BAB II

TIJAUAN TEORITIS
A.

KONSEP DASAR (MASALAH UTAMA)

1. Pengertian
a. Persepsi
Adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang
itu disadari dan dimengerti penginderaan/sensasi :
proses penerimaan rangsang. Jadi gangguan persepsi
adalah

ketidakmampuan

manusia

dalam

membedakan

antara rangsang yang timbul dari sumber internal

seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan
impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa
manusia

masih

membandingkan

mempunyai

dan

kemampuan

mengenal

mana

yang

dalam
merupakan

respon dari luar dirinya.

Manusia

yang

membedakan
dalap

mempunyai

antara

fantasi

menggunakan

membedakan

ego
dan

proses

dengan

yang

sehat

dapat

kenyataaan.

Mereka

pikir

pengalaman

yang

logis,

dan

dapat

memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat.

Jika ego diliputi rasa kecemasan yang berat maka
kemampuan untuk menilai realitas dapat terganggu.
Persepsi

mengacu

terhadap

stimulus

pada

respon

eksternal.

reseptor

sensoris

Misalnya

sensoris

terhadap rangsang, pengenalan dan pengertian akan

perasaan

seperti

pemikiran.

Persepsi

pengertian

emosional

Gangguan

persepsi

ucapan

orang,

melibatkan
akan
dapat

objek

objek

atau

kognitif

dan

yang

terjadi

dirasakan.

pada

proses

sensoris dari pendengaran, penglihatan, penciuman,

perabaan

dan

pengecapan.

bersifat

ringan,

berat,

Gangguan
sementara

ini

dapat

atau

lama.

(Harber, Judith, 1987, hal 725)

b. Halusinasi
Merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana
terjadi

pengalaman

rangsangan

panca

sensorik

indera

(persepsi

tanpa

adanya

yang

salah).

indra

Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah

persepsi sensorik tentang suatu objek, gambaran dan
pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan
dari

luar

yang

dapat

meliputi

semua

system

penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman,

perabaan atau pengecapan), sedangkan menurut Wilson
(1983),

halusinasi

penyerapan/persepsi

adalah

panca

indera

gangguan
tanpa

adanya

rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem

penginderaan

dimana

terjadi

pada

saat

kesadaran

individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan

tersebut

terjadi

pada

saat

klien

dapat

menerima

rangsangan dari luar dan dari individu. Dengan kata

lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak
nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak
dapat dibuktikan.
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa
jenis

halusinasi

dengan

karakteristik

tertentu,

diantaranya :
1) Halusinasi
dengan

pendengaran:

mendengar

karakteristik

suara,

teruatama

ditandai

suarasuara

orang, biasanya klien mendengar suara orang yang

sedang

membicarakan

apa

yang

sedang

dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan

sesuatu.
2) Halusinasi
adanya

stimulus

pancaran
kartun

penglihatan:
cahaya,

dan

kompleks.

karakteristik

penglihatan
gambaran

atau

Penglihatan

geometrik,

panorama
bisa

dalam
yang

dengan
bentuk
gambar

luas

menyenangkan

dan
atau

menakutkan.

3) Halusinasi
dengan

penghidu:

adanya

menjijikkan

bau

busuk,

seperti:

Kadangkadang
berhubungan

karakteristik
darah,

terhidu

dengan

amis

stroke,

dan

urine

bau

ditandai
bau

atau

harum.
tumor,

yang

feses.

Biasanya
kejang

dan

dementia.
4) Halusinasi peraba: karakteristik ditandai dengan
adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
5) Halusinasi

pengecap:

karakteristik

ditandai

dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikkan.
6) Halusinasi
dengan

sinestetik:

merasakan

mengalir

karakteristik

fungsi

melalui

vena

tubuh
atau

ditandai

seperti

arteri,

darah
makanan

dicerna atau pembentukan urine.

2. FaktorFaktor Penyebab Halusinasi
Menurut

Mary

Durant

Thomas

(1991),

Halusinasi

dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti

skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia
dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol
dan substansi lainnya. Halusinasi adapat juga terjadi
dengan

epilepsi,

gangguan
sebagai

kondisi

metabolik.
efek

samping

infeksi

Halusinasi
dari

sistemik

juga

berbagai

dapat

dengan
dialami

pengobatan

yang

meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi

dan

antibiotik,

dapat

membuat

sedangkan
terjadinya

obat-obatan

halusinogenik

halusinasi

sama

seperti

pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi

pada saat keadaan individu normal yaitu pada individu
yang

mengalami

kebutaan,

isolasi,

kurangnya

perubahan
pendengaran

sensorik
atau

seperti
adanya

permasalahan pada pembicaraan.

