Anda di halaman 1dari 14

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

1. PENGKAJIAN
1.1 Biodata
Nama

: An. A

Tanggal Lahir

: Ponorogo, 15-06-2011

Umur

: 3 tahun

Nama Ayah / Ibu

: Tn.A

Pekerjaan Ayah

: Wiraswasta

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Mlarak, ponorogo

Kultur

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan Ayah / Ibu

: SMP

Tanggal MRS

: 15 desember 2014 jam 11.00 WIB

Tanggal Pengkajian

: 15 desember 2014 jam 12.15 WIB

No . Reg

: 242926

1.2 Keluhan Utama :


ibu mengatakan An. A mengalami BAB cair lebih dari 3X, badan panas dan mual
1.3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu mengatakan pada tanggal 13 desember 2014 An. A BAB cair lebih dari 5X/hari, muntah
dan badan panas. Kemudian pada tanggal 15 desember 2014 keluarga membawa An. A kerumah
sakit Harjono Ponorogo, sampainya di IGD An.A di diagnose GEA dan dirawat diruang delima.
Pada saat pengkajian tanggal 15 desember 2014 An. A masih mengalami BAB cair lebih dari 3x,
badan panas,dan mual.
1.4 Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Prenatal
Ibu hamil pada usia 23 tahun, ibu rajin control dibidan saat hamil, pola makan ibu baik, ibu
tidak ada keluhan saat kehamilan
Natal
Ibu melahirkan dirumah sakit dengan normal, ibu melahirkan pada usia kehamilan 9
bulan
1

Postnatal
Bayi lahir dengan berat badan 4 kg, dan panjang 43 cm, ibu memberikan ASI sampai usia 2
th
1.5 Riwayat Penyakit Masa Lalu :
1. Penyakit penyakit waktu kecil :
An. A tidak pernah mengalami penyakit menular
2. Pernah dirawat di RS :
An. A sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit
3. Obat obatan :
An.A tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan kecualo saat sakit
4. Tindakan ( Misalnya : Operasi ) :
An.A tidak pernah diopersi
5. Allergi :
An. A tidak mempunyai riwayat alergi
6. Kecelakaan :
An. A tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi
BCG : 1x pada umur 1 bln
DPT : 3X pada umur 2 bln
POLIO : 3X pada umur 2 bln
1.6 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Kelurga mengatakan tidak ada riwayat keturunan dan menular seperti DM,TBC
Genogram:
GENOGRAM :

Keterangan :
: Perempuan

: Serumah

: Laki laki

: Meninggal

: Hubungan perkawinan

: Pasien

1.7 Pola Psikososial dan Spiritual


-PSIKOSOSIAL : hubunngan An. A dengan saudara, tetangga baik terbukti An. A slalu
ditunggu dan dijenguk oleh saudara dan tetangga
-SPIRITUAL : An. A sejak kecil memeluk agama islam, An. A mulai mengikuti ngaji di
mushola
1.8 Pola Aktifitas Sehari-hari
Pola
Nutrisi

