CETOACIDOSIS DIABETICA

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIN
La cetoacidosis diabtica es una situacin clnica producida por un dficit absoluto o
relativo de insulina, caracterizada por un trastorno metablico consistente en tres anormalidades
concurrentes: hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica. El criterio ms utilizado para
el diagnstico de la cetoacidosis diabtica es la presencia de un nivel de glucosa en sangre >250
mg/dl, un pH arterial <7,3, un bicarbonato srico <15 mEq/l, y un grado moderado de cetonemia y
o cetonuria. La acumulacin de cuerpos cetnicos habitualmente se asocia con una acidosis
metablica con anin gap aumentado.
La cetoacidosis diabtica es ms frecuente en pacientes con diabetes juvenil. Los
valores plasmticos de insulina en pacientes juveniles sin tratamiento despus de una noche de
ayuno son sumamente bajos o no susceptibles de medicin, y adems no se elevan en forma
manifiesta en respuesta a los estmulos fisiolgicos ordinarios, por ejemplo, la ingestin de
carbohidratos o protenas. En consecuencia, no es sorprendente que en diabticos juveniles la
omisin de la insulina o el concurso de condiciones que reduzcan la eficacia de esta hormona,
como infecciones o trastornos emocionales agudos, puedan producir el desarrollo rpido de
hiperglucemia con cetoacidosis. Por el contrario, a menos que medien situaciones excepcionales
de estrs, los pacientes con diabetes del adulto raramente desarrollan cetoacidosis, ya que poseen
la capacidad de conservar niveles de insulina plasmtica en todo momento.

EPIDEMIOLOGA
Aunque en los ltimos aos se ha producido una disminucin en la frecuencia del coma
cetoacidtico, an es un problema relativamente frecuente, variando entre tres a ocho episodios
por cada 1.000 diabticos por ao, y representa el 9% de todas las admisiones en las cuales la
diabetes es la causa primaria de la hospitalizacin. El 80% de los episodios de coma cetoacidtico
ocurre en diabticos conocidos y el 20% de los pacientes tienen varios episodios anuales. Si bien
se admite que la cetoacidosis es un problema de los jvenes, esto no es totalmente absoluto.
Aunque slo el 3% de los adultos tienen cetoacidosis grave, en contraste con el 31% de los nios
y jvenes, el nmero absoluto de episodios de coma cetoacidtico es ocho veces mayor en adultos
que en nios, debido a la mayor frecuencia de diabetes en los adultos.

FACTORES PRECIPITANTES
Los eventos precipitantes de cetoacidosis diabtica (Tabla 1) son, por orden de
frecuencia: infecciones, omisin o uso inadecuado de insulina, diabetes de reciente comienzo y
procesos varios.
De los factores citados como causales de deficiencia de insulina, la infeccin es el ms
comn, justificando el 26 al 56% de los casos de cetoacidosis diabtica. En los adolescentes, en
cambio, la causa ms comn de cetoacidosis diabtica recurrente es la inadecuada administracin
de la insulina.

Tabla 1. Factores precipitantes de cetoacidosis diabtica

Deficiencia absoluta de insulina
Diagnstico inicial de diabetes tipo I
Omisin de la teraputica insulnica
Malfuncin de bombas de infusin de insulina
Deficiencia relativa de insulina
Enfermedad aguda:
Infeccin: neumona, infeccin urinaria, sepsis
Pancreatitis aguda
Eventos vasculares: infarto de miocardio, ACV,
trombosis mesentrica, embolia pulmonar
Trauma, quemaduras, shock de calor
Emergencias quirrgicas: colecistitis aguda,
obstruccin intestinal

Trastornos endocrinos
Embarazo
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Drogas
Corticoides
Agonistas adrenrgicos: dobutamina
Diurticos: fursemida, tiazidas
Difenilhidantona
Antipsicticos: clorpromacina, risperidona,
clozapina, olanzapina
Antivirales: ribavirina, inhibidores proteasas
Trastornos psicolgicos

FISIOPATOLOGA
Los cambios hormonales responsables del coma cetoacidtico son una deficiencia
absoluta o relativa de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras (HCRI) de la insulina
(Tablas 2 y 3). En todas las crisis hiperglucmicas, la deficiencia de insulina, absoluta o relativa,
asociada a un aumento de la resistencia a la insulina, es el principal defecto de base. Los niveles
de insulina no son adecuados para mantener la glucosa srica normal y para suprimir la
cetognesis. La hiperglucemia por si compromete a la capacidad secretoria de insulina y aumenta
la resistencia a la hormona, produciendo un crculo vicioso de mayor hiperglucemia y menor
produccin de insulina. En los ancianos con capacidad secretoria reducida, este efecto puede ser
muy pronunciado.
Dentro de los mltiples efectos de la diabetes no controlada, dos son de importancia
primaria: alteraciones en la produccin y utilizacin de la glucosa, con hiperglucemia y diuresis
osmtica, deplecin de volumen y deshidratacin; y liplisis, con aceleracin de la cetognesis,

que produce acidosis metablica. Estos procesos son interdependientes, puesto que el
metabolismo de los carbohidratos y los lpidos est estrechamente relacionado (Fig. 1).
Tabla 2. Hallazgos hormonales y bioqumicos en el coma cetoacidtico
Las concentraciones de insulina se encuentran dentro de los lmites normales (5 a 15 uU/ml)
pero son inapropiadamente bajas en relacin al nivel de glucosa
Las concentraciones de hormonas contrarreguladoras de la insulina (HCRI) estn incrementadas
La liberacin de HCRI es provocada por enfermedades o estrs
La liberacin de HCRI se acenta en diabticos mal controlados
La respuesta biolgica a las HCRI est exagerada
La interaccin de las HCRI es sinrgica
El disbalance entre insulina y HCRI es el determinante primario de la cetoacidosis
Los cambios que se producen en la cetoacidosis pueden ser suprimidos mediante el bloqueo de
la secrecin de glucagn con somatostatina

Tabla 3. Acciones de las hormonas contrarreguladoras de la insulina

Hormona
Glucosa
Cetognesis Liplisis
Produccin Utilizacin
Insulina

Glucagn

Hormona de crecimiento

Epinefrina

Cortisol

Disminucin de la insulina y aumento de las hormonas contrarregulatorias (glucagn, catecolaminas y cortisol)

AUMENTO DE LA LIPLISIS
Y DEGRADACIN DE TGC

AUMENTO DE LA PRODUCCIN
DE GLUCOSA

AUMENTO DE
DE LA PROTELISIS

Aumento de los AGL

libres plasmticos

Aumento de los aminocidos plasmticos

Aumento de los AGL Estmulo de la HIPERGLUCEMIA

Precursores
hacia el hgado
gluconeognesis
de gluconeognesis
Aumento de la
cetognesis

Aumento de los aminocidos hacia el hgado

Glucosuria
Diuresis osmtica

Cetonemia y cetonuria
Disminucin del CO3HNa
Acidosis

Prdida de electrolitos
Deshidratacin celular
y deplecin de volumen

Hiperosmolaridad

Deterioro de la funcin renal

Fig. 1. Los efectos de la alteracin del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas en la

cetoacidosis diabtica.

