BAB II PROSEDUR PERIJINAN

2.1 a. Surat Ijin Usaha Pertambangan (SIUP)

Manokwari , 30 Agustus 2016
Nomor

: 01/MPD/I/2016

Lampiran : 5 (Lima bendel)

Kepada Yth,

Perihal

: Permohonan IUP eksplorasi,

Kepala Badan Penanaman Modal

Pengangkutan, Pengolahan,

Pelayanan Perizinan Terpadu

dan Penjualan

Provinsi Papua
Di
Kabupaten Nabire

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama

: Alexander latuheru, S.T., M.Eng.

Alamat

: Jln., Merdeka No.04. manokwari

Jabatan / Pekerjaan

: Direktur Utama

Untuk / atas nama perusahaan : PT. NAPPAN JAYA

Alamat Perusahaan

: Jln. Merdeka No. 4 Manokwari

Manokwari. Telp: (2345) 543678 :

1. Bahan Galian

: Marmer

2. Luas wilayah

: Ha

3. Terletak di Desa

: Nappan

Distrik

: Nappan

Kabupaten

: Nabire

4. Jangka Waktu

: 15 Tahun

5. Dengan batas-batas :
-

Sebelah Utara
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
Sebelah Timur

:
:
:
:

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha

Pertambangan (IUP) Eksplorasi dan Operasi Produksi untuk bahan galian Marmer.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan-persyaratan sebagai
bahan evaluasi persetujuan IUP Eksplorasi dan Operasi Produksi Marmer..
Demikian atas perkenan Bapak Bupati Kabupaten Karo dan atas terkabulnya
permohonan ini kami mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai
6000
(Rizat, S.T., M.Eng)

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. BPMP2T Provinsi Papua
2. Bupati Nabire
3. Kepala Desa
4. Arsip
b. Undang-undang mineral dan batubara no 4 tahun 2009 pasal 138
hak atas IUP, IPR atau IUPK bukan merupakan pemilikan hak ats tanah

SURAT PERNYATAAN
No. 02/MPD/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Alexander Latuheru, S.T., M.Eng
Jabatan

: Direktur Utama

Alamat : Jln., Merdeka No.04. Manokwari

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha
Pertambangan eksplorasi dan operasi produksi Marmer Nomor 01/MPD/I/2016
tanggal 30 Agustus 2016 adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan dan penjualan akan tunduk pada
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam IUP eksplorasi dan operasi produksi
batuan non logam dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Tidak menggunakan IUP Operasi eksplorasi dan operasi produksi batuan non
logam ini untuk:
a. Melakukan kerjasama dengan pertimbangan illegal (Pertimbangan Tanpa Izin);
b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUP;
c. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal
Mineral dan Batubara dan instansi terkait;
d. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai sebagaimana tercantum dalam IUP
eksplorasi dan operasi produksi batuan non logam yang diberikan.

4. Menyampaikan RKAB, laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa

berlakunya IUP eksplorasi dan operasi produksi batuan non logam.
5. Melaporkan kepada pemberi izin IUP eksplorasi dan operasi produksi batuan non
logam (marmer) setiap melakukan kegiatan eksplorasi dan operasi produksi
dengan perusahaan tambang dan/ atau pemegang IUP eksplorasi dan operasi
produksi BATUAN NON LOGAM (marmer) Bersedia hadir pada kesempatan
pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta penjelasan
maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian Izin Usaha Pertambangan eksplorasi dan operasi
produksi batuan non logam ini (marmer) kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban
sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Manokwari,
Yang menyatakan,

materai 6000

(Alexander Latuheru, S.T., M.Eng)

<<Surat pernyataan ini diserahkan saat pengambilan SK (SK sudah jadi)

2.2 Tata Cara Perijinan Perdagangan

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
No. SIUP : ../09-04/PB/X/02

Nama Perusahaan

: PT. NAPPAN JAYA

Alamat Kantor Perusahaan

: Jln., Merdeka No.04. manokwari

Nama Pemilik / Penanggung Jawab

: Alexander Latuheru, ST., M.T

Alamat Pemilik / Penanggung Jawab

: Jln., Merdeka No.04. manokwari

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Golongan Usaha

: Menengah

Bidang Usaha

: Bahan Galian Gol.

Jenis Kegiatan Usaha

: Perusahaan Pertambangan

Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama

: Marmer

Surat izin usaha perdagangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan
perdagangan di seluruh wilayah Indonesia selama perusahaan masih menjalankan
kegiatan usahanya.

