Lampiran Pedoman Pelaksanaan

6.1

Lampiran

KOP SURAT
UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.1)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat
Desa ..........................................
2. Para Tokoh Masyarakat
3. Organisasi-organisasi Masyarakat
4. BPD
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa .................................., telah menjadi
Sasaran RIS PNPM Mandiri Tahun 2011 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas
Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan
Masyarakat Desa, Pembangunan Infrastruktur Perdesaan melalui
bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas
Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka
kami mengundang Bapak / Ibu/Sdr/i untuk menghadiri Acara
Musyawarah Desa III yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu
: pukul..................... s.d ........................
Tempat
: ............................................................
Acara
: ............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala
Desa...................................

( ..................................................
)
Nama Jelas
Tembusan :
1. Camat (sebagai laporan)
Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran
Lampiran 6

2.
3.
4.
5.

Pedoman

Pelaksanaan

Tingkat

Desa

.2

DPIU (sebagai laporan)

Satker Kabupaten (sebagai laporan)
....................................................
....................................................

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran 3

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

6.2

Lampiran

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.2)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Rural Infrastructure Support - PNPM
MANDIRI
(RIS PNPM MANDIRI) Tahun 2011, di Desa
.,
Kecamatan ,
Kabupaten , Propinsi ..........., maka pada
hari ini :
Hari dan Tanggal :
Waktu
: pukul s.d. pukul .
Tempat
: ...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh
Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat /
Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa III ini serta
yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah
:
A. Materi atau Topik
1.
2.
3.
4.

Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur,

Pemilihan dan pengesahan keanggotaan KPP
Penetapan rencana Operasi dan Pemeliharaan.
Pemilihan dan penetapan Panitia Pengadaan Barang/Jasa

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : .
Jabatan
.
Notulis / Sekretaris :
.
Jabatan
..
Narasumber
:
1. ................................
Jabatan ..................................
2. ................................
Jabatan ..................................
3. ................................
Jabatan..................................
4.
................................
Jabatan ..................................

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran
Lampiran 6

Pedoman
.2

Pelaksanaan

Lampiran 3

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau

Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan
Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan
Musyawarah Desa III, yaitu :

1. Penetapan Tenaga Kerja (HOK)

a. Kepala Kelompok : ... Orang, Nilai Upah :
Rp.
.
b. Tukang
: Orang, Nilai Upah :
Rp.
.
c. Pekerja
: Orang, Nilai Upah :
Rp.
.
Ket: jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja
melebihi dari jumlah tersebut diatas maka disesuaikan
penjadwalan/mobilisasi tenaga kerjanya.
2. Penetapan Penyimpanan Material

3. Menetapkan keanggotaan KPP, yaitu :

a. Ketua
: .
b. Sekretaris
: .
c. Bendahara
: .
d. Seksi-seksi
: .
.
4. Menetapkan Rencana Pengumpulan Dana O & P

5. Menetapkan Keanggotaan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, yaitu

a. Ketua
: .
b. Sekretaris
: .
c. Bendahara
: .
d. Seksi-seksi
: .
.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksanaan

6.2

Lampiran

Notulis / Sekretaris

Pemimpin Musyawarah

(..)
Nama Jelas

Kepala Desa

(.
.)
Nama Jelas

Mengetahui :
Fasilitator Masyarakat

(..)
Nama Jelas

(.
.)
Nama Jelas

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa III
Nama
1.

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.

4.
5.

Dst.

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran
Lampiran 6

Pedoman
.2

Pelaksanaan

Lampiran 3

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

DAFTAR HADIR PESERTA

MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.3)
Propinsi
Kabupate
n
Kecamat
an
Desa
N
o.

:
:

Tanggal
Nama
Fasilitator
Masyarakat

:
:

Nama

Alamat
Lengkap

Jenis
Kelam
in

Organisa
si /
Jabatan

Tanda
Tanga
n

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
*
ds
t
* Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa III ini disesuaikan dengan
Jumlah Peserta yang Hadir dalam Musyawarah Desa III.