Alteracin del metabolismo de la glucosa

En presencia de una deficiencia absoluta o relativa de insulina, se produce hiperglucemia
como resultado de tres procesos: aumento de la gluconeognesis, aceleracin de la glicgenolisis
y compromiso de la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos. El aumento de la produccin
de glucosa a nivel del hgado resulta de la elevada disponibilidad de precursores gluconeognicos,
tales como aminocidos (alanina y glutamina; como resultado de la acelerada proteolisis y
disminucin de la sntesis proteica), lactato (como resultado del aumento de la glicogenlisis
muscular) y glicerol (como resultado del aumento de la liplisis) y por el aumento de la actividad
de las enzimas gluconeognicas. Estas incluyen la PEPCK, fructuosa-1,6-difosfatasa, piruvato
carboxilasa, y glucosa-6-fosfatasa, que estn estimuladas por el aumento de las hormonas de
estrs en la cetoacidosis diabtica. Desde el punto de vista cuantitativo, el aumento de la
produccin de glucosa por el hgado y por el rin representa el disturbio patognico mayor
responsable de la hiperglucemia, desempeando la gluconeognesis un rol metablico mayor que

la glicogenlisis. Aunque se conocen exactamente los mecanismos bioqumicos de la

gluconeognesis, las bases moleculares y el rol de las hormonas contraregulatorias en la
cetoacidosis diabtica son objeto de debate. Sin embargo, estudios de supresin de insulina en
pacientes previamente bien controlados con diabetes tipo 1 indican que una combinacin de
aumento de catecolaminas y glucagn y disminucin de los niveles de insulina libre en un
paciente bien hidratado podra ser el evento inicial. Se admite que en ausencia de deshidratacin,
vmitos u otras situaciones de estrs, la cetosis es habitualmente moderada, mientras que los
niveles de glucosa aumentan con aumento simultneo del potasio srico.
Con el comienzo del estado de descompensacin de la diabetes, la produccin de
glucosa aumenta rpidamente. Dentro de las dos horas de la supresin de la insulina en un
diabtico insulinodependiente, la produccin heptica de glucosa aumenta de 13,2 a 25
mol/kg/min, y el nivel de glucosa plasmtica de 5 a 15 mmol/l. Durante las ocho horas
subsiguientes, la produccin heptica disminuye gradualmente, pero persiste ms alta que en los
niveles basales.
La causa primaria del aumento de produccin de glucosa en la cetoacidosis diabtica es
el aumento de la relacin glucagn/insulina en la sangre venosa portal. Las catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento tambin juegan un rol en la sobreproduccin de glucosa. En la
cetoacidosis totalmente establecida, todas las hormonas contrarreguladoras estn elevadas.
Presumiblemente, los cambios fisiopatolgicos que acompaan a la cetoacidosis, las
enfermedades concurrentes o el estrs inducen la liberacin de estas hormonas.
El compuesto clave en el control del metabolismo de la glucosa en el hgado es la
fructuosa 2,6 difosfato (fructosa 2,6P2), un intermediario que tiene profundo efecto sobre la
actividad de las enzimas fosfofructosaquinasa y fructosa difosfatasa. La fosfofructoquinasa es la
enzima que sintetiza fructosa 2,6P2, mientras que la fructosa difosfatasa desfosforila a la misma.
La actividad de ambas enzimas se lleva a cabo sobre la misma protena. Se presume que un
exceso de glucagn, en relacin a la insulina, produce una inactivacin de la fosfofructosaquinasa
y una activacin de la fructosa difosfatasa, produciendo una disminucin de la concentracin de
fructosa 2,6P2.
En sntesis, la deficiencia de insulina asociada con hiperglucagonemia, reduce los
niveles de fructosa 2,6P2, y por tanto activa la gluconeognesis con disminucin de la gluclisis.
Estos efectos, asociados a la degradacin directa del glucgeno por el glucagn, estimulan la
sntesis de glucosa en el hgado. Aunque el aumento de la gluconeognesis heptica es el
mecanismo principal de la hiperglucemia en la cetoacidosis severa, varios estudios recientes han
mostrado que una significativa proporcin de la gluconeognesis se lleva a cabo en el rin.
La disminucin de la disponibilidad de insulina y la resistencia parcial a la insulina, que
existen en la cetoacidosis por diferentes mecanismos, contribuyen a la disminuida utilizacin
perifrica de la glucosa, exacerbando an ms el estado global de hiperglucemia.

Cetognesis
Aunque la alteracin en la utilizacin perifrica de los cetocidos puede jugar cierto rol,
el mecanismo principal responsable de su acumulacin en la cetoacidosis es la excesiva
produccin. La produccin de cetocidos requiere dos etapas metablicas mayores: liberacin de
cidos grasos por el tejido adiposo y oxidacin de estos cidos grasos a cetocidos en el hgado.
Ambos procesos estn alterados en la cetoacidosis diabtica.
La ausencia de insulina y el aumento en las concentraciones de hormonas
contrarreguladoras aumenta el catabolismo de los triglicridos tisulares. El aumento de la
actividad de la lipasa tisular produce una fragmentacin de los triglicridos en glicerol y cidos
grasos libres. Los cidos grasos libres liberados son transportados al hgado, donde pueden seguir
uno de dos cursos: 1) pueden ser reesterificados con glicerol en el citoplasma para formar nuevos
triglicridos, que luego se unen a la globulina para formar lipoprotenas de muy baja densidad
(VLDL), o 2) pueden entrar a la mitocondria y sufrir una beta oxidacin a acetato. Normalmente
este acetato puede seguir una de tres rutas: oxidacin en el ciclo de Krebs, conversin a cidos
grasos y formacin de VLDL, o conversin a cetocidos. En ausencia de insulina, el acetato es
convertido predominantemente en cido acetoactico y hidroxibutrico. Durante el metabolismo
normal, la relacin hidroxibutirato/acetato es de 1:1, existiendo muy poca cantidad de acetona.
En la deficiencia de insulina, el nivel de los tres cuerpos cetnicos puede aumentar
dramaticamente, y la relacin hidroxibutirato/acetato cambiar a ms de 10:1.
La cantidad de cidos grasos que entra a las mitocondrias hepticas est determinada
por la actividad de la enzima carnitinapalmitoiltransferasa (CPT), localizada en la membrana
mitocondrial. Esta enzima es inhibida por concentraciones elevadas de malonil CoA, que a su vez
est regulada por el glucagn. El glucagn inhibe la produccin de malonil CoA, bloqueando
tanto la glucolisis como a la carboxilasa malonil CoA. En definitiva, durante estados de alta
actividad de glucagn, los niveles hepticos de malonil CoA son bajos, la actividad de CPT est
incrementada, y grandes cantidades de cidos grasos libres son transferidos a la mitocondria para
la sntesis de cuerpos cetnicos.
Las clulas del organismo, excepto las del sistema nervioso central, pueden metabolizar
los cidos grasos y los cuerpos cetnicos. Normalmente, la grasa es la mayor fuente de energa del
organismo. En la cetoacidosis diabtica, sin embargo, la produccin de cetocidos excede la
capacidad de su metabolizacin. Tal incremento de produccin es el factor ms importante en el
desarrollo de la cetoacidosis.
Puesto que el pK del cido diactico es 3,58 y el pK del cido beta hidroxibutrico de
4,39, estos cidos estn completamente ionizados en los fluidos orgnicos. Por cada molcula
formada, se libera un catin hidrgeno para ser neutralizado. La cantidad de catin hidrgeno que
se forma oscila entre 1.000 y 2.000 nanomoles por da. Esto se refleja en una progresiva reduccin
del bicarbonato y del pH sanguneo. Se produce hiperventilacin compensadora que origina
respiracin de Kussmaul. El umbral renal para los cuerpos cetnicos es aparentemente bajo y el
incremento de los niveles hemticos determina una rpida excrecin de estas sustancias en la
orina, que se pueden eliminar a razn de 60 gramos o ms por da.

