Anda di halaman 1dari 8

BAB I

LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS
Nama

: An. AR

Umur

: 4 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

BB/PB

: 4,9 kg/ 83 cm

Alamat

: Dok VIII atas (Serui)

Tanggal masuk

: 8 Maret 2015

No. Rekam Medik

: 381856

Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2015


1.2 ANAMNESIS
1.2.1 Keluhan Utama
Pucat.
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama ibunya yang mengeluhkan keadaan anaknya yang sangat pucat
dan lemas. Wajah dan telapak tangan pasien terlihat sangat pucat. serta demam (+),
demam sudah ada sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan sifat demamnya
naik turun, batuk berdahak (+) sejak 2 minguu yang lalu, sesak (-), mual muntah (-),
BAB normal, BAK normal dan berwana kuning jernih. Riwayat mimisan (-).
1.2.3
1.2.4

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah panas tinggi sewaktu berusia 2 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tante pasien yang tinggal bersama menderita tuberculosis paru.
- Ibu pasie tidak mengetahui tentang riwaat penyakit kelainan darah dalam keluarga
pasien karena mereka tinggal di kampong yang jauh dari sarana kerehatan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum

: Tampak sakit berat, GCS:E4V1M6

: Compos Mentis
: 83 cm
: 4,9 Kg

Kesadaran
Panjang Badan
Berat Badan
Tanda-tanda vital
Nadi
Suhu Badan
Respirasi

: 120 x/menit
: 37,60C
: 80x/menit

Kepala/Leher
-

Mata

: Conjunctiva anemis +/+, sclera ikerik -/-, pupil isokor, refkles

cahaya (+/+)
Hidung
: Pch (+), epistaksis (-)
Mulut
:Mukosa mulut terlihat kering, perdarahan gusi (-)
Telinga
: Dalam batas normal, bleeding(-)
Leher
: kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks
-

Simetris ikut gerak nafas, retraksi (-),suara nafas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-),
Bj I-II regular.

Abdomen
-

Supel, datar, BU (++), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, perkusi
timpani.

Genetalia

: Tidak dievaluasi

Ekstremitas

: Akral hangat CRT< 3, edema (+) dan spastik

Status Gizi

: < - 3SD ( gizi buruk)

1.4 Pemeriksaan Penunjang


1.4.1 Pemeriksaan Darah
Tanggal 09 Maret 2015

Hasil
Hb

Normal Range

: 7,9g/dl

Leukosit

12,0-18,0

: 22,84 m/mm

Trombosit : 325m/mm

4,0-10,0
150-140

MCV : 68,3 fl

83.0-98,0

MCH : 23,5 pg

25,0-33,0

MCHC : 34,4 g/dl

28,0-36,0

DDR (-)
Gula Darah Sewaktu 74 mg/dl
Tanggal 15 Maret2015
Hasil
Hb
: 13,6g/dl
Leukosit : 11.33 m/mm3
Trombosit : 302 m/mm3
MCV : 75,3 fl
MCH : 26,8 pg
MCHC : 35,6 g/dl
Gula Darah Sewaktu : 66 mg/dl

Normal Range
11,0-18,0 (g/dL)
3,5-11,0 (103/mm3)
150-450 (103/mm3)
73,0-106,0
35,0-36,0
28,0-36,0

Tanggal 19 Maret 2015


Hasil
Hb
: 15,6g/dl
RBC
: 6,27 [10^6/uL]
Leukosit : 8,95 [10^3/uL]
Trombosit : 549m/mm3
MCV : 71,5 fl
MCH : 24,9 pg
MCHC : 34,8 g/dl
1.5 Daftar Masalah
- Pucat
- Anemia Hb 7,9 g/dl
- Conjuctiva anemis
- Gizi buruk
- Batuk sejak 2 minggu yang lalu

Normal Range
11,0-18,0 (g/dL)
3,69 5,46
3,5-11,0 (103/mm3)
150-450 (103/mm3)
73,0-106,0
35,0-36,0
28,0-36,0