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran
Lampiran 6

Pedoman

Pelaksanaan

Tingkat

Desa

.3

Lampiran 3

Disetujui :
Kepala Desa

Dibuat :
Fasilitator Masyarakat

(..
)
Nama Jelas

(
..)
Nama Jelas

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

(Format 6.4)
NOTULENSI MUSYAWARAH DESA III
Provinsi
Kabupate
n
Kecamat
an
Desa
Acara

:
:
:

Tanggal
:
Nama Notulis :
/
Sekretaris

:
: Musyawarah Desa III

Pemimpin Rapat :
.
dari
.
Narasumber
:
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................
Materi atau Topik
1.
2.
3.
4.

Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur,

Pemilihan dan pengesahan keanggotaan KPP
Penetapan rencana Operasi dan Pemeliharaan.
Pemilihan dan penetapan Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1.
Menetapkan
rencana
pelaksanaan
pembangunan
infrastruktur (jadwal, tenaga kerja, material, dll)
2.
Penjelasan kriteria Keanggotaan KPP
3.
Membentuk dan menetapkan KPP
4.
Menetapkan
rencana
Operasi
dan
Pemeliharaan
(skenario/mekanisme pengumpulan dana O&M harus disepakati).
5.
Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang/Jasa
6.
Penandatangan Perjanjian Pelaksanaan Secara Swakelola
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan
Narasumber.

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksananaan

Lampiran 6.5

Lampiran 3

Lampiran 6

Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan diskusi dan voting dapat disimpulkan / disepakati :
6. Penetapan Tenaga Kerja (HOK)
d. Kepala Kelompok : ... Orang, Nilai Upah :
Rp.
.
e. Tukang
: Orang, Nilai Upah :
Rp.
.
f. Pekerja
: Orang, Nilai Upah :
Rp.
.
Ket: jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja
melebihi dari jumlah tersebut diatas maka disesuaikan
penjadwalan/mobilisasi tenaga kerjanya.
7. Penetapan Penyimpanan Material

8. Menetapkan keanggotaan KPP, yaitu :

e. Ketua
: .
f. Sekretaris
: .
g. Bendahara
: .
h. Seksi-seksi
: .
.
9. Menetapkan Rencana Pengumpulan Dana O & P

10.
Menetapkan Keanggotaan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa,
yaitu
e. Ketua
: .
f. Sekretaris
: .
g. Bendahara
: .
h. Seksi-seksi
: .
.
11.

..
Acara ditutup pada pukul .................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Pimpinan
Musyawarah

(
..)
Nama Jelas

Notulen

FM

(
..)
Nama Jelas

(
..)
Nama Jelas

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksananaan

Lampiran 6.5

Lampiran 3

Lampiran 6

DAFTAR SUMBANGAN
DANA PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN
(Format 2.14)
No.

Nama

Sumbangan
Wajib
Sukarela

Jumlah

TOTAL

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Paraf

Berita Acara
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
(Format 7.2)
Terhadap
Usulan Kegiatan :
Pada
hari
ini
,
tanggal
..,
bulan
.,tahun,
bertempat
di....,
Desa , Kecamatan... Kabupaten
....,
Propinsi.....,
berdasarkan Hasil Musyawarah Desa, kami yang bertandatangan di
bawah ini mewakili dan atas nama Masyarakat Desa menyatakan
bahwa jika Usulan dari Desa kami disetujui dalam Musyawarah Desa
III untuk didanai melalui Program Rural Infrastruscture Support PNPM MANDIRI (RIS - PNPM Mandiri ) Tahun 2011, kami sepakat dan
sanggup memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :
No
.

Bentuk Swadaya

1.

Bahan
a.
b.
c.
d.
e.

2.

Lahan
a.
b.
c.
d.
e.

3.

