Berangkat dari

:
(tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

II. Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

Berangkat dari :

III. Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

Ke

Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari :

IV Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

Ke

Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari :

V Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

VI Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala
:

ttd dari universitas

Ke

Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari :

ttd dari universitas

Ke

Pada tanggal
Kepala

:
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

perintahnya dan semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Bagian Perbendaharaan

Biro Keuangan IPB

Abdullah, SE
NIP. 196110031981031002
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabatyang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluatran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita

rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya,

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

LEMBAR KE :
KODE NO.
:
NOMOR
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah
2. Nama pegawai yang diperintahkan
3. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968

a.
b.
c.
d.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkut yang dipergunakan

6. Tempat Berngkat
Tempat Tujuan

a.
b.

7. A. Lamanya Perjalanan Dinas

B. Tanggal Berangkat
C. Tanggal Harus Kembali
8. Pengikut
1.
2.
3..
4.
9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Hubungan keluarga/keterangan

A. Institut Pertanian Bogor

B.

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Tembusan kepada Yth.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal
: