Marcela Silvino Iglsias Melo1, Juliana Netto Maia2, Dayse de Amorim Lins e Silva3, Celina Cordeiro de Carvalho4
Resumo
Introduo: A cirurgia de mastectomia radical modificada pode acarretar alteraes na postura das mulheres acometidas
por cncer de mama. Para guiar mais precisamente a conduta fisioteraputica, a fotogrametria computadorizada vem
sendo amplamente difundida como recurso diagnstico, especialmente em avaliaes posturais. Objetivo: O objetivo
deste estudo foi avaliar a postura de pacientes submetidas cirurgia de mastectomia radical modificada atravs da
fotogrametria computadorizada. Mtodos: Trata-se de um estudo do tipo transversal, realizado no setor de Fisioterapia
do Hospital de Cncer de Pernambuco, no perodo de maro a maio de 2007. A amostra foi constituda por 22 mulheres
submetidas cirurgia de mastectomia radical modificada para tratamento do cncer de mama, com idades entre 37 e 60
anos, sem avaliao postural fisioteraputica na fase pr-cirrgica. As imagens foram capturadas em quatro protocolos
de anlise postural e obtidas na viso anterior e posterior, laterais direita e esquerda. Posteriormente, as imagens foram
analisadas pelo software SAPO verso 0.67. Nas anlises comparativas foi utilizado o teste t-Student, sendo p<0,05
para todas as variveis e realizadas no programa SPSS, verso 8.0. Resultados: Foram observadas diversas alteraes
posturais, porm as principais esto relacionadas anteriorizao de cabea (25,8411,33; p=0,001) e protruso de
ombro homolateral (29,797,64; p=0,001) interveno cirrgica. Concluso: Mulheres que realizam tratamento
cirrgico do tipo mastectomia radical modificada para tratamento do cncer de mama podem apresentar alteraes
posturais e as principais esto relacionadas a anteriorizao de cabea e protruso de ombro homolateral cirurgia.
Palavras-chave: Mastectomia Radical Modificada; Mulheres; Postura; Fotogrametria; Estudos Transversais
39
INTRODUO
O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais
incidente entre as mulheres e apresenta significativos
ndices de mortalidade entre a populao feminina1; devido
a isso, se faz necessrio que sua abordagem seja realizada
por uma equipe multidisciplinar visando ao tratamento
integral da paciente2. As formas de tratamento disponveis
atualmente so a cirurgia e a radioterapia para o tratamento
locorregional, e a hormonioterapia e a quimioterapia para
o tratamento sistmico2.
A indicao de um dos diferentes tipos de tratamento
cirrgico depende do estadiamento clnico e do tipo
histolgico do tumor, podendo ser conservador com
a resseco de um segmento da mama, com retirada
dos gnglios axilares ou linfonodo sentinela; ou no
conservadora atravs dos diferentes tipos de mastectomia2.
As cirurgias de mastectomias podem trazer diversas
alteraes funcionais, sequelas e complicaes para as
pacientes submetidas a essa conduta teraputica, tais
como: m cicatrizao, fibrose tecidual, sndrome da mama
fantasma, alteraes respiratrias, diminuio da amplitude
de movimento, dores e edema do membro superior, alm de
retraes cicatriciais e queloides, o que limita ainda mais a
amplitude de movimento do membro superior homolateral
interveno cirrgica3.
Um quadro postural assimtrico pode ser apresentado
por essas mulheres, com ombros anteriorizados, alinhamento
anormal das escpulas como resultado de uma mudana
sbita no peso lateral pela retirada da mama e, ainda,
limitao da flexo4 e rotao do ombro, na sua maioria
por medo ou dor, escpula alada, hipercifose pela dor5, e
alteraes na sensibilidade nas regies posterossuperiores
do brao e axila6.
Sabe-se que uma alterao no equilbrio muscular gera
mudanas estruturais no msculo estriado esqueltico
como uma forma de adaptao funcional. Adaptaes estas
que iro culminar em uma diminuio na amplitude de
movimento, o que predispe a dor, diminuio na fora
de contrao mxima e a uma maior possibilidade de
leses7. Dessa maneira, um sistema muscular equilibrado
e preparado imprescindvel para a manuteno de uma
postura adequada e funcional8.
Por sua vez, para a manuteno de uma postura
biomecanicamente coordenada e equilibrada,
imprescindvel que as estruturas musculares exteroceptivas
e proprioceptivas estejam funcionando e bem integradas,
j que uma alterao em qualquer uma dessas estruturas
ser interpretada pelo sistema nervoso como informaes
assimtricas e patolgicas, e promover uma adaptao, um
ajuste postural patolgico, que o organismo ir considerar
como correto9. Para a avaliao desses desvios posturais,
de suma importncia a atuao fisioteraputica para
intervir o mais precocemente possvel nessas alteraes e
40
MATERIAL E MTODOS
Trata-se de um estudo do tipo transversal com a
composio da amostra por convenincia, no qual foram
avaliadas 22 mulheres mastectomizadas com faixa etria
compreendida entre 37 e 60 anos, no perodo de maro
a maio de 2007, e que iriam dar incio a tratamento
fisioteraputico no setor de Fisioterapia do Hospital de
Cncer de Pernambuco, aps 10 a 40 dias da realizao do
procedimento cirrgico.