Lainnya

Volume

Satuan

Nilai

Keterang

(Rp)

an

Rincian dari Swadaya tersebut, termasuk Nama - nama Penyumbang

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Swadaya atau Sumbangan Masyarakat sebagaimana tersebut di atas
akan direalisasikan setelah Adanya Keputusan Penetapan Usulan
yang didanai oleh Program Rural Infrastruscture Support PNPM
MANDIRI (RIS - PNPM Mandiri ) Tahun 2011 melalui Musyawarah
Desa III sampai pada Tahap Pelaksanaan Kegiatan. Jika swadaya
tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi berupa Pemutusan atau Pemberhentian
Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksananaan

Lampiran 6.5

Lampiran 3

Lampiran 6

Bantuan Dana Program Rural Infrastruscture Support PNPM

MANDIRI (RIS - PNPM Mandiri) Tahun 2011 untuk desa kami.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas
dasar Musyawarah Masyarakat Desa agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

.,

tanggal

.
Fasilitator Masyarakat
Ketua OMS

(.)
()
Atas nama Masyarakat Desa
Nama

Alamat

Jabatan (dalam
masyarakat)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

*Coret yang tidak perlu

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Tanda
Tangan

CONTOH SURAT KEPUTUSAN

(Format 2.19)
KETUA OMS DESA ..................................
NOMOR : ..................................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN .........
KETUA ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT
DESA . KECAMATAN .. KABUPATEN ................. PROVINSI ................
MENIMBANG : a. Surat Penetapan OMS Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten
............. Nomor : ........................ tangal .......................................... 2010
b.
Dalam rangka menciptakan transparansi dan peningkatan peran
masyarakat dalam penyelenggaraan Rural Infrastructure Support to PNPM
Mandiri Tahun ...........sesuai Pedoman Pelaksanaan
c.
Dalam rangka pengadaan barang/jasa sesuai kebutuhan yang tercantum
dalam Rencana Anggaran dan Biaya untuk Desa ............
Kecamatan
.................
Kabupaten
................................
Provinsi ......................
d.
Perlu dibentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa yang anggotanya dari
masyarakat setempat yang dianggap mampu melaksanakannya
MENGINGAT

: a. Pedoman Umum Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)

Mandiri
b.
Pedoman Pelaksanaan Rural Infrastructure Support to PNPM Mandiri
c.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KETUA OMS DESA .................. TENTANG PEMBENTUKAN

PANITIA
PENGADAAN
BARANG/JASA
KEGIATAN
RURAL
INFRASTRUCTURE SUPPORT TO PNPM MANDIRI
PERTAMA

: Membentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk kegiatan Rural

Infrastructure Support PNPM Mandiri untuk Desa ..............
Kecamatan ............... Kabupaten ................ Provinsi ..............., dengan
susunan keanggotaan sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Kedudukan dalam Panitia

Ketua merangkap Anggota
Sekretaris merangkap Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksananaan

Lampiran 6.5

Lampiran 3

Lampiran 6

KEDUA: Tugas, wewenang dan tanggung jawab Panitia Pengadaan Barang/Jasa

adalah sebagai berikut:
a. Menyiapkan data terkait dengan jenis, jumlah dan kualifikasi material/jasa
kegiatan yang dibutuhkan sesuai RAB dan DED;
b. Melaksanakan proses pengadaan material/jasa sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan;
c. Mengundang toko/supplier/penyedia jasa untuk memasukkan penawaran;
d. Melakukan penilaian terhadap semua penawaran yang masuk dan
menyusun calon pemenang;
e. Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap harga penawaran dari
toko/supplier/penyedia jasa;
f. Mengumumkan pemenang pengadaan barang/jasa.
KETIGA

: Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pengadaan Barang/Jasa bertanggung

jawab kepada Ketua OMS.

KEEMPAT

: Masa kerja Panitia Pengadaan Barang/Jasa terhitung sejak tanggal

ditetapkannya Surat Keputusan ini sampai dengan SPK ditandatangani.

