ILUSTRASI KASUS

1.1 IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal Masuk RS

: Nurdin
: 56 tahun
: Laki-laki
: Ti Jue
: 23 Juli 2015

1.2 ANAMNESA
Keluhan Utama
: Nyeri dada Kiri
Keluhan Tambahan
: Sesak Demam,Mual,Muntah,Keringat dingin
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Nyeri dada kiri dialami Os.Nyeri dada kiri dialami Os. 3 hari yang lalu,timbul saat
istirahat (duduk minum kopi). Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat,nyeri menjalar ke
punggung,dan lengan kiri. Nyeri tidak hilang dengan beristirahat ataupun mengkonsumsi obat di
bawah lidah. Lamanya nyeri>20 menit . Keringat dingin (+),mual(+),muntah(+). Nyeri seperti ini
dialami os pertama kali. Riwayat DM(-). Riwayat merokok(+). Riwayat Hipertensi dialami
Os.sejak 2 th y.l dengan TD tertinggi 160 mmHg, Os tidak kontrol maupun konsumsi obat
dengan teratur, Kemudian Os dibawa ke Rumah Sakit Langsa dan dikatakan menderita serangan
jantung
Riwayat Penyakit Dahulu

: Hipertensi(+)

Riwayat Penggunaan Obat

: Tidak jelas

Riwayat Kebiasaan

: Kurang Olahraga,merokok

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum : Lemah
Nadi
: 60-110 x / menit
Pernapasan
: 16-24 x / menit
Suhu
: 39,2oC
Tekanan Darah : 160 / 100 mmHg
Keadaan Penyakit :
Anemis: (-)
Edema: (-)
Ikterus: (-)
Dyspnoe: (+/-)

Sikap paksa: (-)

Reflek Fisiologis: (+)
Reflek Patologis: (-)
Status Generalisata :
1. Kepala
Inspeksi
-

Rambut

: Normal,, warna hitam

Wajah

: Normal

Mata

:Konjunctiva palpebra inferior anemis (-/-), Skleraikterik (-/-),

pupil isokor.

Hidung

: Dalam batas Normal

Bibir

: Pucat (-), sianosis (-)

Lidah

: Papil (+) N

2. Leher
Inspeksi :
-

Kelenjar tyroid
: Tidak membesar
Kelenjar Limfe
: Tidak membesar
Posisi Trakea : Medial
Sakit/nyeri tekan : Tidak ada
Palpasi :
- Nyeri Tekan : (-)
- TVJ : R -1 cmH2O
- Kaku kuduk : (-)
3. Thorak
Inspeksi
:
- Simetris kiri/kanan
- Tranversal>Antero postero
- Dada Tertinggal (-)
- jejas (-)

Palpasi :
Nyeri tekan (-/-)
Fremitus taktil sama kiri dan kanan(+)
Ictuscordis (+)
Thrill (-)
Lift(-)

Perkusi

Paru :
Suara Paru
Batas Paru Hati Relatif
Batas Paru Hati Absolut

Jantung :
Batas jantung atas
Batas jantung kiri
Batas jantung kanan

Auskultasi
Paru:
Suara pernafasan
Suara tambahan
Jantung:
Bunyi Jantung
Bising Jantung

: Sonor
: ICS V Linea Midclavicula dextra
: ICS VI Linea Midclavicula dextra
: ICS II linea parasternalis sinistra
: ICS V linea Midclavicula sinistra
: ICS IV linea Sternalis dextra

: Vesikuler (+/+)
: Ronki(-/-),wheezing (-/-)
:M1>M2,A2>P2,A2>A1,P2>P1
:( - )

4. Abdomen
Inspeksi: Simetris(+)
Palpasi:Soepel,Hepar/Lien/Ren: Tidak teraba
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Peristaltik (+) Normal

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
pucat (-/-)
ikterik (-/-)
Eritem Palmaris (-/-)
Palpasi
arteri radialis : teraba

Ekstremitas bawah
Inspeksi
Edema
(-/-)
Sianosis
( -/-)
Pucat
(-/-)
Ikterik
(-/-)
Palpasi

 Arteri Dorsalis Pedis

: Tidak Teraba

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
:Dalam batas normal
Urin rutin
:Dalam batas normal
Feses Rutin
:Dalam batas normal
Pemeriksaan EKG
Irama
Heart rate
Axis
Kelainan yang dijumpai
Kesimpulan

: Sinus Takikardia
: 115 x / menit
: normoaxis
: ST Elevasi di Lead V1, V2, V3, V4
: SKA STEMI + Iskemik di lateral dan anteroinferior jantung

1.5 DIAGNOSIS KERJA

Sindrom Koroner Akut STEMI
1.6 DIAGNOSIS BANDING
ACS-STEMI
ACS-UAP
Pericarditis
Gastritis
Neuralgia
Myalgia
1.7 TERAPI/PENATALAKSANAAN
Aktifitas
:Tirah baring, setengah duduk(semi fowler)
O2: 2-4 L
Cairan
: IVFD NaCL 0,9% 10gtt/i
Diet
: MB rendah garam
Medikamentosa :
1. Loading Clopidogrel 300mg
2. Aspirin Kunyah 160mg
3. Inj. Enoxaparin 0,6cc/12jam (low molecular weight
Heparin)
4. ISDN 5mg 3x1
5. Simvastatin 1x40mg
6. Alprazolam 1x0,5mg