Foram definidos como critrios de incluso mulheres
sem restrio de idade, submetidas ao procedimento
cirrgico pela tcnica de mastectomia radical modificada,
e mulheres com ndice de massa corprea (IMC) entre
18,5 e 30 kg/m2 de superfcie corporal. Como critrios
de excluso, mulheres com diagnstico prvio de alguma
alterao postural comprovada clinicamente por mdico
especialista, e aquelas incapazes de permanecer em posio
ortosttica.
RESULTADOS
A amostra em estudo foi composta por 22 mulheres
todas acometidas por cncer de mama que realizaram
cirurgia de mastectomia radical modificada, sendo dez
mulheres mastectomizadas direita (45,45%) e 12
mastectomizadas esquerda (54,55%), com mdia de idade
de 53,86,6 (DP) anos. Em relao presena de dor, 11
pacientes (50%) relataram ter dor nas regies da cicatriz e
axilar ipsilateral interveno cirrgica. Quanto histria
de doenas associadas, oito mulheres (36,3%) informaram
possuir hipertenso arterial sistmica e apenas uma paciente
(4,5%) informou ter diabetes mellitus. Com relao ao IMC,
o perfil da amostra revelou uma mdia de 25,42,1 Kg/m2,
sendo caracterizada com sobrepeso. Nenhuma das pacientes
avaliadas tinha linfedema de membro superior ou histria
de metstases, porm todas apresentavam arcos incompletos
de todos os movimentos do ombro homolateral cirurgia
(dados no publicados).
A Tabela 1 apresenta a distribuio das mulheres
mastectomizadas quanto aos resultados posturais da vista
anterior em relao a cabea, tronco e membros inferiores.
Assim, o alinhamento horizontal da cabea foi em mdia
-0,154,21, o que significa que o trago direito est mais
elevado que o trago esquerdo, ou seja, a cabea est em
Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1):39-48
41
Figura 2. Anlise postural do protocolo 2. Vista lateral direita, Hospital de Cncer de Pernambuco
42
Vista anterior
Mdia
DP
p-valor
22
-0,15
4,21
0,869
Cabea
Alinhamento horizontal da cabea
Tronco
Alinhamento horizontal dos acrmios
22
0,42
2,53
0,442
22
-0,19
2,63
0,743
22
-0,60
3,88
0,477
22
-6,24
4,33
22
-5,21
4,02
22
-0,82
2,40
0,125
22
-0,97
3,29
0,182
Membros inferiores
ngulo Q direito
22
18,08
12,17
0,248
ngulo Q esquerdo
22
16,23
11,83
0,632
DP: desvio-padro
43
Mdia
DP
p-valor
22
4,53
22,23
0,350
22
-1,15
20,52
22
9,98
23,76
Mdia
DP
p-valor*
22
42,73
6,37
22
25,84
11,33
0,001*
22
-5,65
4,13
22
-11,74
6,10
22
0,59
1,70
22
-6,45
6,86
ngulo do joelho
22
-1,36
5,21
ngulo do tornozelo
22
85,27
2,30
Mdia
DP
p-valor*
22
48,24
4,10
22
29,79
7,64
0,001*
22
-4,35
2,18
22
-5,76
4,70
22
-0,33
1,01
22
-6,27
5,40
ngulo do joelho
22
2,73
5,17
ngulo do tornozelo
22
85,88
2,39
Vista posterior
Tronco
Assimetria horizontal da escpula em relao T3
Membros inferiores
DP: desvio-padro
Tronco
Membros inferiores
Tronco
Membros inferiores
44
Grfico 1. Distribuio das mulheres mastectomizadas quanto aos resultados do centro de gravidade
DISCUSSO
Esta pesquisa avaliou a postura de mulheres submetidas
cirurgia de mama de forma radical modificada, sem
avaliao postural fisioteraputica na fase pr-cirrgica e
que no haviam iniciado o atendimento fisioteraputico. Ao
analisar a postura do grupo em estudo, encontrou-se uma
diferena significativa do valor de referncia no alinhamento
vertical da cabea em relao ao acrmio em ambas as vistas
laterais, sendo p=0,001 para os valores da fotogrametria
computadorizada. No estudo de Cardoso e Oliveira6,
resultados similares a este, sobre as alteraes posturais
desencadeadas pela mastectomia foram encontrados. Os
autores verificaram que toda a amostra estudada apresentou
alteraes de postura aps ter sido submetida mastectomia
radical modificada. Deve-se considerar que essa relao
existe apenas nos resultados achados na avaliao pscirrgica devido ao fato de a nossa anlise no ter carter
comparativo com achados antes do procedimento cirrgico.