KEENAM

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa

segala sesuatunya akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Salinan Surat Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Desa ...................... Kecamatan .............. Kabupaten ................. Provinsi ................
2. Kepala BPD Desa ................. Kecamatan ............. Kabupaten ................ Provinsi ................
DITETAPKAN DI : ..................
PADA TANGGAL : .............................
KETUA OMS DESA ...................

Nama Lengkap

Jumlah panitia disesuaikan dengan nilai kegiatan.

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

PETUNJUK PENGISIAN
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA
-S
(Format 6.5)
Formulir ini dibuat oleh OMS, selaku Pelaksana, dibuat sebagai Acuan
untuk Penilaian Prestasi Pekerjaan. Formulir ini merupakan Tindak
Lanjut dari Hasil Perhitungan RAB.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan diisi Sub Bagian Pekerjaan yang disusun
sesuai Urutan Waktu Pelaksanaan.
2. Kolom Volume diisi sesuai dengan Angka yang menunjukkan
Volume masing -masing Pekerjaan.
3. Kolom Satuan diisi sesuai dengan Satuan yang dipakai untuk
Mengukur Volume Pekerjaan, misalnya m, m, liter, Lump Sump,
dsb.
4. Kolom Harga Satuan diisi sesuai Nilai Harga Satuan yang didapat
dari Perhitungan RAB.
5. Kolom Jumlah Harga adalah Jumlah Hasil Perkalian antara Nilai
Volume Pekerjaan dikalikan Nilai Harga Satuan.
6. Kolom Bobot adalah Jumlah Prosentase yang didapat dari Jumlah
Harga dibagi Jumlah Total Harga seluruh Pekerjaan dikalikan
100%.
7. Kolom
Waktu
Pelaksanaan
adalah
Penempatan
Waktu
Pelaksanaan Pekerjaan disesuaikan dengan Minggu Kalender
Pelaksanaan; Waktu Pelaksanaan Pekerjaan didapat dari Nilai
Volume Pekerjaan dibagi Jumlah Rencana HOK; diisi dengan
membuat garis sepanjang waktu yang diperlukan untuk
Pelaksanaan
Pekerjaan
pada
Kolom
Minggu
Kalender
Pelaksanaan.
8. Bobot / Minggu adalah Jumlah Rencana Pencapaian Bobot pada
suatu Minggu Kalender Pelaksanaan; diisi dengan Menjumlah
Bobot Rencana seluruh Pekerjaan yang ada pada minggu
tersebut.
9. Bobot Kumulatif adalah Jumlah Akumulasi Nilai Bobot / Minggu.
10. Kurva - S adalah Grafik Cartessius yang dibuat dari Gabungan
Poin - poin Rencana Pencapaian Bobot Tiap Minggu Kalender,
dengan Koordinat x adalah Minggu Kalender dan Koordinat y
adalah Nilai Prosentase Bobot Kumulatif (0 - 100).

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksananaan

Lampiran 6.5

Lampiran 3

Lampiran 6

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Lampiran Pedoman Pelaksanaan Tingkat Desa

Lampiran 6.5

RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S

(Format 6.5)
RIS - PNPM Mandiri II Tahun
:
2010
Desa
/
Kecamatan
/
:
Kabupaten

No.

Uraian
Kegiatan

Volu
me

Jenis Kegiatan
/

Satu
an

Harg
a
Satu
an

Jumla
h
Harg
a

Bob
ot

(Rp)

(Rp)

(%)

Masa Kerja

Waktu Pelaksanaan
Minggu ke
1

Jumlah
Bobot
Minggu
Bobot
Kumulatif
Verifikasi Oleh

Diperiksa Oleh :

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011

Dibuat Oleh :

1
0

11 12

13

Lampiran Pedoman Pelaksananaan

Lampiran 6

TAMK

Fasilitator
Masyarakat

OMS

KD

(.......................................
........)
Nama Jelas

(.....................................
..........)
Nama Jelas

(..........................................
.....)
Nama Jelas

(.......................................
........)
Nama Jelas

Rural Infrastructure Support - PNPM Mandiri Tahun 2011