirigida a las necesidades del paciente,
dad sobre la base de la coordinacin y cooperacin entre los prestadores de
atencin

general

especializada,

con

responsabilidades

compartidas

especificacin de responsabilidades delegadas.

3. Continuidad de la atencin: Es el modo en que el paciente experimenta la


coherencia y conexin de la atencin a lo largo del tiempo, y es resultado del flujo
de informacin, habilidades interpersonales y coordinacin de la atencin.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolucin. Med Cln (Barc) 2002; 119 (5): 1759.
2. Len-Sanrom M. El modelo biopsicosocial, de la teora a la prctica. Aten Primaria
2007; 39(8): 451.
3. R.M. N 464-2011/MINSA. Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral de
Salud Basado en Familia y Comunidad.
4. Rodrguez J, Fajardo G. Enseanza del modelo biopsicosocial de la Medicina
Familiar. Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez 2006; 7(3): 132-140.

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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. OPS. Hacia un Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en la Atencin Primaria


de Salud. 2012. Propuesta preliminar. Disponible en:
http://new.paho.org/cot-modelo-atencion/wpcontent/uploads/2012/12/Hacia_un_modelo_v4.pdf

2. Coppolillo F. Prctica clnica centrada en la persona. Enfoque para una medicina


ms humana. Disponible en:
http://xa.yimg.com/kq/groups/18813170/1549028235/name/Practica+clinica+centra
da+en+la+persona+articulo+sep+09.doc

3. Trigub A, Cantale C. Medicina centrada en el paciente. CPMF. Diplomatura


Universitaria en Medicina Familiar 2006. Intramed. Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/Medicina_Centrada_en_el_Pacien.pdf

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