Penyebab
tidak

halusinasi

diketahui

pendengaran

namun

banyak

secara

spesifik

faktor

yang

mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis ,

sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress
lingkungan , biologis , pemicu masalah sumber-sumber
koping dan mekanisme koping.
a. Faktor Predisposisi
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan
syarafsyaraf
realita.

pusat

Gejala

dapat

yang

menimbulkan

mungkin

gangguan

timbul

adalah:

hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan

muncul perilaku menarik diri.
2) Psikologis
a)

Keluarga

pengasuh

dan

lingkungan

klien

sangat mempengaruhi respons

b)

Psikologis klien, sikap atau keadaan yang

dapat mempengaruhi gangguan

c)

Orientasi realitas adalah : penolakan atau

tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Sosiobudaya
a)

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan

orientasi realita
b)

Kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,

kerusuhan, bencana alam)

c)

Kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul
gangguan

setelahadanya

hubungan

yang

bermusuhan,

tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa

dan tidak berdaya
3. Patopsikologi
Menurut Janice Clok (1962) dalam (Yosep,2007) klien
yang mengalami gangguan jiwa sebagian besar disertai
halusinasi yang meliputi beberapa tahap yaitu:
a. Tahap comforting

Timbul

kecemasan

perasaan

ringan

diserta

gejala

kesepian,

berdosa,

klien

biasanya

mengekspresikan

dengan

koping

imajinasi

sehinga

merasa

biasanya

makin

stresornya

senang dan terhindar dari ancaman

b. Tahap condenting
Timbul

kecemasan

moderat,

cemas

meninggi selanjutnya klien merasa mendengar sesuatu,

klien

merasa

mendengarkan

takut

apa

apabila

yang

ia

orang

rasakan

lain

sehingga

ikut
timbul

perilaku kenarik diri

c. Tahap controling
Timbul
suara

kecemasan
yang

berat,

timbul

klien

tetapi

berusaha

suara

memerangi

tersebut

terus

menerus mengikuti sehingga menyebabkan klien susah

berhubungan

dengan

orang

lain.

Apabila

suara

tersebut hilang klien akan merasa sangat sedih

d. Tahap conguering
Klien

merasa

panik,

suara

atau

ide

yang

datang

mengancam. Apabila tidak dikuti perilaku klien dapat

bersifat merusakatau dapat timbul perilaku suicide.
Rentang respon konsep diri.
R. Adaptif
Aktualisasi
diri

Konsep diri
positif

R. Maladaptif
Harga diri
rendah

Kesatuan
identitas

Depersonalisasi

4. Manifestasi Klinik
a. Tahap I
1) Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
2) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3) Gerakan mata yang cepat
4) Respon verbal yang lambat
5) Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan

b. Tahap II
1) Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan
ansietas misalnya
2) peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
3) Penyempitan kemampuan konsenstrasi
4) Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin
kehilangan kemampuan
5) untuk

membedakan

antara

halusinasi

dengan

realitas.
c. Tahap III
1) Lebih

cenderung

mengikuti

petunjuk

yang

diberikan oleh halusinasinya dari

2) pada menolaknya
3) Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
4) Rentang

perhatian

hanya

beberapa

menit

atau

detik
5) Gejala

fisik

dari

ansietas

berat

seperti

berkeringat, tremor,
6) Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk
d. Tahap IV
1) Prilaku menyerang teror seperti panik
2) Sangat

potensial

melakukan

bunuh

diri

atau

membunuh orang lain

3) Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi
seperti amuk, agitasi,
4) menarik diri atau katatonik
5) Tidak

mampu

berespon

terhadap

petunjuk

yang

kompleks
6) Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu
orang

10

5. Pohon Masalah
Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri & orang lain

Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik

Gangguan pemeliharaan
Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

Defisit perawatan diri : man
Ketidak efektifan koping keluarga : ketidak mampuan keluarga merawat klien di rumah
Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis

6.

Masalah Keperawatan
a.Isolasi sosial : menarik diri
b.Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran
c.Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
d.Gangguan

konsep

diri

harga

diri

rendah

dan

kronis
e.Ketidakefektifan

penatalaksanaan

program

terapeutik
f.Defisit perawatan diri : mandi dan berhias
g.Ketidakefektifan

keluarga

ketidakmampuan

keluarga merawat klien dirumah

h.Gangguan pemeliharaan kesehatan
7. Penatalaksanaan Medis
Psikofarmakologis
Obatobatan

yang

lazim

digunakan

pada

gejala

halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis

pada

klien

skizoprenia

adalah

obat

obatan

anti

psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :

11

a.

Kelas

Kimia

Nama

Generik

(Dagang)
1) Fenotiazin Asetofenazin (Tindal)
2) Klorpromazin (Thorazine)
3) Flufenazine (Prolixine, Permitil)
4) Mesoridazin (Serentil)
5) Perfenazin (Trilafon)
6) Proklorperazin (Compazine)
7) Promazin (Sparine)
8) Tioridazin (Mellaril)
9) Trifluoperazin (Stelazine)
10) Trifluopromazin (Vesprin)
11) Tioksanten Klorprotiksen (Taractan)
12) Tiotiksen (Navane)
13) Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
14) Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
15) Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
16) Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b.

Terapi

kejang

listrik/Electro

Compulsive Therapy (ECT)

c.
B.

Terapi aktivitas kelompok (TAK)

ASUHAN

KEPERAWATAN

KLIEN

DENGAN

GANGGUAN

HALUSINASI
Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol
diri dan sukar untuk berhubungan dengan orang lain. Untuk
itu perawat harus mempunyai kesadaran yang tinggi agar
dapat
sendiri

mengenal,
sehingga

menerima
dapat

dan

mengevaluasi

menggunakan

dirinya

perasaan
secara

terapeutik dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap

klien halusinasi perawat harus bersikap jujur, empati,
terbuka dan selalu memberi penghargaan namun tidak boleh
tenggelam juga menyangkal halusinasi yang klien alami.
Asuhan keperawatan tersebut dimulai dari tahap pengkajian
sampai dengan evaluasi.
1. Pengkajian

12

Pada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada

dibawah ini yaitu :
a. Faktor Predisposisi.
Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan
jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu
untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien
maupun

keluarganya,

mengenai

factor

perkembangan

sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik

yaitu

factor

resiko

yang

mempengaruhi

jenis

dan

jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu

untuk mengatasi stress.
1) Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan
hubungan interpersonal terganggu maka individu
akan mengalami stress dan kecemasan
2) Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan
seorang

merasa

disingkirkan

oleh

kesepian

terhadap lingkungan tempat klien di besarkan.

3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan
jiwa.

Dengan

dialami

adanya

seseorang

dihasilkan

suatu

stress

maka
zat

yang

didalam
yang

berlebihan
tubuh

dapat

akan

bersifat

halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan

Dimetytranferase (DMP)
4) Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta
adanya peran ganda yang bertentangan dan sering
diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan
kecemasan

yang

tinggi

dan

berakhir

dengan

gangguan orientasi realitas.

5) Faktor genetik
Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum
diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa

13

faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat

berpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor Presipitasi
Yaitu

stimulus

yang

dipersepsikan

oleh

individu

sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan

energi

ekstra

lingkungan
klien

yang

dalam

komunikasi,

untuk

koping.

sering

yaitu

kelompok,
objek

yang

Adanya

seperti

terlalu
ada

rangsang

partisipasi

lama

diajak

dilingkungan

juga

suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus

terjadinya

halusinasi

karena

hal

tersebut

dapat

meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang

tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
1) Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa
curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah
dan

bingung,

prilaku

merusak

diri,

kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta

tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak
nyata. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba
memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas
hakekat

keberadaan

mahkluk

yang

seorang

dibangun

atas

bio-psiko-sosio-spiritual

individu

sebagai

dasar

unsur-unsur

sehingga

halusinasi

dapat dilihat dari lima dimensi yaitu:

1. Dimensi Fisik
Manusia

dibangun

oleh

sistem

indera

untuk

menanggapi rangsang eksternal yang diberikan

oleh

lingkungannya.

ditimbulkan

oleh

Halusinasi

beberapa

dapat

kondisi

fisik

seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan

obat-obatan,

demam

hingga

delirium,

intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur

dalam waktu yang lama.

14

2. Dimensi Emosional
Perasaan

cemas

yang

berlebihan

atas

dasar

problem yang tidak dapat diatasi merupakan

penyebab

halusinasi

itu

terjadi.

Isi

dari

halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan

menakutkan.
menentang
kondisi

Klien
perintah

tersebut

tidak

sanggup

tersebut

hingga

klien

lagi
dengan

berbuat

sesuatu

terhadap ketakutan tersebut.

3. Dimensi Intelektual
Dalam

dimensi

bahwa

intelektual

individu

ini

dengan

menerangkan

halusinasi

akan

memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego.

Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari
ego

sendiri

menekan,

untuk

namun

melawan

merupakan

impuls

suatu

hal

yang
yang

menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil

seluruh perhatian klien dan tak jarang akan
mengontrol semua prilaku klien.
4. Dimensi Sosial
Dimensi

sosial

halusinasi
untuk

pada

menunjukkan

menyendiri.

halusinasinya,
tempat

individu
adanya

Individu

memenuhi

kecenderungan
asyik

seolah-olah

untuk

dengan

ia

dengan

merupakan

kebutuhan

akan

interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri

yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi
halusinasi
individu

dijadikan
tersebut,

sistem

control

sehingga

jika

oleh

perintah

halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang

lain

individu

cenderung

untuk

itu.

Oleh

karena itu, aspek penting dalam melaksanakan

intervensi

keperawatan

klien

mengupayakan

suatu

interaksi

yang

interpersonal

yang

menimbulkan
memuaskan,

proses

pengalaman
serta

mengusakan

klien

dengan

tidak

15

menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi

dengan

lingkungannya

dan

halusinasi

tidak

berlangsung.
5. Dimensi Spiritual
Manusia

diciptakan

sosial,

sehingga

lainnya

merupakan

Tuhan

sebagai

makhluk

interaksi

dengan

manusia

kebutuhan

yang

mendasar.

Pada individu tersebut cenderung menyendiri

hingga proses diatas tidak terjadi, individu
tidak

sadar

halusinasi

dengan

menjadi

keberadaannya

sistem

dan

kontrol

dalam

individu tersebut. Saat halusinasi menguasai

dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan
dirinya.
2) Sumber Koping
Suatu

evaluasi

strategi

terhadap

seseorang.

pilihan

Individu

koping

dapat

dan

mengatasi

stress dan anxietas dengan menggunakan sumber

koping

dilingkungan.

sebagai

modal

dukungan

sosial

membantu

seseorang

Sumber

untuk
dan

koping

tersebut

menyelesaikan

masalah,

keyakinan

budaya,

mengintegrasikan

dapat

pengalaman

yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi

koping yang berhasil.
3) Mekanisme Koping
Tiap

upaya

stress,

yang

diarahkan

termasuk

pada

pelaksanaan

upayapenyelesaian

masalah

langsung dan mekanisme pertahanan yangdigunakan

untuk melindungi diri
2. Diagnosa Keperawatan
Masalah yang dapat dirumuskan pada umumnya bersumber
dari apa yang klien perlihatkan sampai dengan adanya
halusinasi

dan

perubahan

yang

penting

dari

respon

klien terhadap halusinasi.

16

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pad

aklien dengan halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Resiko menciderai

pada diri sendiri dan orang lain

b. Perubahan persepsi sensorik: halusinasi

c. Isolasi sosial: menarik diri
d. Defisit perawatan diri
e. Perubahan proses pikir: Waham
f. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
g. Kerusakan komunikasi verbal
h. Gangguan pola tidur
i. Koping individu tidak efektif
3. Perencanaan Tindakan
a. Resiko menciderai

diri sendiri dan orang lain

Tujuan Umum: klien tidak menciderai

diri sendiri,

orang lain dan lingkungan.

Tujuan khusus:
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria evaluasi:
Ekspresi

wajah

bersahabat,

menunjukan

rasa

senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau

menyebutkan

nama,

menjawab

salam,

duduk

berdampingan dengan perawat, dan mau mengutarakan

masalah yang dihadapinya.
Intervensi :
Bina Hubungan

saling percaya dengan menggunakan

prinsip komunikasi terapeutik

a) Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non
verbal
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa
danya

17

f) Beri

perhatian

pada

klien

dan

perhatikan

kebutuhan dasar klien

2)Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria hasil:
a) Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi
timbulnya halusinasi
b) Klien

dapat

mengungkapkan

perasaan

terhadap

halusinasinya
Intervensi:
a) Adakan kontak sering dan singkat
b) Observasi

perilaku

(verbal/non

verbal)

yang

berhubungan dengan halusinasinya

c) Bantu klien mengenal halusinasinya
1. Jika

menemukan

klien

yang

sedang

halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang

terdengar
2. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang
dikatakan oleh suara tersebut
3. Katakan

bahwa

mendengar

suara

perawat
itu,

percaya

namun

klien

perawat

tidak

mendengar
4. Katakan bahwa klien yang lain juga ada yang
seperti klien
5. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
d) Diskusikan dengan klien
1. Situasi

yang

menimbulkan

dan

tidak

menimbulkan halusinasi
2. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi,

siang,

malam,

atau

jika

sendiri,

jengkel atau sedih)

3. Diskusikan dengn klien apa yang dirasakan
jika

terjadi

senang)

beri

halusinasi

(marah,

kesemapatan

sedih,

mengungkapkan

perasaanya.
3)Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria hasil:

18

a) Klien

dapat

menyebutkan

tindakan

yang

bisa

dilakukan untuk mengontrol halusinasinya

b) Klien dapat menyebutkan cara baru
c) Klien

dapat

halusinasi

memilih

seperti

cara

yang

untuk

telah

mengatasi

didiskusikan

dengan klien
d) Klien

dapat

melaksanakan

cara

yang

dipilih

untuk mengendalikan halusinasinya

e) Klien dapat mengikuti TAK
Intervensi:
a) Identifikasi bersama klien tindakan yng bisa
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya
b) Diskusikan

manfaat

dan

cara

yang

digunakan

klien, jika bermanfaat beri pujian

c) Diskusikan

cara

baru

untuk

mengontrol

timbulnya halusinasi:
1

Katakan saya tidak mau dengan kamu (nada

saat halusiansi terjadi)

Menemui

perawat

atau

teman

dan

keluarga

untuk bercakap-cakap dan untuk mengatakan

halusinasi yang didengar
3

Membuat

jadwal

kegiatan

sehari-hari

agar

halusinasi tidak muncul

d) Bantu

klien

untuk

memilih

dan

melatih

cara

memutus halusinasi secara bertahap

e) Beri

kesempatan

telah

dilatih,

untuk

melakukan

evaluasi

hasilnya

cara

yang

dan

beri

pujian jika berhasil

f) Anjurkan klien mengikuti TAK
4)Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
Intervensi:
a) Anjurkan

klien

untuk

memberitahu

keluarga

ketika mengalami halusinasi

b) Lakukan

kunjungan

rumah:

Diskusikan

dengan

keluarga tentang:

19

Halusinasi klien

Cara memutuskan hausinasi

Cara merawat anggota keluarga halusinasi

Cara

memodifikasi

lingkungan

untuk

menurunkan kejadianhalusinasi
5

Cara

memanfaatkan

fasilitas

pelayanan

kesehatan pada saat mengalami halusinasi

5)Klien

dapat

menggunakan

obat

untuk

mengontrol

halusinasinya
Intervensi:
a) Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat
untuk mengontrol halusinasi
b) Bantu klien menggunakan obat secara benar
b. Perubahan persepsi sensorik: halusinasi
Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya
Tujuan Khusus :
1) Klien mampu membina hubungan saling percaya
Intervensi
Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip komunikasi terapeutik
a) Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non
verbal
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa
danya
f) Beri

perhatian

pada

klien

dan

perhatikan

kebutuhan dasar klien

2) Klien mampu mengenal prilaku menarik dirinya,
misalnya menyebutkan perilaku menarik diri
Intervensi
a) Kaji

pengetahuan

klien

tentang

perilaku

menarik diri dan tanda-tandanya serta beri

20

kesempatan pada klien mengungkapkan perasaan

penyebab

klien

tidak

mau

bergaul/menarik

diri
b) Jelaskan pada klien tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta yang mungkin jadi
penyebab
c) Beri

pujian

terhadap

kemampuan

klien

mengungkapkan perasaan
3) Klien
dengan

mampu

mengadakan

orang

lain:

hubungan/sosialisasi

perawat

atau

klien

lain

secara bertahap
Intervensi:
a) Diskusikan

tentang

keuntungan

dari

berhubungan
b) Perlahan-lahan
ruangan

serta

dengan

klien

melalui

dalam

kegiatan

tahap-tahap

yang

ditentukan
c) Beri

pujian

atas

keberhasilan

yang

telah

dicapai
d) Anjurkan

klien

mengevaluasi

secara

mandiri

manfaat dari berhubungan dengan berhubungan

dengan oran lain
e) Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan
klien mengisi waktunya
f) Motivasi

klien

dalam

mengikuti

aktivitas

ruangan
g) Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan
ruangan
4) Klien

dapat

menggunakan

keluarga

dalam

mengembangkan kemampuan berhubungan dengan orang

lain
Intervensi :
a) Lakukan

kungjungan

rumah,

bina

hubungan

saling percaya dengan keluarga

21

b) Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku

menarik

diri,

penyebab

dan

cara

keluarga

menghadapi
c) Dorong anggota keluarga untuk berkomunikasi
d) Anjurkan

anggota

keluarga

secara

rutin

menengok klien minimal sekali seminggu

Kriteria Evaluasi :
1

Klien dapat dan mau berjabat tangan. Dengan

perawat mau menyebutkan nama mau memanggil
nama perawat dan mau duduk bersama

Klien

dapat

menyebutkan

penyebab

klien

menarik diri
3

Klien mau berhubungan dengan orang lain

Setelah dilakukan kunjungan rumah klien dapat

berhubungan secara bertahap dengan keluarga

c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan

harga diri rendah
Tujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang
lain secara bertahap
Tujuan Khusus :
1) Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Intervensi :
a) Dorong klien untuk menyebutkan aspek positip
yang ada pada dirinya dari segi fisik
b) Diskusikan

dengan

klien

tentang

harapan-

harapannya
c) Diskusikan dengan klien keterampilannya yang
menonjol selama di rumah dan di rumah sakit
d) Berikan pujian
2) Menilai kemampuan diri yang dapat dipergunakan
Intervensi:
a) Identifikasi

masalah-masalah

yang

sedang

dihadapi oleh klien

b) Diskusikan koping yang biasa digunakan oleh
klien

22

c) Diskusikan strategi koping yang efektif bagi

klien
3) Klien mampu mengevaluasi diri
Intervensi:
a) Bersama

klien

identifikasi

stressor

dan

bagaimana penialian klien terhadap stressor

b) Jelaskan

bahwa

keyakinan

klien

terhadap

stressor mempengaruhi pikiran dan perilakunya

c) Bersama

klien

identifikasi

keyakinan

ilustrasikan tujuan yang tidak realistik

d) Bersama

klien

identifikasi

kekuatan

dan

sumber koping yang dimiliki

e) Tunjukkan

konsep

sukses

dan

gagal

dengan

persepsi yang cocok

f) Diskusikan koping adaptif dan maladaptif
g) Diskusikan kerugian dan akibat respon koping
yang maladaptif
4) Klien mampu membuat perencanaan yang realistik
untuk dirinya
Intervensi :
a) Bantu klien untuk mengerti bahwa hanya klien
yang dapat merubah dirinya bukan orang lain
b) Dorong

klien

untuk

merumuskan

perencanaan/tujuannya sendiri (bukan perawat)

