CONSELLERA DE TRABAJO Y

BIENESTAR

EXPEDIENTE NM.

CDIGO DEL PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

DOCUMENTO

TR803A

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

COMUNICACIN

DATOS DE LA EMPRESA
DNI/CIF

En su defecto, pasaporte o documento sustitutivo

YA EXISTENTE 2

DE NUEVA CREACIN 1
NOMBRE O RAZN SOCIAL

DOMICILIO SOCIAL

MUNICIPIO

PROVINCIA

CDIGO POSTAL

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

ENTIDAD GESTORA O COLABORADORA DE A.T. Y E.P.

ACTIVIDAD ECONMICA (CNAE 2009)

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

DE NUEVA CREACIN 1

CAMBIO DE ACTIVIDAD 3

REANUDACIN DE ACTIVIDAD 2

NOMBRE

TRASLADO 4

MUNICIPIO

DOMICILIO

PROVINCIA

ACTIVIDAD ECONMICA (CNAE 2009)

CDIGO POSTAL

FECHA DE INICIACIN DE LA ACTIVIDAD DEL CENTRO AL QUE SE REFIERE LA PRESENTE COMUNICACIN

TELFONO

N INS. S.S.

Da / Mes / Ao
NMERO DE TRABAJADORES OCUPADOS:

HOMBRES

MUJERES

TOTAL

CLASE DE CENTRO DE TRABAJO Taller, oficina, almacn...(si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

SUPERFICIE CONSTRUIDA

m2
MODALIDAD DE ORGANIZACIN PREVENTIVA

ASUNCIN PERSONAL POR EL EMPRESARIO

SERVICIO DE PREVENCIN PROPIO

TRABAJADOR/ES DESIGNADOS

SERVICIO DE PREVENCIN AJENO

DATOS DE PRODUCCIN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

MAQUINARIA O APARATOS INSTALADOS

POTENCIA INSTALADA (KW O CV)

REALIZA TRABAJOS O ACTIVIDADES INCLUIDOS EN EL ANEXO I DEL REAL DECRETO 39/1997, DE 17 DE ENERO, POR EL QUE SE
APRUEBA EL REGLAMENTO DE LOS SERVICIOS DE PREVENCIN

SI

NO

En caso afirmativo, especificar traballos ou actividades:

LEGISLACIN APLICABLE

(A rellenar por la Administracin)

Autonmica:
- Decreto 117/1982, de 5 de octubre (DOG 19.10.82).
- Orden de 21 de abril de 1983 (DOG nm. 64, de 14.06.83).
General:
- Real Decreto Ley 1/1986, de 14 de marzo (BOE 26.03.86).
- Real Decreto 1627/1997, de 24 de octubre (BOE 25.10.97).
- Ley 25/2009, de 22 de diciembre (BOE nm. 308 de 23.12.2009)
- Real Decreto 337/2010, de 19 de marzo (BOE nm. 71 de 23.03.2010)
- Orden de 27 de abril de 2010 (BOE 01.05.2010).

RECIBIDO

NMERO DE EXPEDIENTE

________________
FECHA DE ENTRADA

____ /____/______
FECHA DE EFECTOS
REVISADO Y CONFORME

EL EMPRESARIO O REPRESENTANTE DE LA EMPRESA

____ /____/______
FECHA DE SALIDA

____ /____/______

de

de

Jefatura Territorial de Trabajo y Bienestar

NOTAS:

- No escriba en los espacios sombreados

- Se cumplimentar a mquina o a bolgrafo con letras de imprenta
- Este impreso, una vez cumplimentado, se presentar ante la Autoridad Laboral Competente

EJEMPLAR PARA

ANEXO B
CONSELLERA DE TRABAJO Y
BIENESTAR

COMUNICACIN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO

EN EL CASO DE TRATARSE DE UNA OBRA DE CONSTRUCCIN
NM. DE INSCRIPCIN REGISTRO DE EMPRESAS ACREDITADAS

NM. DE EXPEDIENTE DE LA PRIMERA COMUNICACIN

Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo aprobado

Acompaa evaluacin de riesgos

TIPO DE OBRA

DIRECCIN DE LA OBRA

FECHA DE COMIENZO DE LA OBRA

DURACIN PREVISTA DE LOS TRABAJOS EN LA OBRA

N MXIMO ESTIMADO DE TRABAJADORES EN TODA LA OBRA

DURACIN PREVISTA DE LOS TRABAJOS EN LA OBRA DEL CONTRATISTA

N PREVISTO DE SUBCONTRATISTAS Y TRABAJADORES AUTNOMOS EN LA OBRA DEPENDIENTES DEL CONTRATISTA

REALIZA TRABAJOS O ACTIVIDADES INCLUIDOS EN EL ANEXO II DEL REAL DECRETO 1627/1997, DE 24 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE ESTABLECEN LAS DISPOSICIONES MNIMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN
LAS OBRAS DE CONSTRUCCIN

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR TRABAJOS O ACTIVIDADES:

PROMOTOR

NOMBRE / RAZN SOCIAL

NM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FISCAL

DOMICILIO

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

PROYECTISTA/S

NOMBRE Y APELLIDOS

NM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FISCAL

DOMICILIO

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

COORDINADOR/ES DE SEGURIDAD Y SALUD EN FASE DE ELABORACIN DE PROYECTO

NOMBRE Y APELLIDOS

NM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FISCAL

DOMICILIO

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

COORDINADOR/ES DE SEGURIDAD Y SALUD EN FASE DE EJECUCIN DE LA OBRA

NOMBRE Y APELLIDOS

NM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FISCAL

DOMICILIO

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

Lugar y fecha

de

El empresario o representante de la empresa

Fdo.:

de