1.6 Diagnosa Kerja


Anemia Defisiensi Besi.
1.7 Diagnosa Banding
- Anemia Thalassemia
- Anemia karena Penyakit Kronis
- Defisiensi tembaga
- Anemia sideroblastik
1.8 Penatalaksaan
- Pengobatan dibangsal perawatan
o Nebulizer combifent/ 6 jam (06:30)
o IVFD Ns mikro 20 tpm (06:30)
o Inj.
- Pengobatan yang sudah diberikan
o O2 Masker 3 lpm
o Inj. Cefotaxim 3x 150 mg
o Inj. Ampicilin 3x150 mg
- Rawat di RKK jam 15:00

1.10 Follow up
Hari/tanggal
8/03/2015

Perawatan
hari 1 (di
IGD)

S
Pasien
datang
dengan
keluhan
pucat, mata
tidak
terbuka,
banyak
kotoran
mata,
ekstremitas
sangat
pucat dan
dingin (+),
demam (+),
sesak (+)

O
Keadaan
umum:
-Kesadaran:
Apatis,
Tampak sakit
berat GCS:
E4V1M6
HR:
N:120x/m
SB:37,6
R:80x/m
Kepala/leher:
ubun-ubun
datar, CA(+/
+), SI(-/-),
reflex
cahaya(+/+),
pupil isokor
PCH(-),KGB(-

A
Susp.sepsis +
Bronkopneumoni
dd TB +
Meningioensefalitis
+ Hidrosefalus +
gizi buruk

P
Inj. cefotaxim 3x1450
mg/i.v
Inj.ampicilin 3x16/i.v
(ST)
O2 masker 3lpm
UPB:
- IVFD D5
micro 20 tpm
(06:30)
- Inj. Ranitidin
2x10 mg/I.v
Jawaban konsul dr.
Helena Sp.A oncole;
- IVFD D5
ns- 20 tpm
mikro
- Inj.
Ceftiaxone
2x250 mg
(i.v)
- Inj. Dexa 1x

)
Thorax:
Simetris,
retraksi (-),SN
Vesikuler, Rho
(+/+), Whe(+/
+),BJI-II
regular, murmur(-), thrill
(-)

Abdomen:
Supel, datar,
BU (+) N,
H/L(ttb),
turgor kulit
kembali cepat

2,5 mg (iv)
jam 10:00,
selanjutnya
3x1 mg(iv)
Co.SpM
Pro MRI
Phenitoin
2x20 mg
(po/personde)
Pro trsnfusi
PRC 70 cc
(sekali
pemberian)
Pre 2,5 cc
Nebulizer
engan
combifent/ 8
jam

Ekstremitas:
Akral hangat,
edema (-),
CRT <

11/03/2015

Hari 4 (di
RKK)

Pasien
demam
(-),kejang
(-), batuk
(+), sesak
(+), ada
lendir

Kulit:
Sianosis (-),
anemis (-),
ikterik (-)
Keadaan
umum:
Kesadaran:
apatis
N: 90x/m
SB; 36 C
R: 42x/m
Kepala/leher:
CA; (+/+), SI
(-/-), papul +
dikepala,
lingkar
kepala= 44cm
Thoraks:
Rhonki (+/+)

Susp. Sepsis susp.


Bronkopneumoni
Susp.
Meningoensefalitis

NGT terpasang, puasa


IVFD D51/4 saline20
tpm/mikro
Inj. Ceftriaxone
2x250 mg
Sanmol 4x 60 mg (iv)
Ranitidine 3x5 mg
Nebu 2xsehari
Phenitoin 2x50 mg
Inj.dexametaxone 3x1
mg
Stesoid extra 2,5 mg
(rectal)
Prc 42 cc

Posterior
(pappul +)

12/03/2015

Hari 5 (di
RKK)

Demam (-),
kejang (-),
batuk (+),
sesak (+),
lendir (+)