Eliminasi

Istirahat

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Makan

Makan

Jenis : nasi, lauk, sayur

Jenis : nasi, lauk, sayur

Jumlah : 1 porsi habis

Jumlah : porsi habis

Frekuensi : 3x/hati

Frekuensi : 3x/hari

Minum

Minum

Jenis : air putih, susu

Jenis : air putih

Jumlah : 1400 cc

Jumlah : 1200 cc

Frekuensi : 6-7x/hari

Frekuensi : 5-6x/hari

BAB

BAB

Frekuensi : 1x/hari

Frekuensi : 3x/hari

Warna : kuning kecoklatan

Warna : kuning

Konsistensi : berbentuk kolon

Konsisitensi : cair

BAK

BAK

Frekuensi : 5-6x/hari

Frekuensi : 4-5x/hari

Jumlah : 1200 cc

Jumlah : 1000cc

Warna : kuning jernih

Warna : kuning jernih

Tidur

Tidue

Siang : 1 jam

Siang : 1 jam

Malam : 7 jam

Malam 6 jam

Aktivitas/Bermain An. A dirumah aktivitas bermain

Pesonal Hygiene

Dirumah sakit An. A hanya berbaring

dengan teman-temannya

ditempat tidur

Mandi

Mandi
3

Pola

Kebiasaan

Di Rumah
Frekuensi : 2x/hari

Di Rumah Sakit
Frekuensi : 2x/hari

Jenis : mandi guyur

Jenis : sibin

Gosok gigi

Gosok gigi

Frekuensi : 2x/hari

Frekuensi : 2x/hari

Keramas

Keramas

Frekuensi : 3x/minggu

Frekuensi : belum keramas

An.A sehari hari sekolah play grup

Dirumah sakit An. A hanya berbaring


ditempat tidur

1.9 Keadaan / Penampilan / Kesan Umum Pasien


K/U lemah, pasien terpasang infuse RL 12 tpm ditangan kiri, kesadaran compos metis
1.10 Tanda-Tanda Vital
Suhu Tubuh

: 39,10 c

Denyut Nadi/HR

: 100x/menit

Tensi/TD/BP

: 110/80 mmHg

Pernapasan/RR

: 20x/menit

BB Lahir

: 4 kg

Panjang Badan Lahir

: 40 cm

BB Sekarang

: 14,5 kg

Panjang Badan Sekarang

: 83 cm

Lingkar Dada

: 57 cm

Lingkar Kepala

: 51 cm

Lingkar Lengan

: 22 cm

1.11 Pemeriksaan Fisik (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai dengan penyakitnya)
a. Pemeriksaan Kepala dan leher :
4

-kepala : inspeksi : bentuk kepala normal, kullit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut hitam,
rambut pendek
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-mata : inspeksi : konjungtiva pucat, skelra putih, mata cowong
-telinga : inspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-Hidung : inspeksi : hidung bersih, tidak ada lesi,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-mulut : inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil
-leher : inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri telan, tidak ada pemberasan kelenjar
tiroid
b. Pemeriksaan Integumen / kulit dan kuku :
-integumen :
Inspeksi : kulit bersih , warna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit menurun
-kuku :
Kuku bersih, kuku pendek, CRT , 2 detik
c. Pemeriksaan Payudara dan ketiak (bila diperlukan) :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
d. Pemeriksaan Thorax / Dada :
Inspeksi : bentuk dada normal chest, dada berkembang bersamaan saat inspirasi dan
ekspirasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : terdengar suara nafas vesikuler
e. Jantung

-inspeksi : tidak terlihat ictus cordis


Palpasi : teraba ictus cordis di ics v
-perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung terdengar S1 dan S2 tunggal
f. Pemeriksaan Abdomen :
-inspeksi : kullit bersih ,tidak ada lesi , tidak terdapat bekas operasi
-auskultasi : bising usus 24x/menit
-palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
-perkusi : suara tympani pda kuadran 3 dan 4
g. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :
Tidak ada kelainan
5

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT

keterangan :
5 = dapat berkontraksi dengan menahan beban maksimal
4 = dapat berkontraksi dengan menahan beban ringan
3 = dapat berkontraksi namun tidak bisa menahan beban
2 = dapat berkontraksi dengan bantuan positif
1 = dapat berkontraksi dengan bantuan aktif
0 = lumpuh
i. Pemeriksaan Neurologi :
GCS: 4 5 6
4 : membuka mata secara spontan
5 : respon verbal : orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik
6 : respon motorik :mengikuti perintah
j. Pemeriksaan Status Mental :
An. A kooperatif dengan tindakan yang dilakukan perawat
1.12 Tingkat Perkembangan
Pada tingkat perkembangan yang dinilai adalah :
1. Reflek rotting :
An. A mengalami reflek rooting sejak lahir dan menghilang sekitar 3-4 bulan
2. Reflek sucking :
An.A dapat menghisap dengan kuat sejak lahir
3. Reflek palmar graff