c) Diskusikan

konsekuensi

dan

realitas

dari

perencanaan/tujuannya
d) Bantu

klien

untuk

menetpkan

secara

jelas

perubahan yang diharapkan

e) Dorong klien untuk memulai pengalaman baru
untuk berkembang sesuai potensi yang ada pada
dirinya
5) Klien mampu bertanggung jawab dalam tindakan
Intervensi :
a) Beri kesempatan kepada klien untuk sukses
b) Bantu

klien

mendapatkan

bantuan

yang

diperlukan

23

c) Libatkan klien dalam kegiatan kelompok

d) Tingkatkan perbedaan diri pada klien didalam
keluarga sebagai individu yang unik
e) Beri waktu yang cukup untuk proses berubah
f) Beri dukungan dan reinforcement positip untuk
membantu mempertahankan kemajuan yang sudah
dimiliki klien
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat menyebut minimal 2 aspek positip
dari segi fisik
2. Klien

dapat

menyebutkan

koping

yang

dapat

digunakan
3. Klien dapat menyebutkan efektifitas koping yang
dipergunakan
4. Klien mampu memulai mengevaluasi diri
5. Klien mampu membuat perencanaan yang realistik
sesuai dengan kemampuan yang ada pada dirinya
6. Klien bertanggung jawab dalam setiap tindakan
yang dilakukan sesuai dengan rencanan
d. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri
Tujuan Umum :
Klien mampu melaksanakan perawatan diri dengan baik
sehingga penampilan diri adekuat
Tujuan Khusus :
1) Menjelaskan arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan
diri
Intervensi :
a) Dorong klien untuk menyebutkan arti, tujuan
dan tanda-tanda kebersihan diri
b) Diskusikan tentang arti, tujuan, tanda-tanda
kebersihan diri
c) Dengarkan

keluahan

klien

dengan

penuh

perhatian dan empati

24

d) Berikan

pujian

apabila

klien

menyebutkan

secara benar
2) Mengidentifikasi kebersihan dirinya
Intervensi:
a) Bantu klien menilai kebersihan dirinya
b) Berikan pujian atas kemampuan klien menilai
dirinya
3) Menjelasakan cara-cara membersihkan dirinya
Intervensi:
a) Dorong klien menyebutkan alat-alat dan cara
membersihkan diri
b) Diskusikan
tentang

alat-alat

dan

cara

membersihkan diri
c) Menjelasakan cara-cara membersihkan diri
d) Melakukan
perawatan
diri
dengan
bantuan
perawat
4) Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat
Intervensi:
a) Demonstrasikan

pada

klien

cara-cara

membersihkan diri
b) Bimbing klien mendemonstrasikan kembali caracara membersihkan diri
c) Dorong klien membersihkan diri sendiri dengan
bantuan
d) Melakukan perawatan diri secara mandiri
5) Melakukan perawatan diri secara mandiri
Intervensi:
a) Berikan
diri

kesempatan

sendiri

klien

secara

untuk

bertahap

membersihkan

sesuai

dengan

kemampuan
b) Dorong

klien

mengungkapkan

manfaat

yang

dirasakan setelah membersihkan diri

c) Beri penguatan positif atas perawatan klien
d) Bimbing klien membuat jadwal kegiatan untuk
membersihkan diri
e) Bimbing klien membersihkan diri sesuai jadwal
secara mandiri

25

f) Monitor

kemampuan

klien

membersihkan

diri

sesuai jadwal
6) Memberdayakan

sistem

pendukung

untuk

meningkatkan perawatan diri

Intervensi:
a) Diskusikan

dengan

keluarga

tentang

ketidakmampuan klien dalam merawat diri

b) Diskusikan

cara

membantu

klien

membersihkan

diri
c) Libatkan keluarga dalam perawatan kebersihan
diri klien
d) Menyediakan alat-alat
e) Membantu klien membersihkan diri
f) Memonitor pelaksanaan jadwal
g) Beri pujian
Kriteria Evaluasi :
1. Menyebutkan arti kebersihan diri
2. Menyebutkan
memelihara

tujuan
kesehatan

kebersihan

diri

(untuk

tubuh

badan

terasa

dan

segar/nyaman)
3. Menyebutkan tanda-tanda kebersihan diri : kulit
tidak ada daki dan tidak berbau, rambut tidak
ada ketombe, kutu, tidak ada bau dan tersisir
rapi, kuku pendek dan bersih, mulut/gigi tidak
bau, genitalia tidak gatal dan mata tidak ada
kotoran
4. Menilai keadaan kebersihan dirinya
5. Menyebutkan

cara-cara

membersihkan

diri

dari

rambut sampai kaki

6. Mendemonstrasikan cara membersihkan diri secara
benar dengan bantuan perawat
7. Melakukan perawatan diri secara mandiri dengan
benar

dan

tersusun

jadwal

kegiatan

untuk

kebersihan diri

26

8. Keluarga

mampu

kebersihan

menyebutkan

diri

membantu/terlibat

klien

cara

dan

aktif

meningkatkan

keluarga

dalam

dapat

memelihara

kebersihan diri
e. Perubahan proses pikir: Waham
Tujuan Umum :
Klien

mampu

berhubungan

dengan

orang

lain

tanpa

merasa rendah diri

Tujuan Khusus :
1) Klien dapat memperluas kesadaran diri
Intervensi :
a)