Abdomen:
lembek, H/L
(ttb)
Ekstremitas:
akral hangat
edem (-/-)
Keadaan
umum: tampak
sakit berat,
apatis GCS; 9
HR: 81x/m
R: 64x/m
SB:36,6

Susp.
Bronkopneumoni
+ hidrocephalus +
Gizi Buruk

NGT terpasang, puasa


IVFD D51/4 saline20
tpm/mikro
Inj. Ceftriaxone
2x250 mg
Sanmol 4x 60 mg (iv)
Ranitidine 3x5 mg
Nebu 2xsehari
Phenitoin 2x50 mg
Inj.dexametaxone 3x1
mg
Stesoid extra 2,5 mg
(rectal)

Susp.
Bronkopneumoni
+ hidrocephalus +
Gizi Buruk

NGT terpasang,
minum susu
IVFD D51/4 saline20
tpm/mikro
Inj. Ceftriaxone
2x250 mg
Inj. Sanmol 2x50 mg
(iv)
Ranitidine 3x5 mg
Phenitoin 2x50 mg

Kepala/leher:
CA; (+/+), SI
(-/-), reflex
cahaya (+/+),
pustule (+)
dikepala,
lingkar kepala
44 cm

13/03/2015

Hari 6
(diRKK)

Demam (-),
kejang (-),
batuk (+),
sesak (+),
lendir (+)

Thoraks
retraksi (+)
rhonki (+/+)
Abdomen:
datar, H/L (ttb)
Keadaan
umum: tampak
sakit berat,
apatis GCS; 9
HR: 70x/m
R: 62x/m
SB:36,1
Kepala/leher:
CA; (+/+), SI
(-/-), reflex
cahaya (+/+),
mata cowong

pustule (+)
dikepala,
lingkar kepala
membesar
>+2SD

14/03/2015

Hari 7 (di
RKK)

Demam (-),
kejang (-),
batuk (+),
sesak (+),
lendir (+)

Thoraks
retraksi (+)
rhonki (+/+)
Abdomen:
datar, H/L (ttb)
Keadaan
umum: tampak
sakit berat,
apatis GCS; 9
HR: 119x/m
R: 48x/m
SB:36,3

Susp.
Bronkopneumoni
+ hidrocephalus +
Gizi Buruk

NGT terpasang,
minum susu
IVFD D51/4 saline20
tpm/mikro
Inj. Ceftriaxone
2x250 mg
Inj. Sanmol 2x50 mg
(iv)
Ranitidine 2x250 mg
Phenitoin 2x50 mg
Inj.dexametaxone 3x1
mg
Stesoid extra 2,5 mg
(rectal)

Susp. TB Paru
+ hidrocephalus +
Gizi Buruk

NGT terpasang,
IVFD D51/4 saline20
tpm/mikro
Inj. Ceftriaxone
2x250 mg
Inj. Sanmol 2x50 mg
(iv)
Ranitidine 2x250 mg
Phenitoin 2x50 mg
Inj.dexametaxone 3x1

Kepala/leher:
CA; (+/+), SI
(-/-), reflex
cahaya (+/+),
mata cowong
pustule (+)
dikepala,
lingkar kepala
44cm =>+2SD

15/03/2015

Hari 8 (di
RKK)

Demam (-),
kejang (-),
batuk (+),
lendir (+),
hipotermi
35,20C

Thoraks
retraksi (+)
rhonki (+/+)
Abdomen:
datar, H/L (ttb)
Keadaan
umum: tampak
sakit berat,
apatis GCS; 9
HR: 132x/m
R: 59x/m
SB:35,2
Kepala/leher:
CA; (+/+), SI

(-/-), reflex
cahaya (-/-),
lingkar kepala
44 cm >+2SD
Thoraks
retraksi (+)
rhonki (+/+)
Abdomen:
datar, H/L (ttb)
Ekstremitas:
akral dingin
edem (-),
babinsky (+),
kaku kuduk
(-/-)

2.0 Prognosis
- Quo ad vitam
- Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

mg
Stesoid extra 2,5 mg
(rectal)