An. A dapat mengenggam ibu jari ketika lahir dan menghilang setelah 1 bulan
4. Reflek plantar graff

An.A mengalami reflek plantar dan menghilang pada sekitar 1 tahun kelahiran
5. Reflek moro :
An.A sudah mengalami reflek moro pada usia 1-3 minggu dan menghilang pada usia 6
bulan
6. Reflek Recoil Lengan :
An. A sudah melalui reflek recoil lengan
7. Reflek Babinski :
An. A dapat mencengkram ketika bagian bawah ketika diusap dan hilang pada usia 4 bulan
8. Reflek Merangkak :
An.A merangkak pada usia 7 bulan
9. Reflek Gallant:

An.A sejak lahir memiliki reflek gallant

terbukti sejak lahir digosok punggung An.A

berespon dan menghilang pada 4-6 bulan


10. Reflek Megnet:
An.A sudah melalui reflek megnet
1.13

1.14

1.15

Pemeriksaan Penunjang Medis :


Analysis Items

result

Unit

Ref-Range

WBC

19,9

10 3/uL

4.0-10.0

Limphy

2,5

10 3/uL

0.8-4.0

Mid

0,5

10 3/uL

0.1-1,5

Gran

16,6

10 3/uL

2.0-7.0

Limphy%

12,2

20.0-40.0

Gran%

83,2

50.0-70.0

RBC

4,89

10 6/uL

3.50-5.50

HGB

12,2

g/dL

11.0-16.0

HCT

36,3

37.0-54.0

MCV

74,3

fL

80.0-100

PLT

353

10 3/uL

150-450

PCT

3.0

ML/L

1.08-2.28

Pelaksanaan Terapi :
-

Infus RL 12 tpm

Cefotaxime 3x1/3 mg

Ondansentron 3x1/3 mg

Antrain 3x1/3 mg

Harapan Klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya :


Keluarga berharap An.A cepat sembuh dan berkumpul lagi dengan keluarga

Ponorogo, 20-12-2014
Mahasiswa.

Kelompok

2. ANALISA DATA
NAMA PASIEN

: An.A

UMUR

: 3 Thn

NO. REGISTER

: 242926

DATA GAYUT:
DATA OBYEKTIF
DATA SUBYEKTIF
DS : - Ibu mengatakan An.A

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Infeksi

MASALAH
Kekurangan Volume Cairan

BAB lebih dari 3x


DO : - BAB cair tanpa ampas

Berkembang biak di usus

lebih dari 3x
- Turgor kulit menurun

Hiperperistaltik

- Pasien tampak pucat


- Mukosa bibir kering

Output berlebih

- Mata cowong
- WBC 19.9 10 3/uL
DS : - Ibu mengatakan anak

Kekurangan Volume Cairan


Infeksi

panas
DO : - Turgor kulit menurun

Hipotalamus

- Pasien tampak pucat


- Akral hangat

Mengeluarkan set point

- WBC 19.9 10 3/uL


- TTV :

Hipertermi

S : 39.10 c
N : 100x/menit
TD : 110/80mmHg

Hipertermi

3. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


NAMA PASIEN

: An.A

UMUR

: 3 Thn

NO. REGISTER

: 242926

NO
1.

TANGGAL
MUNCUL
15/12/2014

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
output berlebih

2.

15/12/2014

Hipertermi berhubungan dengan pengeluaran


setpoint

TENGGAL

TANDA

TERATASI

TANGAN

5. TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN

: An. A

NO. REGISTER

: 242926

NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN
KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan NOC :
Fluid balace
berhubungan
dengan
Hydration
output berlebih

INTERVENSI
NIC :

Mempertahanka
n urine ouput
sesuai dengan usia
dan BB

Tidak ada tanda-tanda


dehidrasi

1. Monitor vital sign

1.