Diskusikai dengan klien kelebihan yang dimiliknya

b) Diskusikan kelemahan yang dimilik klien

c)

Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua

memiliki kelebihan dan kekurangan

d)

Beritahu

klien

bahwa

kekurangan

bisa

ditutup

dengan

kelebihan yang dimiliki

e)

Anjurkan

klien

untuk

lebih

meningkatkan

kelebihan

yang

dimiliki
f)

Beritahukan klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan yang

dimiliki
2) Klien dapat menyelidiki dirinya
Intervensi:
a) Diskusikan dengan klien ideal dirinya : Apa
harapan selama di RS, rencana klien setelah
pulang dan apa cita-cita yang ingin dicapai
b) Beri kesempatan klien untuk berhasil
c) Beri

reinforcement

positip

terhadap

keberhasilan yang telah dicapai

3) Klien dapat mengevaluasi dirinya
Intervensi :
a) Bantu klien mengidentifikasikan kegiatan atau
keinginan yang berhasil dicapai
b) Kaji

bagaimana

perasaan

klien

dengan

keberhasilantersebut

27

c) Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien

dan sebab-sebab kegagalan
d) Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan
tersebut dan cara mengatasi
e) Jelaskan

pada

klien

bahwa

kegagalan

yang

dialami dapatmenjadi pelajaran untuk mengatasi

kesulitan

yang

mungkin

terjadi

dimasa

yang

akan datang
4) Klien dapat membuat rencana yang realistis
Intervensi:
a) Bantu

klien

merumuskan

tujuan

yang

ingin

tujuan

yang

ingin

tujuan

yang

dicapai
b) Diskusikan

dengan

klien

dicapai dengan kemampuan klien

c) Bantu

klien

memilih

prioritas

mungkin dapat dicapainya

d) Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan
kegiatan yang telah dipilih
e) Tunjukkan keterampilan atau keberhasilan yang
telah dicapai klien
f) Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas
kelompok
g) Beri

reinforcement

postif

bila

klien

mau

mengikuti kegiatan kelompok

5) Klien

mendapat

dukungan

keluarga

yang

meningkatkan harga dirinya

Intervensi:
a) Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga
diri rendah
b) Anjurkan

setiap

anggota

keluarga

untuk

mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota

keluarga
c) Diskusikan
terhadap
seperti

dengan
klien

keluarga

dengan

menghargai

cara

harga

klien,

berespons

diri

tidak

rendah

mengejek,

tidak menjauhi

28

d) Anjurkan

pada

keluarga

untuk

memberikan

kesempatan berhasil pada klien

e) Anjurkan

keluarga

untuk

menerima

klien

apa

adanya
f) Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam
setiap pertemuan keluarga
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada
dirinya setelah 1 kali pertemuan
2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki
dan

tidak

menjadi

halangan

untuk

mencapai

keberhasilan
3. Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan
yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali
pertemuan
4. Klien

dapat

menyebutkan

keberhasilan

yang

pernah dialami setelah 1 kali pertemuan

5. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah
dialami setelah 4 kali pertemuan
6. Klien

dapat

menyebutkan

tujuan

yang

ingin

dicapai setelah 1 kali pertemuan

7. Klien

dapat

membuat

keputusan

dan

mencapai

tujuan setelah 1 kali pertemuan

8. Keluarga

dapat

menyebutkan

tanda-tanda

harga

diri rendah :
a. Mengatakan diri tidak berharga
b. Tidak berguna dan tidak mampu
c. Pesimis
d. Menarik diri dari realita
9. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien
dengan harga diri rendah secara tepat setelah 2
kali pertemuan
f. Penatalaksanaan regimen teraupetik inefektif
Tujuan

Umum

Penatalaksanaan

regimen

teraupetik

efektif

29

Tujuan Khusus :
1) Keluarga dapat mengetahui masalah yang ditemukan
dalam

merawat

klien

di

rumah

dengan

cara

mengungkapkan perasaannya
Intervensi:
a) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
dan anggota keluarga yang lain:
1. Terima anggota keluarg apa adanya
2. Dengarkan keluhan keluarga dengan empati
3. Hindari respon mengkritik/menyalahkan saat
keluarga mengekspresikan perasaannya
b) Buat

kontrak

dengan

keluarga

untuk

bertemu

(home visite) yaitu :

1. Jelaskan tujuan kunjungan
2. Jelaskan identitas perawat
c) Dorong

keluarga

untuk

mengespresikan

perasaannya dalam merawat klien

2) Keluarga

dapat

mengambil

keputusan

untuk

melakukan tindakan kesehatan dalam merawat klien

dengan

mengidentifikasikan

sumbersumber

koping

yang dimiliki
Intervensi:
a. Diskusikan

dengan

tindakan/koping

keluarga

yang

selama

tentang
ini

telah

digunakan oleh keluarga

b. Beri

reinforcement

positip

bila

keluarga

mengemukakan tindakan positip dan berhasil

c. Diskusikan dengan keluarga tentang alternatif
koping

adaptif/sumber

pendukung

dalam

menangani masalah perawatan klien

3) Keluarga
dipilih

dapat
dalam

menggunakan
merawat

koping

anggota

yang

keluarga

telah
yang

sakit
Intervensi:

30

a) Diskusikan dengan anggota keluarga cara yang

selama ini yang dilakukan dalam merawat klien
b) Berikan reinforcement positip setiap anggota
keluarga mengemukakan tindakan yang benar dan
berhasil
c) Jelaskan pada keluarga tentang berbagai cara
yang adaptif dalam merawat klien seperti :
1. Bersikap asertif
2. Komunikasi terbuka
3. Tidak bermusuhan/mengkritik
4. Memenuhi kebutuhan klien yang masih dapat
ditoleransi seperti :
5. Pakaian, alat-alat kebersihan diri
6. Libatkan klien dalam kegiatan keluarga
4) Keluarga dapat memodifikasi lingkungan keluarga
yang sehat dalam merawat klien di rumah
Intervensi:
a) Motivasi

keluarga

untuk

menerima

klien

apa

adanya dengan cara :

1. Tidak

mengeluarkan

kata-kata

yang

mengejek dan merendahkan

2. Membantu klien dalam diskusi keluarga
3. Menghargai klien dan memuji setiap usaha
yang adaptif
b) Diskusikan dengan keluarga untuk menyediakan
perlengkapan

yang

diperlukan

klien

sehari-

hari seperti:
1. Peralatan kebersihan diri
2. Alat-alat makan
3. Usahakan

tidak

membedakan

barang

milik

klien dengan anggota

4. keluarga yang lain
c) Diskusikan

dengan

keluarga

untuk

melatih

kemampuan klien dalam menyelesaikan masalah

mulai

dari

yang

sederhana

sampai

masalah

kompleks

31

5) Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di masyarakat
Intervensi:
a) Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada dan sejauh mana
keluarga telah memanfaatkannya
b) Jelaskan

pada

keluarga

tentang

kegunaan

dan

efek samping obat serta pentingnya keteraturan

minum obat
Kriteria Evaluasi :
1. Keluarga mengungkapkan perasaannya secara verbal
2. Keluarga

mengidentifikasi

sumber-sumber

koping

yang ada
3. Keluarga mengungkapkan secara verbal koping apa
yang akan dipilih
4. Keluarga mengidentifikasi lingkungan yang sehat
dalam merawat klien
5. Keluarga

memanfaatkan

fasilitas

pelayanan

kesehatan yang ada dimasyarakat.

g. Kerusakan komunikasi verbal
Tujuan Umum :
Pasien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan
komunikasi verbal dengan perawat dan sesama pasien
dalam

suatu

lingkungan

sosial

dengan

cara

yang

tepat
Tujuan Khusus :
1) Pasien

dapat

menunjukkan

kemampuan

untuk

bertahan pada satu topik

2) Pasien dapat menggunakan ketepatan kata
3) Pasien dapat melakukan kontak mata intermitten
selama

menit

dengan

perawat

dalam

waktu

minggu
Kriteria Evaluasi :

32

1) Pasien dapat berkomunikasi dengan cara mendapat

dimengerti orang lain
2) Pesan non verbal pasien sesuai dengan verbalnya
3) Pasien

dapat

mengetahui

bahwa

disorganisasi

pikiran dan kelainan komunikasi verbal terjadi

pada saat adanya peningkatan ansietas melakukan
kontak kepada pasien untuk memutuskan proses.
Intervensi :
1) Gunakan

tehnik

validasi

dan

klarifikasi

untuk

mengerti pola komunikasi pasien

2) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas
3) Jelaskan kepada pasien dengan cara yang dapat
mengancam

bagaimana

prilaku

dan

pembicaraannya

diterimia dan mungkin juga dihindari oleh orang

lain
4) Antisipasi

dan

penuhi

kebutuhan

pasien

sampai

pola komunikasi yang memuaskan kembali

h. Koping individu tidak efektif
Tujuan Umum :
Klien

dapat

penggunaan

mendemonstrasikan

keterampilan

lebih

koping

banyak

adaptif

yang

dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi

dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat
Tujuan Khusus :
Pasien

akan

mengembangkan

orang perawat dalam 1

rasa

percaya

kepada

minggu

Kriteria Evaluasi :
1) Klien dapat menilai situasi realistis dan tidak
melakukan

tindakan

proyeksi

perasaannya

dalam

lingkungan tersebut
2) Klien

dapat

mengakui

dan

mengklarifikasi

kemungkinan salah interpretasi terhadap prilaku

dan perkataan orang lain
3) Klien dapat berinteraksi secara kooperatif
Intervensi :

33

1) Bina hubungan saling percaya

2) Hindari kontak fisik

3) Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang

sebenarnya

dan

penolakan

terhadap

Jangan

berikan

perawat
perasaan
kegiatan

menghindari
marah
yang

sikap

pasien

dan

bersifat

kompetitif.

34