Dikeluarkan Di :Jakarta
Pada Tanggal

: 15 Agustus 2016

A.n Menteri Perdagangan

2.3 Tata Cara Perijinan Tempat Usaha

2.4 Tata Cara Perijinan pemakaian lahan

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 20 10
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN
MINEML DAN BATUBARA
BAB X
PENGGUNAAN TANAH UNTUK KEGIATAN
OPERAS1 PRODUKSI
Pasal 100
(1) Pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Roduksi
yang akan melakukan kegiatan operasi produksi wajib
menyelesaikan sebagian atau seluruh hak atas tanah dalam
WIUP atau WIUPK dengan pemegang hak atas tanah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi
Produksi wajib memberikan kompensasi berdasarkan
kesepakatan bersama dengan pemegang hak atas tanah.

2.5 Tata Cara Perijinan Pengangkutan dan Pemakaian Jalan Raya

PEMERINTAH PROPINSI PAPUA

DINAS LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN RAYA

Jl. Diponegoro No.1 Kab.Nabire. Papua Telp. 0273 899899 Fax. 0273 - 19191

PENGGUNAAN JALAN
No. 551.11/1.678/DK.PTLL

Menunjukkan Surat Permohonan dari PT. NAPPAN JAYA

Nomor1.014/II/UD/2003 tanggal 31 Agustus 2016 terhadap kendaran bermotor :

Nomor Kendaran

: AB 5979 AU

Konfigurasi

: 1.2 2.3

Daya Penggerak

: 250 HP

Nama Pemilik

: Alexander Latuheru, ST.,M.T

Alamat

: Jln. Merdeka No. 4 Manokwari

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1990 tentang Penyerahan Segala

Urusan Pemerintah Dalam Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Raya Keputusan
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I

Nomor 16 Tahun 1997 tentang Pengaturan

Penggunaan Jalan bagi kendaraan tersebut diatas terhadap penyimpangan : Route

(Kep.Dirjendat No. AJ306/1/5/92 dengan dasar :
1. Peraturan pemerintah No. 41 Tahun 1993.
2. Keputusan Menteri.
3. Yang diangkut Marmer.

Untuk lintasan jalan :

1. Lokasi penambangan Desa Tahunan ke pabrik pengolahan.

2. Dari pabrik ke lokasi penambangan (dalam keadaan kosong).
3. Dari pabrik ke Stockyard.
4. Dari Stockyard ke pabrik (dalam keadaan kosong).
Waktu Pengoperasian pada hari-hari : Senin s/d Minggu
Jam Operasi

: 08.00 15.00 WIB

Ijin ini berlaku dari tanggal 31 agustus 2016 s/d 1 Juni 2019, selama memegang
dispensasi ini harus mematuhi syarat-syarat :
1. Kendaraan yang digunakan sebagai alat angkut memenuhi syarat-syarat laik
jalan.
2. Sistem pengang barang dengan kendaraan dilengkapi dengan kunci/pengikat
yang aman.
3. Resiko/kerugian yang timbul akubat pengangkutan ini menjadi tanggung
jawab pihak pengangkut.
Untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diberikan di : Manokwari
Pada tanggal : 31 Agustus 2016
KEPALA DINAS LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN RAYA PROPINSI
DAERAH TINGKAT I

( SYAHIDUL, ST)

Tembusan :
1. Yth. Gubernur Papua
2. Yth. Kakanwil Perhubungan Papua
3. Yth. Kaditlantas Polda Papua
4. Yth. Kepala Dinas PU Bina Marga Prov. Papua
5. Yth. Kacabdin LLAJR Kab.Nabire

2.6 Surat-surat Wajib Pajak

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK / BADAN

(DIISI DENGAN HURUF CETAK)

NO.FORMULIR

KETERANGAN UMUM

Nama Wajib Pajak/Badan

: PT. NAPPAN JAYA

Alamat / Tempat Kedudukan

: Jln., Merdeka No.04. Nabire

a. Alamat

: Jl. Melati, Manokwari

b. Wilayah/Kecamatan

: Nappan

c. Kota/Kabupaten

: Nabire

d. Kode Pos

: 45678

Status usaha

: 1. Pusat
2. Cabang
3.Tunggal

Jumlah Cabang Usaha/Nomor Cabang

: 1 ( satu )

NPWP Pusat Usaha ( Untuk WP Status Cabang )

Jenis Usaha

: Pertambangan

Akhir Tahun Buku

: Desember 2016

Status Modal

: 1. PMA
3. BUMN

2.PMDN
4. Swasta

PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN MENJADI PKP

Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan menjadi Pengusaha Kena Pajak :
1. Ya

2. Tidak

(Pasal 3 UU No. 8 Thn. 1983, Pasal 5 dan Pasal 6 PP.No.22 Thn 1985)

2.7 Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan

2.8 Surat Pernyataan Ketertiban Lingkungan dan Ijin Tetangga
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:Alexander Latuheru ST.M.T

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Jln , Merdeka. No 4 Manokwari

Selaku pemilik / pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat usaha

*) yang terletak Desa Jinabun menyatakan sebagai berikut :

