STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
Prof. Dr. dr. H. B. Mailangkay, Sp.M. (K)
Disusun Oleh :
Douglas Tigor Hutahaean
1161050241
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
PERIODE 9 MEI 11 JUNI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2016

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa

: Douglas Tigor Hutahaean

NIM

: 1161050241

Penguji

: Prof. Dr. dr. H. B. Mailangkay, Sp.M. (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Gang Ampel RT 05/RW04

Lubang buaya, Jakarta Timur

Pekerjaan

: Supir antar jemput anak sekolah

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Juni 2016
Keluhan Utama

: Pandangan mata sebelah kanan buram

Keluhan Tambahan

: Terasa silau jika terkena sinar matahari dan lampu kendaraan

Perjalanan penyakit

Pasien datang dengan keluhan pandangan mata sebelah kanan buram. Keluhan sudah
dirasakan semenjak 1 tahun yang lalu. Keluhan muncul perlahan seperti asap tipis, hingga
akhirnya sekitar 5 bulan yang lalu keluhan dirasakan semakin parah. Menurut pasien jika
mata sebelah kanan dipakai melihat, maka pasien tidak dapat mengenali orang disekitarnya.
Pasien juga mengeluhkan silau jika terkena sinar matahari pada siang hari atau cahaya
kendaraan pada malam hari. Keluhan lainnya, mata berair jika pasien memaksa membaca
atau melihat tulisan petunjuk arah di jalan. Pasien belum pernah memeriksakan matanya ke

dokter, serta pasien tidak menggunakan obat-obatan untuk mengurangi keluhan. Pasien
tidak pernah menggunakan kacamata untuk aktivitas sehari hari.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui sekitar 2 bulan lalu, dan
mengkonsumsi obat captopril 1x1 serta amlodipin 1x1 selama 1 bulan. Riwayat diabetes
melitus disangkal. Riwayat mengkonsumsi jamu pegal linu, jika timbul keluhan pegalpegal.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A.

Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata

Lapang Pandang

OD
Tenang
Tenang
Simetris
Ke segala arah
Normal (Palpasi)
Uji proyeksi sinar (+),
pasien dapat
menentukan arah
datang cahaya.

B.

Pemeriksaan Sistemik

OS
Tenang
Tenang
Simetris
Ke segala arah
Normal (Palpasi)

Normal

Pemeriksaan Sistemik
Aksis visus
Koreksi
Supersilia
Silia

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva tarsalis
Superior/Inferior
Konjungtiva forniks
Superior/Inferior

OD
1/300
Hitam dan merata,

OS
6/6
Hitam dan merata,

madarosis (-)
madarosis (-)
Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit
Sesuai warna kulit
Nodul (-),

Nodul (-),

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Hiperemis (-),

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit

Sesuai warna kulit

Nodul (-),

Nodul (-),

Hiperemis (-),

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar

Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)

Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Jernih

Jernih

b. Infiltrat

(-)

(-)

c. Ulkus

(-)

(-)

d. Sikatrik

(-)

(-)

e. Neovaskularisasi

(-)

(-)

f. Sensibilitas
Bilik mata depan

Normal

Normal

a. Kedalaman

Dalam

Dalam

(-)

(-)

(-)
Radier, warna coklat,

(-)
Radier, warna coklat,

sinekia (-)

sinekia (-)

Konjungtiva bulbi
Kornea
a. Kejernihan

b. Hifema
c. Hipopion
Iris

Bulat, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

Pupil

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Tidak jernih,
Jernih
Tes bayangan (-)

Lensa

I. RESUME
Pasien datang dengan keluhan pandangan mata sebelah kanan buram. Keluhan sudah
dirasakan semenjak 1 tahun yang lalu. Keluhan muncul perlahan seperti asap tipis, hingga
akhirnya sekitar 5 bulan yang lalu keluhan dirasakan semakin parah. Menurut pasien jika
mata sebelah kanan dipakai melihat, maka pasien tidak dapat mengenali orang disekitarnya.
Pasien juga mengeluhkan silau jika terkena sinar matahari pada siang hari atau cahaya
kendaraan pada malam hari. Keluhan lainnya, mata berair jika pasien memaksa membaca
atau melihat tulisan petunjuk arah di jalan. Pasien belum pernah memeriksakan matanya ke
dokter, serta pasien tidak menggunakan obat-obatan untuk mengurangi keluhan. Pasien
tidak pernah menggunakan kacamata untuk aktivitas sehari hari.
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang baru diketahui sekitar 2 bulan lalu, dan
mengkonsumsi obat captopril 1x1 serta amlodipin 1x1 selama 1 bulan. Riwayat
mengkonsumsi jamu pegal linu, jika timbul keluhan pegal-pegal.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Lapang pandang

OD
Uji proyeksi sinar (+),
pasien dapat

OS
Luas

menentukan arah
datang cahaya.
1/300
Tidak jernih,

Aksis visus
Koreksi
Lensa

Tes bayangan (-)

II. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis matur dextra
III. DIAGNOSIS BANDING
Katarak Hipermatur
Glaukoma sudut terbuka
Retinopati Diabetikum
IV. PENATALAKSANAAN
Rujuk ke spesialis mata untuk operasi katarak.

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium Darah (H2TL, GDSS, GDP, GDPP)
Slitlamp
Biometri, Retinometri, Tonometri

VI. PROGNOSIS
Ad. Vitam
Ad. Fungsionum
Ad. Sanationum

VII. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder

OD
Bonam
Dubia ad Bonam
Bonam

OS
Bonam
Dubia ad Bonam
Bonam

6/6
Jernih