ILUSTRASI KASUS

1.1 IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No. CM

: Joko Subodo
: 58 tahun
: Laki-laki
: Lam Peudeue
: 791965

1.2 ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Telaah

: Sesak nafas
: Nyeri dada kiri, kaki bengkak, cepat lelah, batuk
:

Hal ini dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan meberat dalam 4 hari ini. Sesak saat
os beristirahat. Riwayat menggunakan 2 - 3 bantal untuk menghilangkan sesak nafas (+),
riwayat terbangun tengah malam karena sesak nafas (+).
Riwayat kaki bengkat (+), riwayat kaki bengkak (+). Riwayat mudah lelah dialami os
sejak 3 bulan ini, timbul saat os sedang beraktifitas ringan (berjalan 10 meter) dan berkurang
bila os beristirahat. Nyeri dada kiri dirasakan os sejak 3 bulan yang lalu dan makin
memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dada dirasakan seperti panas terbakar, timbul saat os
beraktifitas sedang dengan durasi 10 - 15 menit dan hilang dengan beristirahat. Batuk (+)
dalam 1 minggu ini, dahak (+) berwarna putih.
Riwayat Hipertensi (+) 3 tahun terakhir dengan TDS tertinggi 170 mmHg, namun os
tidak rutin kontrol dan minum obat teratur. Riwayat DM (+) namun os tidak rutin kontrol
dan minum obat teratur. Os juga perokok berat.

Riwayat Penyakit Dahulu

: HT dan DM

Riwayat Penggunaan Obat

: Tidak jelas

Riwayat Kebiasaan

: Kurang Olahraga, merokok

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Lemah
Nadi
: 124 x/ menit
Pernapasan
: 48x / menit
Suhu
: 37oC
Tekanan Darah
: 150/ 100 mmHg
Keadaan Penyakit :
Anemis
: (-)
Edema
: (+)
Ikterik
: (-)
Dyspnoe
: (+)
Sianosis
: (-)
Sikap paksa
: (+)
Reflek Fisiologis : (+)
Reflek Patologis : (-)
Status Generalisata
1. Kepala
Inspeksi
-

Rambut

: Normal, warna hitam

Wajah

: Normal

Mata

: Konjunctva palpebra inferior, anemis (-/-), skleraikterik (-/-),

pupil : isokor

Hidung

: Dalam batas Normal

Bibir

: Pucat (-), sianosis (-)

Lidah

: Papil (+) N

2. Leher
Inspeksi :
-

Kelenjar tyroid

: Tidak membesar

Kelenjar Limfe : Tidak membesar

Posisi Trakea
: Medial, KGB (-), struma (-)
Sakit/nyeri tekan : Tidak ada

Palpasi :
Nyeri Tekan
TVJ
Kaku kuduk

3.

: (-)
: R +4 cmH2O
: (-)

Thorak Depan
Inspeksi
:
- Simetris kiri/kanan
- Tranversal>Antero postero
- Dada Tertinggal (-)
- jejas (-)

Palpasi
:
- Nyeri tekan (-/-)
- Fremitus taktil sama kiri dan kanan (+)
- Ictuscordis (+)
- Thrill (-)
- Lift (-)
Perkusi
Paru :
Suara Paru
: Sonor
Batas Paru Hati R-A
: ICS V-VI Peranjakan 1 cm.
Jantung :
Batas jantung relatif
Atas
Kanan
Kiri
Auskultasi
Paru :
Suara pernafasan
Suara tambahan
Jantung :
Bunyi Jantung

: ICS III sinistra

: LSD
: 1 cm lateral LMCS

: Vesikuler (+/+)
: Ronki basah basal pada kedua lapangan paru
: M1>M2, A2>A1, P2>P1, P2>A2, desah sistolik
disela iga V LMCS dan sela iga II-V linea
parasternal sinistra.

Thorax Belakang

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

4. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
Edema
Sianosis
Pucat
Ikterik
Eritem Palmaris
Palpasi
Arteri Radialis

Ekstremitas bawah
Inspeksi
Edema
Sianosis
Pucat
Ikterik
Palpasi
Arteri Dorsalis Pedis

: Simetris ki/ka
: Sulit dinilai
: Sonor pada kedua lapangan paru
: Vesikuler (+/+), Ronkhi basah basal (+/+) pada kedua lapangan
paru
: Simetris (+)
: Soepel, Hepar/Lien/Ren : Tidak teraba
: Timpani
: Peristaltik (+) Normal

(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
: Teraba

(+/+)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
: Tidak Teraba

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Hb
: 12 g/dl
Leukosit
: 7.500 /mm
Hematokrit
Trombosit

: 36,9 %
: 152.000 /mm

Urin rutin

: Dalam batas normal

Feses Rutin

: Dalam batas normal

Pemeriksaan EKG
Irama
Heart rate
Axis
Kelainan yang dijumpai
Kesimpulan

: Sinus Takikardia
: 130 x/ menit
: LAD
: Gel R/S di V1 + Gel R di V5 - V6
: LFV + CHF

1.5 DIAGNOSIS BANDING

1. CHF ec LAD +
Hipertensi Stage II
HDD
MI/MS
2. DN Tipe 1
3. DM Tipe 2
1.6 DIAGNOSIS KERJA
CHF ec LAD + Hipertensi Stage II
1.7 TERAPI/PENATALAKSANAAN
Aktifitas
: Tirah baring setengah duduk (semi-fowler)
O2
: 4 liter/ i
Cairan
: IVFD NaCL 0,9% 10gtt/i (mikro)
Diet
: Diet jantung
Medikamentosa :
1. Inj. Furosemid 1amp/ 6 jam
2. ISDN 3 x 5mg
3. Aspilet 1 x 80mg
4. Captopril 3 x 6,25mg
5. KSR 1 x 600mg
6. Simvastatin 1 x 20mg
7. Alprzolam 1 x 0,5mg
8. Laxadyn 1 x C1