Monitor vital sign

2.

Monitor hidrasi

3.

Pertahankan

Kriteria Hasil :
-

IMPLEMENTASI

TTV : - S : 39.10 c

cacatan

output
4.

2. Monitor hidrasi

Kolaborasi

dengan

dokter dalam pemberian


terapi
- Infus RL 12 tpm
- Cefotaxime 3x1/3 mg
3x1/3

mg

3. mempertahankan cacatan intake


-

intake : 300cc

output : 500cc = deficit

4. Melakukan kolaborasi dengan


dokter dalam pemberian terapi

- Antrain 3x1/3 mg

Hipertermin berhubungan NOC :

- Mokosa kering, konjung pucat


dan output

- Ondansentron

2.

- N : 100x/menit
- TD : 110/80mmHg
- RR : 20x/menit

NIC :

Infus RL 12 tpm

Cefotaxime 3x1/3 mg

Ondansentron 3x1/3 mg

Antrain 3x1/3 mg

1. Monitor tanda-tanda vital


10

EVALUASI
16/12/2014 (21.00WIB)
S : Ibu mengatakan BAB cair,
muntah berkurang
O : K/u lemah, BAB lebih dari
2x, turgor kulit menurun,
mukosa bibir kering
A : Maslah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,dan 4
dilanjutkan
18/12/2014 (06.00WIB)
S : Ibu mengatakan BAB cair,
O : K/u baik, mukosa lembab,
turgor kulit baik,
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
16/12/2014 (21.00WIB)

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
dengan pengeluaran set point

TUJUAN
Termoregulasi
Tanda-tanda
vital

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

1. tanda-tanda vital

TTV : - S : 39.10 c, N : 100x/menit

2. Monitor hidrasi

3. Monitor balance cairan


Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Suhu tubuh
dalam batas normal
(36.5-37.50 c)
Nadi dan
pernafasan dalam
batas normal

EVALUASI

4. Anjurkan keluarga untuk


memenuhi

Monitor

110/80mmHg,

2. Monitor hidrasi
-

Mokosa

kering,

turgor

3. Monitor balance cairan

S 39.10 c

N :100x/menit

P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5

Infus RL 12 tpm

output : 500cc = deficit

Cefotaxime 3x1/3 mg

Ondansentron

4. Menganjurkan
memenuhi

panas

A : Maslaha belum tertasi

intake : 300cc

kuli

menurun
-

mg

O : K/u lemah, akral hangat,

dlam pemberian

3x1/3

RR

20x/menit

asupan oral yang adekuat


5. Kolaborasi dengan dokter

TD

S : Ibu mengatatakan An. A

dilanjutkan
keluarga

asupan

oral

untuk 18/12/2014 (06.00WIB)


yang S : Ibu mengatakan panas turun

adekuat : memberikan motivasi ALE O : k/u baik, akral dingin,

Antrain 3x1/3 mg

penting asupan cairan


5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
- Infus RL 12 tpm
- Cefotaxime 3x1/3 mg
- Ondansentron 3x1/3 mg
- Antrain 3x1/3 mg

11

mukosa lembab, S ; 360 c, N


: 98x/menit
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

12

HE/PENYULUHAN KLIEN DENGAN KASUS MEDIS:...................................................................................................................

HE untuk Diagnosa Keperawatan :...............................................................

Sasaran Penyuluhan :..................................................

Sub Pokok Bahasan

Hari/Tanggal

:..................................................

Tempat

:..................................................

NO

:................................................................

TUJUAN INSTRUKSIONAL
UMUM
KHUSUS

RINCIAN MATERI

13

ALAT & MEDIA

EVALUASI

NO

TUJUAN INSTRUKSIONAL

RINCIAN MATERI

ALAT & MEDIA

EVALUASI

Mengetahui,
Pembimbing Klinik (CI)

Mahasiswa,

14