1. Kami sanggup menyediakan

prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai

dengan aturan yang berlaku

2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang yang
berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri permohonan izin mendirikan bangunan kami. Apabila suatu
saat terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami diatas, maka kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan Izin Mendirikan Bangunan kami tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi.
Manokwari, 31 Agustus 2016
Yang membuat pernyataan
Materai
6000

(Alexander LatuheruT.M.T)
Saksi : (Tanda tangan dan nama terang)
Tetangga sebelah Barat

: Leo

Tetangga sebelah Utara

: Raimon

Tetangga sebelah Timur

: Steven

Tetangga sebelah Selatan

: Andi

2.9 Surat keterangan persetujuan dari tetangga

Pemilik tempat
Tetangga Timur
Tetangga Barat
Tetangga Selatan
Tetangga Utara

Nama
Lexsi
Steven
Leo
Andy
Raimon

Keterangan
Setuju / tidak setuju
Setuju / tidak setuju
Setuju / tidak setuju
Setuju / tidak setuju
Setuju / tidak setuju
3

Tanda tangan

Manokwari, 31 Agustus 2016

Hormat kami, Pemohon
TTD
Materai Rp 6000

(Alexander Latuheru ST.,M.T)

Mengetahui,
Nomor

: 9/HO/V/0

Nomor

Tangga

2
: 31 Agusts

Tanggal : 31 Agustus

l
Kadus

2016
: Austin

Kades

(Vanes)

: 11/HO/V/04

2016
: Cia

Nomor

: 7/HO/V/04

Tangga

: 31 Agustus

l
Camat

2016
: Citci

(Ivan)

(April)
Nomor :9/HO/V/02
Tanggal : 9 Mei 2016
Kepala Dinas

Ir. Julian, SE.MM

NIP. 910043

2.10 Tata cara Perijinan Perusahaan

2.11 Ijin Tenaga Kerja

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada pasal 8 ayat (2) undang-undang 7 Tahun 1981

Tentang
Wajib lapor ketenaga kerjaan di perusahaan
A.KODEFIKASI
1. Kode Wilayah 2.No pendaftaran 3.tahun : 4.kode KLUI 5.laporan yang ke :

B.KEADAAN PERUSAHAAN
1.
a. nama perusahaan :
b.alamat perusahaan :
c.No.Telp/Fax :
d.Kode Pos :
2.
Jenis usaha :
3.
a. nama dan alamat
pemilik perusahaan :
b.nama dan alamat
pengurus perusahaan :
4.
a. pendirian

perusahaan

: tanggal

bulan tahun

b.Nomor Akta Pendirian :

c.Perpindahan Perusahaan :tanggal bulan tahun

d.Alamat Lama

: .
....

2.12 SURAT IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN

Hal : Permohonan Izin Perusahaan
PT. NAPPAN JAYA
Kepada Yth
Bupati Nabire
Di _Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: Alexander Latuheru, S.T,.M.T

Umur

: 27 Tahun

Kewarganegaraan WNI/WNA

: Indonesia

Bertindak Sebagai

: Direktur Utama

Tempat Tinggal

: Jln. Merdeka no 4 Manokwari

Mohon Izin Untuk Mendirikan

: Perusahaan Pertambangan

Nama Pemilik

: Juanita R. Horman, ST.,MT

Letak Perusahaan

: Distrik Nappan Kab. Nabire

Prov. Papua

Tanah/ Rumah milik

: Alexander Latuheru, S.T,.M.T

Tanggal/bulan/tahun didirikan

: 01 Agustus 2016

Bentuk Hukum Perusahaan

Nama Perusahaan

: PT. NAPPAN JAYA

Jumlah Modal Yang Ditanam

Seluruhnya Dalam Perusahaan

Besarnya Omset

Jumlah karyawan yang dimiliki

Nama peralatan yang dimiliki

Yang diproduksi / dijual

Kapasitas perusahaan dalam satuan

Hasil

Keterangan lain-lain :.
Demikian kami mengajukan pemohonan ini dengan penuh harapan segera terkabul.
PERSETUJUAN TETANGGA
a. Tetangga sebelah Barat

: Leo

b. Tetangga sebelah Utara

: Raimon

c. Tetangga sebelah Timur

: Steven

d. Tetangga sebelah Selatan : Andi

Manokwari, 31 Agustus 2016

PEMOHON

Nomor :.

materai 6000
(Alexander Latuheru, S.T,.M.T)

Camat : Nappan

Patrisia Puluh, S.H

Kepala Desa : Nappan

Rustam Kamoda, S.E

NIP. 110133

NIP. 102210

Keterangan Lampiran :
1. Denah tempat perusahaan lengkap dengan arah jalan
2. Salinan akte notaris bila perusahaan berbadan hukum
3. Lampiran surat perjanjian dengan pemilik tanah, apabila tanahnya milik orang lain
4. Foto copy hak milik tanah

5. Foto copy KTP

6. Foto copy IMB atau surat keterangan dari DPU