La acetona, formada por descarboxilacin no enzimtica del cido acetoactico,

tambin circula en gran cantidad (ms de 12 mmol/l), y aunque es responsable del caracterstico
olor a manzana del aire espirado por el paciente, no contribuye al descenso del pH.
Trastornos hidroelectrolticos
El desarrollo de deshidratacin y deplecin de sodio en los estados hiperglucmicos es
el resultado de un aumento del volumen urinario y de la prdida de electrolitos. La hiperglucemia
produce una diuresis osmtica en la cetoacidosis diabtica. En esta situacin, la excrecin de
cetoaniones urinarios sobre una base equimolar es generalmente menos de la mitad de la de la
glucosa. La excrecin de cetoaniones, que obliga a la excrecin de cationes urinarios tales como
sodio, potasio y sales de amonio, tambin contribuye a la diuresis de solutos. La magnitud de la
deshidratacin es tpicamente mayor en el sndrome hiperosmolar hiperglucmico que en la
cetoacidosis diabtica. En principio, esto parece paradjico debido a que los pacientes con
cetoacidosis presentan una carga osmtica doble de cetonas y glucosa. La mayor deshidratacin
en el sndrome hiperosmolar, a pesar de la falta de severa cetonuria, podra atribuirse al inicio ms
gradual y a la mayor duracin de la descompensacin metablica.
Otros factores que pueden contribuir a la excesiva prdida de volumen incluyen el uso
de diurticos, fiebre, diarrea y nauseas y vmitos. La diuresis osmtica promueve la prdida neta
de mltiples minerales y electrolitos (Na, K, Ca, Mg, Cl, y PO 4). Aunque algunos de estos pueden
ser reemplazados rpidamente durante el tratamiento, otros requieren das o semanas para
restaurar las prdidas y obtener un adecuado balance.
El severo deterioro en el balance de agua y electrolitos en la cetoacidosis diabtica es el
resultado de la deficiencia de insulina, hiperglucemia e hipercetonemia. En la cetoacidosis
diabtica, la deficiencia de insulina per se puede contribuir a las prdidas renales de agua y
electrolitos debido a que la insulina estimula la reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal
y distal del nefrn y la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal. Durante la hiperglucemia
severa se excede el umbral renal de la glucosa y de los cuerpos cetnicos. El efecto osmtico
ejercido por estos elementos determina una alteracin en la reabsorcin de NaCl y H2O en el
tbulo proximal y en el asa de Henle. Los cetocidos formados durante la cetoacidosis diabtica
(hidroxibutrico y acetoactico) son cidos fuertes que se disocian totalmente al pH fisiolgico.
Ello obliga a la excrecin de iones cargados positivamente (Na, K, NH4+). Los iones hidrgeno
son titulados por el bicarbonato plasmtico, resultando en acidosis metablica. La retencin de
cetoaniones, por su parte, conduce a un aumento del anin gap plasmtico.
Durante la cetoacidosis diabtica, se produce una deshidratacin intracelular como
consecuencia de la hiperglucemia y de la prdida de agua, que conduce a un aumento de la
tonicidad del plasma, con la consiguiente salida de agua desde el interior de las clulas. Esta
salida de agua se asocia con una salida de potasio hacia el espacio extracelular. Esta salida se
incrementa por la presencia de acidosis y por la desintegracin de las protenas intracelulares
secundaria a la deficiencia de insulina. Adems, la entrada de potasio a la clula est dificultada
por la ausencia de insulina. Se produce una marcada excrecin de potasio como resultado de la
diuresis osmtica y de la cetonuria. La deplecin progresiva de volumen conduce a una

disminucin de la filtracin glomerular y una mayor retencin de glucosa y cetoaniones en el

plasma.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de la cetoacidosis se instalan insidiosamente. La velocidad
de progresin es variable, aunque en ocasiones es tan insensible que su existencia no se reconoce
hasta un perodo muy avanzado de la evolucin.
En una primera etapa llaman la atencin la sed, la poliuria y la sensacin de malestar
general, seguidas por anorexia, nuseas, astenia y fatiga fsica y psquica, lo cual corresponde a un
estado de cetoacidosis moderada. En los ancianos puede estar alterada la sensacin de sed, no
siendo evidente la polidipsia.
A medida que progresa la hiperglucemia, aumenta la filtracin glomerular de la
glucosa, y cuando se supera el umbral de reabsorcin tubular, la misma aparece en la orina en
cantidades crecientes. Este carbohidrato al igual que otros solutos no reabsorbibles (diurticos
osmticos) previenen la reabsorcin de agua y sales de sodio, produciendo un aumento progresivo
en el flujo de orina. La diuresis osmtica es la causa principal de la prdida de sodio, cloro y agua
en la cetoacidosis diabtica. A medida que se produce una contraccin de volumen, la filtracin
glomerular y el flujo plasmtico renal disminuyen, y el paciente puede desarrollar oliguria o an
anuria a pesar de la marcada hiperglucemia.
El dolor abdominal puede adquirir tal intensidad que justifique la sospecha de abdomen
agudo, sobre todo en nios. Como puede observarse sensibilidad anormal, defensa, disminucin
de los ruidos hidroareos y leucocitosis, sin padecimiento intraabdominal manifiesto, es obligada
la evaluacin ininterrumpida de la causa del dolor durante el curso del tratamiento. Aunque la
causa no ha sido dilucidada, la deshidratacin del tejido muscular, el enlentecimiento del
vaciamiento gstrico y el leo inducido por los disturbios electrolticos y la acidosis metablica se
han implicado como causas posibles del dolor abdominal.
Importa destacar la frecuencia de pancreatitis aguda en adultos con cetoacidosis
diabtica, posibilidad que debe ser considerada. Otras causas de abdomen agudo quirrgico en
diabticos descompensados son la apendicitis y el empiema vesicular. Se cita tambin como
origen del dolor abdominal el agrandamiento heptico secundario a una diabetes prolongada y no
controlada. El hgado est habitualmente infiltrado por grasa y glucgeno, y la causa presumible
del dolor es la distensin de la cpsula heptica. Las pruebas de funcin heptica estn mediana o
considerablemente alteradas y tanto la funcin como el volumen hepticos retornan a lo normal
solo gradualmente despus de la teraputica.
En algunas horas o das, el paciente pasa a un estado de cetoacidosis grave, con
anorexia total, aparicin de vmitos e intensificacin de la astenia, y lentamente se evidencian
somnolencia y progresin a un estado precomatoso. Ese estado de obnubilacin es entrecortado
por episodios de agitacin. Posteriormente se instala el coma. Los cambios neurolgicos se
correlacionan con el grado de hiperosmolaridad. Se asume que los pacientes obnubilados o
comatosos tienen una osmolaridad plasmtica superior a 330 mOsm/kg agua. Cuando un paciente

con una osmolaridad plasmtica de alrededor de 300 mOsm/kg est obnubilado o en coma, la
alteracin del sensorio debe atribuirse a otra causa neurolgica ms que a la cetoacidosis.
El diagnstico diferencial de la encefalopata de la cetoacidosis diabtica incluye:
sndromes txicos (etanol, metanol, salicilatos, narcticos, sedantes), traumatismo de crneo,
otros trastornos metablicos (hipoglucemia, uremia, coma hiperosmolar), infecciones del sistema
nervioso central y accidentes cerebrovasculares.
En general, la mayora de los pacientes presentan taquicardia, pero la presin arterial
habitualmente es normal. La hipotensin es un signo de mal pronstico y en general se asocia con
oliguria. Debido a la severa acidosis metablica, se produce una hiperventilacin compensatoria
denominada respiracin de Kussmaul.
Aunque el evento precipitante ms comn es la infeccin, muchos pacientes estn
normotrmicos o hipotrmicos al ingreso. Este hallazgo es causado en parte por la vasodilatacin
cutnea que acompaa a la acidosis metablica y tambin por la escasa disponibilidad de sustrato
energtico en el contexto de una insulinopenia relativa. Todos los pacientes deben ser evaluados
para una causa infecciosa, aun en ausencia de fiebre.

LABORATORIO
Glucemia. La hiperglucemia define al coma cetoacidtico. En general oscila entre 400 y
800 mg/dl, pero en circunstancias extremas alcanza valores de hasta 1.500 mg/dl.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen valores de glucosa <
350 mg/dl al ingreso. Esto se observa cuando la gluconeognesis est dificultada (enfermedad
heptica, ayuno prolongado, intoxicacin alcohlica aguda) o cuando la utilizacin de la glucosa
es muy alta (embarazo). La determinacin de la hemoglobina A1C puede brindar una informacin
til sobre el grado de control metablico.
Osmolaridad. Es caracterstico del coma cetoacidtico un aumento de la osmolaridad
plasmtica. La osmolaridad efectiva normal de los lquidos biolgicos es de 285 mOsm/l. La
osmolaridad efectiva se calcula con la frmula: 2(Na+) + (glucosa mg/dl)/18. Si la osmolaridad de
un paciente con cetoacidosis diabtica es de 314 mOsm/l (o sea 29 mOsm/l por encima de lo
normal), esto representa un incremento del 10% en la concentracin de solutos, o
aproximadamente un 10% de decremento en el agua total del organismo. Si el agua total calculada
normal es de 40 litros, una prdida del 10% equivale a cuatro litros, asumiendo que no se ha
producido ninguna prdida de solutos, lo cual obviamente no es as en la cetoacidosis.
Cuerpos cetnicos. Se puede obtener una determinacin semicuantitativa de cuerpos
cetnicos en suero o plasma en forma rpida con el empleo de tabletas de nitroprusiato o con tiras
reactivas. Una fuerte reaccin positiva para cuerpos cetnicos en suero no diluido en un paciente
con pH por debajo de 7,25 y glucosuria franca es suficiente evidencia de cetoacidosis diabtica.
Debe recordarse, sin embargo, que la reaccin del nitroprusiato permite detectar cido
acetoactico y acetona, pero no cido hidroxibutrico. En situaciones en las cuales la

cetoacidosis diabtica se acompaa de acidosis lctica, una reaccin escasamente positiva puede
no reflejar la magnitud de la cetonemia, puesto que la alteracin del potencial redox favorece la
conversin del cido acetoactico en hidroxibutrico.
Hemograma. Frecuentemente existe leucocitosis con desviacin a la izquierda, incluso
sin infeccin. La elevacin del hematocrito y de la hemoglobina son concordantes con la
magnitud de la deshidratacin.
Sodio. Habitualmente el coma diabtico cetoacidtico cursa con hiponatremia, la cual
puede ser secundaria a:
1. Elevacin significativa de la glucosa en el plasma. Puesto que la glucosa est
restringida al espacio extracelular, un incremento de su concentracin moviliza agua desde el
interior de la clula, por efecto osmtico, generando una dilucin del espacio extracelular. Se ha
estimado que por cada 100 mg/dl de aumento de la glucosa por encima de 100 mg/dl, se debe
prever un descenso de 1,6 mEq/l del sodio. Se debe tener presente que el grado de hiponatremia
causado por un determinado nivel de hiperglucemia es dependiente del volumen previo del
espacio extracelular, siendo mayor la hiponatremia en los pacientes previamente deshidratados.
2. Seudohiponatremia por hiperlipidemia. La hipertrigliceridemia puede desarrollarse
en el coma cetoacidtico como consecuencia de la disminucin de la actividad de la lipoproteinlipasa secundaria a los bajos niveles de insulina. El aumento de los lpidos en el plasma provoca
un desplazamiento del agua, que de su valor normal del 94,5% puede descender hasta el 75%. En
presencia de altas concentraciones de una sustancia que desplaza el agua existen discrepancias
importantes y variables entre la medida obtenida y la concentracin real de sodio en la fase
acuosa, cuando la misma se determina por fotometra de llama. En estos casos se puede obtener el
valor real utilizando un electrodo in-especfico para la medicin, o utilizando la frmula: Sodio
corregido = (Na+) + 1,6 (glucosa mg/dL - 100)/100 + 0,002 (triglicridos mg/dL).
3. Hiponatremia verdadera, atribuible a una prdida significativa de sodio con la orina
por la diuresis osmtica.
Si, a pesar de la hiperglucemia, la concentracin de sodio es normal o an elevada, esto
indica un grado mayor de prdida de agua. Esto es caracterstico del coma diabtico hiperosmolar
no cetognico.
Potasio. A pesar de la gran deplecin de potasio, la concentracin plasmtica del catin
es normal o est elevada en el momento del ingreso. La presencia de hiperosmolaridad secundaria
a la hiperglucemia en el fluido extracelular conduce a la derivacin de agua y de potasio desde el
espacio intracelular al espacio extracelular. Esta salida de potasio est exagerada por la acidosis y
por la presencia de catabolismo proteico. Por otra parte, la entrada de potasio a la clula est
disminuida como consecuencia de la insulinopenia. El resultado neto de todos estos factores es un
cambio marcado en el balance interno de potasio.
La prdida excesiva de potasio con la orina es responsable del desarrollo de deplecin
de potasio. La prdida urinaria de potasio se produce como consecuencia de los efectos de la

diuresis osmtica que conduce a un aumento de la oferta de fluidos y de sodio a los sitios
secretores de potasio en el nefrn distal. El hiperaldosteronismo secundario consecuente a la
deplecin de sodio y la presencia de cetoaniones cargados negativamente en el fluido tubular
aumentan an ms las prdidas de potasio.
Inmediatamente despus de iniciar una teraputica adecuada, el potasio srico
disminuye, en algunas ocasiones en forma brusca, a causa de la prdida urinaria continuada del
catin, la dilucin del espacio extracelular, la correccin de la acidosis y la reentrada de potasio al
interior de la clula producida por la insulina.
En informes previos se admita que el dficit de potasio era de aproximadamente 5
mEq/kg en la cetoacidosis diabtica. Estudios ms recientes indican que en ciertos casos puede
existir un dficit mucho mayor, del orden de los 10 mEq/kg.
Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se debe realizar la determinacin
seriada de las concentraciones de potasio srico. Aunque el electrocardiograma no refleja
cuantitativamente su nivel, el monitoreo continuo as como la respuesta de los reflejos tendinosos
profundos son una manera adecuada de seguir los cambios del catin durante el tratamiento.
Fosfato. Al igual que el potasio, el nivel inicial de fosfato en la cetoacidosis diabtica
puede ser alto, normal o bajo, a pesar de la deplecin del fosfato total. Las complicaciones
potenciales de la hipofosfatemia severa incluyen disminucin del volumen minuto cardiaco,
debilidad de los msculos respiratorios, rabdomiolisis, depresin del sistema nervioso central,
convulsiones y coma, insuficiencia renal aguda y anemia hemoltica. Como resultado de la
hipofosfatemia, se produce una marcada deficiencia del 2-3 DPG intraeritrocitario, lo cual puede
alterar la liberacin de oxgeno hacia los tejidos.
Urea y creatinina. La mayora de los pacientes portadores de cetoacidosis diabtica
presentan una elevacin de la tasa de urea en sangre en el momento de la internacin, lo cual
refleja un incremento en el catabolismo proteico y una disminucin de la funcin renal secundaria
a la deshidratacin y al compromiso circulatorio. Algunos autores otorgan valor pronstico al
nivel de urea plasmtica y consideran que niveles por encima de 80 mg/dl son un ndice
desfavorable. Los niveles de creatinina se encuentran falsamente elevados debido a la
deshidratacin y a la interferencia de los cuerpos cetnicos con la tcnica habitual de
determinacin de creatinina (Jaffe).
Estado cido base. En la cetoacidosis diabtica, el origen de los iones hidrgeno en
exceso son los cetocidos formados durante el proceso del metabolismo intermedio en ausencia
de insulina. El grado de acidemia, determinado por el descenso del pH, depende por una parte de
la gravedad del trastorno metablico y por otra de la eficiencia de los mecanismos de
compensacin. En la acidosis moderada, el bicarbonato plasmtico est por debajo de 15 mEq/l y
en la acidosis grave puede ser menor de 2 mEq/l. La hiperventilacin compensadora desciende los
niveles de la PaCO2 a valores comprendidos entre 10 y 25 mm Hg.
Anin gap. Aunque la cetoacidosis diabtica es una tpica acidosis metablica con anin
gap elevado en la cual el incremento en los aniones no mensurados es habitualmente equivalente a

la reduccin en la concentracin de bicarbonato, muchos pacientes pueden desviarse de esta

patente y desarrollar una hipercloremia. Recientemente la acidosis metablica de la cetoacidosis
diabtica se ha visto asociada con acidosis metablica hiperclormica y, en casos extremos, puede
ir acompaada de un anin gap normal. El grado variable de hipercloremia en la cetoacidosis
parece estar determinado por la magnitud del dficit de fluidos que se desarrolla. Aquellos
pacientes que mantienen una buena volemia y filtracin glomerular, excretan los aniones
cetocidos en la orina con sodio y potasio, y aumentan la reabsorcin de cloruro, produciendo
hipercloremia.
Otros mecanismos que contribuyen al desarrollo de acidosis hiperclormica incluyen: 1)
infusin de fluidos endovenosos que contienen cloro en concentraciones que exceden la
concentracin plasmtica del anin, 2) expansin de volumen con lquidos que no contienen
bicarbonato, 3) pasaje intracelular del bicarbonato durante la correccin de la cetoacidosis. La
administracin de fluidos conteniendo cloruro de sodio puede contribuir a la acidosis metablica
slo por un efecto dilucional sobre la concentracin plasmtica de bicarbonato.
Utilizando los datos del balance cido base y del anin gap, Adrogu y colaboradores
comprobaron que el 46% de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen una acidosis con anin
gap aumentado, 43% tienen acidosis mixta, y 11% tienen acidosis hiperclormica al ingreso.
Luego de ocho horas de teraputica, el 91% de los pacientes tienen una acidosis mixta o
hiperclormica.

DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo de cetoacidosis diabtica se establece por la siguiente
combinacin de datos: 1) hiperglucemia (> 250 mg/dl), 2) bicarbonato bajo (<15 mEq/L), 3) pH
bajo (<7,3), 4) cetonemia (positivo a dilucin 1:2), y moderada cetonuria.
En ocasiones la cetoacidosis diabtica se produce con normoglucemia, cuando existen
vmitos, reduccin de la ingesta de carbohidratos y mantenimiento de la teraputica con insulina.
Se han descripto casos de pseudonormoglucemia en pacientes con severa hipertrigliceridemia e
interferencia en la determinacin de laboratorio de la glucosa.

COMPLICACIONES
En muchos casos, la evolucin fatal de la cetoacidosis diabtica debe atribuirse a una
enfermedad de base grave, tal como el infarto de miocardio, la sepsis o la pancreatitis aguda.
Fuera de estas condiciones, se han descripto otras complicaciones especficas del coma
cetoacidtico.
Shock. Puede desarrollarse como consecuencia de la hipovolemia acentuada, la
reduccin de la contractilidad miocrdica secundaria a la acidosis y, probablemente, la
disminucin de la resistencia perifrica. En pacientes con hipotensin arterial se debe colocar un

catter intravenoso, a travs del cual se infundirn cantidades elevadas de solucin salina
isotnica, plasma, sangre o expansores plasmticos. La correccin de la acidosis es indicacin
formal en pacientes con cetoacidosis y shock.
Edema cerebral.
Se ha destacado la evolucin particular de ciertos comas
cetoacidticos en pacientes jvenes, en los cuales se desarrolla un edema cerebral fatal a pesar de
la teraputica correcta y de una evolucin inicial en apariencia favorable. Particularmente
susceptibles a las complicaciones intracerebrales son los pacientes sin diagnstico previo y los
nios menores de cinco aos. El edema cerebral se produce en aproximadamente el 1% de los
episodios de cetoacidosis diabtica en los nios y se asocia con una mortalidad del 20%.
El coma cetoacidtico que preludia este accidente no tiene ningn carcter particular.
Glaser y colaboradores recientemente han comprobado que en los nios que desarrollan edema
cerebral luego del tratamiento del coma cetoacidtico, es ms frecuente que exista al ingreso un
nivel de urea elevado y una PaCO2 baja. El tratamiento con bicarbonato sera otro factor
predisponente para el desarrollo de edema cerebral. El proceso se desarrolla en el curso del
tratamiento, en general seis a 12 horas despus de iniciado, en el momento en que la evolucin
parece favorable y las anomalas biolgicas se encuentran en regresin.
Las clulas cerebrales mantienen el volumen en la etapa de hiperosmolaridad
extracelular por la produccin enzimtica de osmoles ideognicos, que evitan una mayor
deshidratacin celular. Estos osmoles no pueden ser disipados rpidamente, de modo que si se
produce una disminucin rpida de la osmolaridad intravascular, se produce un brusco paso de
agua al interior de las clulas. Durante el tratamiento del coma cetoacidtico, la reduccin de la
glucemia lleva a un progresivo decremento de la osmolaridad plasmtica que favorece el pasaje
de agua al espacio intracelular. La insulina por su parte facilita la entrada de partculas
osmticamente activas al interior de las clulas. Una ulterior reduccin de la osmolaridad
plasmtica por un excesivo reemplazo de agua tambin puede contribuir al desarrollo de edema
cerebral. Se debe tener en cuenta, por otra parte, que el edema cerebral puede estar relacionado
con isquemia cerebral. Esto explica porque el edema cerebral es ms comn en nios que en
adultos, ya que el cerebro infantil tiene mayores requerimientos de oxgeno y es ms susceptible a
la isquemia.
El cuadro se traduce por una agravacin, a veces extrema, de los trastornos de
conciencia en un paciente en el que no existe colapso cardiovascular, hipoglucemia ni alteraciones
hidroelectrolticas mayores. El contraste entre la mejora de los signos biolgicos y la agravacin
del estado clnico representa un elemento dominante.
Los signos neurolgicos reflejan un sufrimiento cerebral difuso. A veces precedido de
cefaleas y de obnubilacin, el coma se acompaa habitualmente de signos de lesin del tronco
cerebral: trastornos pupilares bilaterales con midriasis paraltica y signo de Babinski bilateral. La
ligera rigidez de nuca y el edema de papila bilateral expresan cierto grado de hipertensin
endocraneana. Los trastornos neurovegetativos, ligados al sufrimiento del tronco cerebral, llaman
la atencin por su extrema gravedad: edema agudo de pulmn, paro respiratorio, colapso
cardiovascular secundario, trastornos del ritmo cardaco, diabetes inspida y trastornos de la
regulacin trmica.

El hallazgo anatomopatolgico ms importante es la presencia, en todos los casos, de

un edema cerebral importante, asociado a grados variables de lesin neuronal degenerativa.
Los procedimientos preventivos que pueden disminuir el riesgo de edema cerebral son
un reemplazo gradual de los dficits de agua y de sodio en los pacientes que presentan
hiperosmolaridad, y la adicin de glucosa a la solucin de hidratacin cuando la glucosa en sangre
alcanza los 250 mg/dl. En presencia de signos de edema cerebral, se debe administrar en forma
inmediata manitol en dosis de 1 g/kg en 20 minutos y mantener una infusin de manitol de 0,25
g/kg/hora para prevenir el aumento por rebote de la presin intracraneana. La infusin de
rehidratacin debe ser disminuida a la mitad hasta que la situacin mejore. Al mismo tiempo
puede ser necesario instalar asistencia respiratoria mecnica.
Infecciones. La infeccin es un acompaante comn de la diabetes descompensada,
pero slo el 2% de los pacientes diabticos con cetoacidosis mueren de esta complicacin. Se
debe realizar una investigacin exhaustiva en bsqueda de un foco primario, en particular si existe
fiebre. La neumona, pielonefritis, colecistitis y septicemia son las formas ms comunes de
infeccin.
Una infeccin rara que se asocia particularmente con la cetoacidosis es la
mucormicosis, que es causada por un hongo del gnero Rhizopus. La mucormicosis comienza con
dolor facial que es similar a la sinusitis, acompaado de descarga nasal sanguinolenta. Los
sntomas subsecuentes incluyen edema orbital, visin borrosa y alteraciones de la conciencia. La
muerte es segura si no se realiza tratamiento inmediato con anfotericina y reseccin quirrgica de
los tejidos involucrados.
Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El SDRA es una complicacin
rara pero potencialmente fatal del coma cetoacidtico. El SDRA ocurre durante el tratamiento del
coma con reemplazo de fluidos y electrolitos y la administracin de insulina, sugiriendo que el
mismo es una complicacin de la teraputica ms que de la diabetes por s misma.
La infusin rpida de cristaloides aumenta la presin capilar pulmonar y disminuye la
presin onctica. Ambos cambios favorecen la formacin de edema en el pulmn, aun en
presencia de una funcin cardaca normal. En pacientes en los cuales se dispone de datos
hemodinmicos, el SDRA se ha asociado con presiones de lleno normales o altas, volumen
minuto cardaco normal y disminucin de la presin onctica.
Debido a que el factor ms importante asociado con el desarrollo de SDRA es la
excesiva infusin de fluidos, es prudente utilizar ritmos lentos de administracin o reemplazo con
albmina en los pacientes con alto riesgo.
Trombosis vascular. La diabetes por si se asocia con varias anormalidades
protrombticas, incluyendo disfuncin del endotelio vascular, elevacin de los marcadores de
activacin de la coagulacin y de los factores de coagulacin, aumento en el PAI1, disminucin
de las protenas anticoagulantes C y S e hiperactividad plaquetaria. En las crisis hiperglucmicas,
la combinacin de deshidratacin severa, aumento de la viscosidad de la sangre, bajo volumen
minuto cardiaco y estimulacin de los mediadores protrombticos por la hiperglucemia puede

conducir a un estado hipercoagulable y a fenmenos tromboemblicos. Estudios de hace 30 aos

sugeran un aumento de la incidencia de enfermedad vascular oclusiva incluyendo infarto
cerebral, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, trombosis mesentrica y coagulacin
intravascular diseminada en el coma cetoacidtico. Con la introduccin de la anticoagulacin
profilctica con bajas dosis de heparina, y la agresiva hidratacin inicial, la incidencia de estos
fenmenos ha disminuido significativamente.
Rabdomiolisis. La rabdomiolisis es un sndrome clnico y bioqumico resultante de la
destruccin de los miocitos y la liberacin de su contenido celular en el plasma. Es un hallazgo
frecuente pero poco conocido de las crisis hiperglicmicas, con una incidencia del 17% en la serie
de Wang y col. Los pacientes que se presentan con rabdomiolisis tienen niveles mayores de
glucosa en sangre y de osmolalidad srica a la admisin. Tambin presentan evidencias de
disminuida funcin renal, con niveles elevados de urea, creatinina y 2-microglobulina. En los
ancianos, la presencia de rabdomiolisis se asocia con una mortalidad ms elevada.
Pancreatitis. Se ha reconocido la existencia de pancreatitis aguda en el 10 al 15% de los
casos de cetoacidosis diabtica. La pancreatitis aguda en las crisis hiperglucmicas en general se
asocia con una hipertrigliceridemia severa transitoria. La deficiencia de insulina promueve la
lipolisis, con liberacin de cidos grasos libres. Con la inhibicin de la lipoprotein-lipasa en los
tejidos perifricos y el aumento de la liberacin de cidos grasos libres al hgado, se produce una
severa hipertrigliceridemia. La pancreatitis aguda se reconoce ms frecuentemente en pacientes
con acidosis metablica severa y altos niveles de glucosa en el momento de la presentacin.

MORTALIDAD
La mortalidad de la cetoacidosis diabtica es consecuencia, por una parte, de la
gravedad de las enfermedades que la acompaan y que en gran nmero de casos son su
desencadenante; y por otra, de los graves trastornos metablicos que la cetoacidosis produce. Los
progresos en la teraputica, especialmente en lo que se refiere al tratamiento de las infecciones,
reposicin hidroelectroltica, insulinoterapia, etc., han llevado a una apreciable reduccin de la
tasa de mortalidad por cetoacidosis; sin embargo, en las series ms importantes an oscila entre el
5 y el 10%.
Como factores significativos en el condicionamiento de la mortalidad se citan la edad
del paciente, el estado de conciencia en el momento del ingreso, los valores elevados iniciales de
glucosa, urea y sodio, as como el grado de acidosis. La mayora de las muertes en nios son
producidas por una crisis intracerebral.

CONDUCTA TERAPETICA
I.A. Establecer el diagnstico. Si es incierto, administrar 50 ml de solucin de dextrosa
al 50% en agua despus de obtener una muestra de sangre para los estudios de laboratorio.

B. Colocar una lnea venosa para suministro de fluidos y obtencin de muestras de

sangre. Si el paciente est hipotenso o hipertenso, o si es un cardipata o un anciano, conviene
colocar un catter en vena cava superior.
C. Realizar las siguientes pruebas de laboratorio: glucosa srica, cuerpos cetnicos,
sodio, potasio, cloro, calcio, estado cido base, urea y creatinina, hematocrito, hemoglobina,
recuento de glbulos blancos, estudio de coagulacin, hemocultivo y urocultivo, osmolalidad
srica, lactato y piruvato en sangre, amilasemia y amilasuria. Se debern obtener, adems, una
radiografa de trax y un electrocardiograma.
D. Si el paciente es un diabtico conocido, establecer:
a. Dosis previa de insulina, momento de administracin, tipo de insulina.
b. Episodios previos de cetoacidosis, cantidad de insulina requerida para su tratamiento.
c. Factores precipitantes posibles: omisin de insulina, infarto de miocardio,
pancreatitis, infeccin.
d.- Tiempo transcurrido desde la instalacin del coma. Cuanto mayor es la duracin del
coma, peor es el pronstico.
II. A. Establecimiento de una rutina de seguimiento
a. Glucosa en sangre cada hora.
b. pH, PaCO2, potasio y sodio sanguneo cada 2-4 horas.
c. Ingresos y egresos horarios.
d. Signos vitales, tan seguido como sea necesario.
B. Insercin de una sonda de Foley en caso de no existir diuresis espontnea. Realizar
uroanlisis completo, urocultivo y determinacin horaria de glucosa y cuerpos cetnicos.
C. Colocar sonda nasogstrica para descompresin del estmago.
D. La hipotermia o la temperatura normal es lo deseable en el paciente en coma
cetoacidtico. Si existe hipertermia, se debe investigar la existencia de un foco infeccioso. Una
vez obtenidas las muestras necesarias para los estudios bacteriolgicos pertinentes, puede estar
indicado el empleo de antibiticos.
III.A. Administracin de fluidos y electrolitos
1. Si hay hipotensin o shock, se administrar rpidamente un expansor plasmtico,
como dextran, albmina humana o sangre.

2. Si no existe hipotensin, y segn el grado de deshidratacin, la edad y el estado

cardiovascular, se debe comenzar la infusin de una solucin isotnica de cloruro de sodio. El uso
de solucin salina isotnica o hipotnica en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica continua
controvertido, pero existe una opinin uniforme que el primer litro de solucin de hidratacin
debe ser solucin salina normal al 0,9%; administrada tan pronto como sea posible dentro de la
primera hora, y seguida por 500-1.000 ml/h de solucin al 0,45 o 0,9%, dependiendo del valor de
sodio srico corregido, durante la prximas dos horas. A partir de all se continuar con un ritmo
de 4 a 14 ml/kg/hora, dependiendo del estado de hidratacin. El estado de hidratacin puede ser
estimado calculando la osmolaridad total y efectiva del plasma y calculando la concentracin de
sodio corregida.
En los nios se recomienda administrar 20 ml/kg de solucin fisiolgica en la primera
una o dos horas para restaurar la perfusin perifrica. El mantenimiento ulterior, para las
prximas 22-23 horas, ser de 1.000 ml para los primeros 10 kg, ms 500 ml para los prximos 10
kg, ms 20 ml/kg por encima de 20 kg.
La ventaja principal de la rehidratacin agresiva inicial es la restauracin de un
volumen circulante normal. Una ventaja adicional de este modo de teraputica es que la
rehidratacin disminuye la concentracin de numerosas hormonas contrarreguladoras, lo cual
conduce a un aumento de la sensibilidad a la insulina. La rehidratacin por s disminuye la
concentracin de glucosa en sangre, por aumento de la excrecin en orina as como por la dilucin
del espacio extracelular.
En pacientes con insuficiencia renal con oliguria o anuria, y en los pacientes que
desarrollan el coma cetoacidtico en el curso de un infarto agudo de miocardio, se debe realizar
un aporte muy controlado de fluidos, siendo recomendable en estos casos el control con catter de
arteria pulmonar.
3. Una vez obtenidos los datos de osmolalidad plasmtica, se condicionar a ellos la
administracin de fluidos. Si no existe hiperosmolaridad, la solucin salina normal se puede
administrar sin riesgo. En presencia de hiperosmolaridad, se utilizar solucin salina hipotnica
(0,45%). En los pacientes estables hemodinmicamente, es recomendable utilizar soluciones
hipotnicas para evitar el desarrollo de hipercloremia. En este sentido, cabe recordar que la
concentracin de cloruro en plasma es de 101 mEq/L, mientras que la solucin fisiolgica
contiene 154 mEq/L.
4. El empleo de agentes alcalinizantes en pacientes con cetoacidosis diabtica ha sido
motivo de grandes controversias.
Las mayores desventajas del tratamiento con bicarbonato incluyen la aceleracin o el
desarrollo de hipopotasemia; edema cerebral; aumento de la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina, con consiguiente hipoxia perifrica; y sobrecarga hdrica. En adicin, se ha
postulado que produce una acidosis paradjica del LCR, y una eliminacin ms lenta de los
cetoaniones sricos.

Kitabchi recomienda no utilizar bicarbonato si el pH es mayor de 7,0. Para rangos de

pH entre 6,9 y 7,0, recomienda administrar 44 mEq de bicarbonato de sodio, y cuando el pH es
menor de 6,9, 88 mEq de bicarbonato. Debido a la hiperosmolaridad de la solucin, se aconseja
que el bicarbonato se administre diluido (100 mEq en 400 ml de H 2O a 200 ml/hora). No es
recomendable la administracin en bolo rpido. En nios, el empleo de bicarbonato debe basarse
en la condicin de cada paciente en particular.
Peixoto y colaboradores recomiendan el empleo de bicarbonato slo para la correccin
de la acidosis metablica con anin gap no aumentado, que se desarrolla como resultado de la
prdida de cetocidos en la orina o por la excesiva administracin de fluidos conteniendo cloruro.
Este proceso slo se desarrolla despus de las primeras 24 horas de tratamiento y es razonable
administrar bicarbonato cuando el pH permanece por debajo de 7,30 luego de la resolucin del
componente de cetoacidosis.
5. En algunos pacientes muy deshidratados, cuando la glucemia desciende a valores de
200 a 300 mg/dl, puede aparecer hipotensin y oliguria, a pesar de una hidratacin aparentemente
adecuada. Esto depende de un estado de shock latente, encubierto por la hiperosmolaridad, y se
corrige con la infusin de coloides o expansores de volumen.
El reemplazo de fluidos en la cetoacidosis diabtica debe ser guiado por los mismos
principios que son aplicables en otros estados de deplecin de volumen, incluyendo la estimacin
del dficit inicial, las necesidades de mantenimiento y las prdidas concomitantes de fluidos
durante el tratamiento. Habitualmente, estos pacientes requieren la infusin de 6 a 10 litros de
fluidos en las primeras 24 horas. El control clnico debe ir asociado a la determinacin de la
presin venosa central y a la evaluacin de la diuresis horaria, que debe ser al menos de 30-60
ml/h, realizndose los ajustes necesarios en la magnitud de la infusin.
6. Se ha destacado la enorme prdida de potasio en la cetoacidosis diabtica y en el
coma hiperosmolar, y la frecuencia con la cual se desarrolla hipopotasemia.
De existir hiperpotasemia, la infusin precoz de potasio debe ser evitada. Las
indicaciones para la infusin precoz de potasio, posible en presencia de un adecuado volumen
minuto urinario, son: a) potasio srico normal en el momento de la admisin, b) potasio srico
bajo, c) disminucin del tamao y la agudeza del pico de la onda T en ECG sucesivos o la
aparicin de ondas U positivas, d) debilidad muscular, en especial de los msculos respiratorios,
e) arbitrariamente, al final de la tercera o cuarta hora de tratamiento adecuado, f) tan pronto como
los niveles sricos de glucosa experimenten un descenso significativo, o g) cuando desaparece la
glucosuria.
Se sugiere que si el valor inicial de potasio srico es de 4 a 5 mEq/l, deben administrarse
20 mEq de potasio por hora; si el valor del catin es menor de 4 mEq inicialmente, se deben
infundir 40 mEq por hora en las primeras dos horas y luego 20 mEq por hora; si el potasio
desciende por debajo de 3,5 mEq/l al final de la primera hora de tratamiento, deben administrarse
por lo menos 40 mEq por hora; y si el potasio es menor de 2,5 mEq/l, se deben suministrar 60
mEq por hora. En casos de hipopotasemia al ingreso, la teraputica con insulina debe posponerse

hasta que los niveles de potasio superen los 3,3 mEq/l. El objetivo es mantener el nivel de potasio
srico dentro de su rango normal de 4 a 5 mEq/l.
7. El fsforo, si es necesario, se puede administrar como sal de potasio. Los dficit
pueden tener implicancia clnica dado el papel del fosfato en la sntesis celular de compuestos de
alta energa. Secundariamente a la deplecin de fosfato puede ocurrir hemlisis, y adems el
fosfato es necesario para restaurar los niveles de 2-3 DPG. Se ha descripto un sndrome de
deplecin de fosfato, asociado con debilidad, anorexia y malestar general. El fosfato srico
aparece elevado tempranamente en la cetoacidosis, y slo disminuye despus que la reposicin
hidroelectroltica y la insulina han ejercido su efecto, por lo que no es necesario su empleo en la
etapa inicial de rehidratacin..
Aunque el reemplazo de rutina de fosfato es innecesario en la cetoacidosis diabtica, se
debe realizar reemplazo en pacientes con una concentracin serica <1,5 mg/dl y en pacientes con
hipofosfatemia moderada e hipoxia, anemia o compromiso cardiorrespiratorio concomitante. La
excesiva administracin de fosfato puede producir hipocalcemia con tetania y calcificacin de
tejidos blandos. Si se requiere reemplazo de fosfato, se debe administrar fosfato de potasio 20-30
mEq/l en varias horas. En estos pacientes, debido al riesgo de hipocalcemia e hipomagnesemia, se
debe realizar un control adecuado de los niveles de fosfato, magnesio y calcio durante la infusin.
8. Cuando la concentracin de glucosa en sangre disminuye por debajo de 250 mg/dl, se
debe adjuntar dextrosa a la solucin de fluido de reemplazo. Esto se realiza con una solucin de
dextrosa al 5% en la mayora de los casos. Ello permite la administracin continua de insulina
hasta que se controle la cetognesis, evitando a su vez la rpida correccin de la hiperglucemia,
que se puede asociar con el desarrollo de edema cerebral, en particular en los nios.
IV.A. Administracin de insulina intravenosa. Aunque la resucitacin con fluidos
permite tratar prcticamente todas las anormalidades metablicas del coma cetoacidtico,
incluyendo la hiperglucemia, slo la insulina permite corregir la acidosis con anin gap elevado.
El objetivo primario de la teraputica con insulina es revertir la cetognesis, suprimir la lipolisis, e
inhibir la gluconeognesis heptica. La insulina tambin disminuye la osmolaridad plasmtica
efectiva aumentando la permeabilidad celular a la glucosa. Se deben tener varias precauciones, sin
embargo, al iniciar la teraputica con insulina. La teraputica con insulina no se debe iniciar en
pacientes con hipotensin y severa hiperglucemia hasta no haber logrado la resucitacin
volumtrica. La insulina aumenta el transporte intracelular de glucosa con el resultante pasaje de
lquidos desde el espacio extracelular al intracelular. Pueden pasar de dos a tres litros hacia el
compartimento intracelular, aumentando el riesgo de shock hipovolmico y tromboembolismo en
presencia de una resucitacin inadecuada. Debido a que la insulina media la reentrada de potasio
hacia el compartimento intracelular, la misma puede producir hipokalemia grave y debe ser
evitada en pacientes que estn hipokalmicos a la presentacin (potasio inferior a 3,3 mEq/L)
hasta que el reemplazo de potasio sea adecuado. La administracin de insulina en estos casos
puede producir arritmias, deterioro de la funcin cardiovascular, debilidad muscular e
insuficiencia ventilatoria.
La terapia con insulina se inicia con un bolo intravenoso de 0,15 U/Kg o 10 U de
insulina corriente, seguido por una infusin intravenosa de insulina a un ritmo de 0,1 U/kg/h. (5 a

10 U/hora en adultos). Esto resulta en concentraciones de insulina sricas suprafisiolgicas, lo

cual es adecuado para suprimir la cetognesis, la gluconeognesis y la lipolisis. Como la
sensibilidad a la insulina disminuye con la edad, los ancianos tienden a requerir ms insulina
durante el manejo agudo de la hiperglucemia.
Los regmenes de infusin continua por va intravenosa de dosis bajas de insulina son
tan efectivos como las dosis altas de insulina para reducir la glucemia y corregir la acidosis en la
cetoacidosis. En adultos, no se ha comprobado que este rgimen se asocie con una menor
incidencia de hipoglucemia, hipopotasemia, hipofosfatemia y edema cerebral, cuando se compar
con los regmenes de dosis altas intermitentes. La principal ventaja del mtodo es que requiere un
contacto frecuente con el paciente y la determinacin horaria de la glucemia.
En las unidades de cuidados intensivos, la insulina se debe administrar en forma
intravenosa en la fase inicial de la teraputica. Las inyecciones intramusculares o subcutneas
pueden ser mal absorbidas en pacientes deshidratados y pueden producir depsitos tisulares. En
adicin, en presencia de complicaciones (hipoglucemia, hipopotasemia), la infusin intravenosa
puede ser detenida, con rpida reversin de su efecto, ya que la vida media de la insulina es de
tres a cinco minutos.
La administracin intravenosa debe ser realizada por infusin continua y no por bolos
intermitentes, ya que estos determinan una estimulacin de la liberacin de las hormonas
contrareguladoras. La dosis de carga de insulina tambin es innecesaria en vista de la rapidez con
que la misma alcanza un nivel estable con la infusin. Sin embargo, es recomendable administrar
una dosis inicial de 10 a 20 U de insulina cristalina para saturar los receptores; continuando con
una infusin continua con las dosis preestablecidas. En nios, la dosis a utilizar es de 0,1
U/kg/hora.
Se debe establecer el valor de glucosa en sangre en forma horaria. Si la glucosa no
disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora se debe duplicar la dosis de insulina en forma
horaria hasta que se verifique el descenso a un ritmo horario de 50 a 70 mg/dl. Los pacientes con
cetoacidosis rara vez tienen resistencia insulnica. La incapacidad para responder a dosis de 5 a 7
U/hora debe sugerir infeccin asociada o persistencia del estado de deshidratacin o hipovolemia.
El error que ms frecuentemente se comete en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica
es la discontinuacin prematura de la insulina cuando los niveles de glucosa disminuyen a 200250 mg/dl. Como ya se ha descrito, el propsito principal de la teraputica con insulina no es
disminuir los niveles de glucosa sino corregir la acidosis. Por lo tanto, los pacientes deben seguir
recibiendo insulina intravenosa hasta que hayan resuelto el anin gap. Esto puede requerir la
adicin de glucosa a los fluidos de hidratacin, o disminuir levemente la infusin de insulina, a
fin de que no se produzca hipoglucemia. Puesto que en estas circunstancias la utilizacin de
glucosa es de 5 a 10 g/hora, se debe administrar a esta concentracin para evitar los descensos. Si
con ello la concentracin de glucosa tiende a aumentar, conviene reducir la administracin; si por
el contrario contina disminuyendo, es que se requiere una cantidad adicional de la misma.
B. Administracin de insulina por va intramuscular en dosis bajas. A partir de los
estudios de Alberti y colaboradores, se ha establecido la eficacia de la administracin de dosis

bajas de insulina por va intramuscular en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. El rgimen

sugerido consiste en la administracin de 10 UI de insulina cristalina por va intramuscular en
forma inmediata al diagnstico, seguida por 0,1 U/kg/hora intramuscular hasta que desaparezcan
la hiperglucemia y la cetoacidosis. Se debe tratar de lograr un descenso de la glucemia de
aproximadamente 100 mg/dl/hora. Este mtodo ha demostrado ser til, seguro y eficiente, muy
fcil de realizar por equipos no entrenados en las salas de guardia, y los resultados actuales no
establecen dudas respecto de su efectividad.
C. Con los nuevos anlogos de insulina de accin rpida, la administracin subcutnea
tambin permite un pico rpido sin los riesgos de la mionecrosis inherentes a la administracin
intramuscular. La eficacia de la insulina de accin rpida por va subcutnea se ha demostrado
comparable con la de la insulina regular administrada por va intravenosa. Se sugiere la
administracin de una insulina de accin rpida, tal como la Lispro o el Aspart, por va
subcutnea cada dos a cuatro horas si no se dispone de administracin intravenosa. La
administracin subcutnea debe ser evitada en pacientes con evidencia de hipotensin o
hipovolemia severa debido a que la absorcin es menos predecible. La administracin repetida
frecuente debe ser evitada, especialmente en presencia de insuficiencia renal, debido a que la
administracin a intervalos cortos puede producir un efecto acumulativo con hipoglucemia
subsecuente. En pacientes con funcin renal normal, el efecto biolgico de los anlogos de la
insulina de accin rpida persiste por tres a cuatro horas.
V.- En presencia de insulina y adecuada hidratacin, la concentracin plasmtica de
glucosa habitualmente disminuye a una velocidad de 75 a 100 mg/dl/hora, y alcanza una
concentracin de 250-300 mg/dl en seis horas. El bicarbonato plasmtico y el pH aumentan ms
lentamente, y alcanzan valores de 15 a 18 mEq/l y 7,30, respectivamente, en aproximadamente 8 a
12 horas. La discrepancia entre la velocidad de correccin de la hiperglucemia y de la acidemia
tiene importancia clnica. En efecto, el objetivo fundamental en el tratamiento de la cetoacidosis
es el clearance completo de los cuerpos cetnicos del plasma y de la orina; por lo tanto, la
administracin de insulina debe ser continuada hasta que se alcancen niveles satisfactorios de
bicarbonato y de pH, a despecho de una normoglucemia relativa.
En general, se estima que un paciente con deterioro de conciencia por cetoacidosis
diabtica con elevada osmolaridad, requiere el mismo nmero de horas para aclarar el sensorio
que las que necesita para la normalizacin de la concentracin de bicarbonato o el pH srico. En
estos pacientes, se aconseja no disminuir bruscamente los niveles de glucosa, y mantener un nivel
de alrededor de 300 mg/dl con la infusin de soluciones de glucosa e insulina, hasta que el
paciente est alerta y orientado.
VI. Administracin de somatostatina. En base a los hallazgos fisiopatolgicos sobre el
rol del glucagn y otras hormonas contrarreguladoras en la gnesis de la cetognesis del coma
cetoacidtico, Greco y colaboradores han propuesto el empleo de la somatostatina, en dosis de
500 g/h/EV asociada a la insulina (4 a 8 U/h) para el tratamiento del mismo. Si bien en los
estudios reportados los pacientes presentaron una mejora ms rpida de la acidosis, no creemos
que esta combinacin sea necesaria para el tratamiento de los casos habituales de cetoacidosis
diabtica.

VII. Una vez que el paciente est lcido y es capaz de ingerir fluidos, se debe retirar la
sonda nasogstrica, el catter venoso y el catter urinario, y se realizar al mismo tiempo un
urocultivo.
VIII. Un error frecuente en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se comete en el
momento de la transicin de la insulina de la forma intravenosa a la forma subcutnea. La vida
media de la insulina intravenosa se mide en minutos y los pacientes pueden presentar una
deficiencia rpida de la hormona cuando se discontina la teraputica intravenosa. Esto puede
llevar a la recurrencia de la cetoacidosis. Para evitar este problema, el paciente debe recibir una
dosis de insulina de efecto prolongado subcutnea dos o tres horas antes de discontinuar la
infusin intravenosa.

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