Com a retirada do volume mamrio, ocorre uma
readaptao muscular ocasionando uma contratura da
musculatura cervical com consequente elevao e protruso
do ombro homolateral cirurgia6. Isso justifica o fato de,
nestes achados, as principais alteraes da postura encontradas
nessas pacientes ocorrerem ao nvel da cabea e da regio do
complexo do ombro. Dados que concordam com o estudo
de Cardoso e Oliveira6 quando estudaram os casos de cinco
mulheres submetidas cirurgia de mastectomia, verificando
que esses mesmos membros sofreram as maiores alteraes
quando comparados nos pr e ps-operatrios.
Embora Bregagnol e Dias14, ao comparar a postura de
28 mulheres no perodo pr e no ps-operatrio tardio, no
45
CONCLUSO
De acordo com a anlise dos dados coletados, foram
verificadas, atravs da fotogrametria computadorizada,
alteraes posturais em mulheres que realizaram tratamento
cirrgico do tipo radical modificada para tratamento do
cncer de mama, porm as principais foram relacionadas
anteriorizao de cabea e protruso de ombro homolateral
interveno cirrgica.
Este estudo reala a importncia de uma avaliao
postural realizada no pr-operatrio, a fim de verificar
individualmente as causas de possveis alteraes posturais
observadas no ps-operatrio. Uma vez que no foi
possvel avaliar as pacientes antes da interveno cirrgica,
no se pode afirmar que tais achados foram decorrentes
do procedimento cirrgico a que foram submetidas, j
que as mesmas s procuram o Servio de Fisioterapia
aps o encaminhamento mdico, que s ocorre aps o
procedimento cirrgico.
Alm disso, importante salientar a escassez de
referencial bibliogrfico sobre qualquer alterao postural
aps a realizao da cirurgia de mastectomia, que apenas
citada como uma complicao, e que grande parte das
informaes encontradas refere-se apenas ao linfedema
subsequente interveno cirrgica supracitada e limitaes
do movimento do ombro homolateral cirurgia. de
grande relevncia que tais alteraes sejam identificadas
ps-cirurgia radical de mama, principalmente pelo
fisioterapeuta, pois assim poder-se-o prevenir complicaes
futuras que venham a comprometer a qualidade de vida das
mulheres submetidas cirurgia de mama.
Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.
REFERNCIAS
1. Rezende LF, Brandino HE, Claco EFS. Avaliao da
eficcia das medidas preventivas do linfedema secundrio
ao tratamento cirrgico do cncer de mama. Revista
brasileira de mastologia 2008; 18(4):140-4.
2. Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Controle do
cncer de mama: Documento de consenso. [acesso 2010
dez 28]. Disponvel em: URL: http://www.inca.gov.br/
publicacoes/Consensointegra.pdf
3. Lima IA, Vendramini T. Reeducao postural global em
pacientes mastectomizadas. Revista Fisiobrasil 2006;
78(2):7-13.
4. Barana KMP, Barana MA, Barana PMP, Canto RST,
Freitas VR, Silva CDC, et al. Avaliao da amplitude de
movimento do ombro em mulheres mastectomizadas pela
47
Abstract
Introduction: Modified radical mastectomy surgery can result in changes in posture of women stricken with breast
cancer. In order to more precisely develop a physiotherapeutic regimen, computer photogrammetry is being widely
used as a diagnostic tool, especially for postural evaluation. Objective: The aim of this study was to analyze the posture
of patients who have undergone modified radical mastectomy by means of computer photogrammetry. Methods: This
is a cross-sectional study, conducted at the Physiotherapy Center of the Cancer Hospital of Pernambuco, from March
to May 2007. The sample consisted of 22 women who had undergone modified radical mastectomy for treatment
of breast cancer, with ages from 37 to 60 years, who had not undergone postural physiotherapeutic evaluation in
the pre-surgery phase. The images were captured in four protocols of postural analysis which were accomplished in
the anterior and posterior views, as well as in the left and right lateral views. Subsequently, the images were analyzed
using the software SAPO, version 0.67. In the comparative analyses, the Students-t test was used, with significance
level of p<0.05 used for all the variables and performed with the SPSS program, version 8.0. Results: Several postural
changes were observed, but the main changes related to surgical intervention were the forward disposition of the head
(25.8411.33, p=0.001) and protrusion of shoulder abduction (29.797.64, p=0.001). Conclusion: Women who
undergo surgical treatments such as modified radical mastectomy for treatment of breast cancer can develop postural
changes and the most common ones related to the surgery are forward disposition of the head and protrusion of the
shoulder abduction.
Key words: Mastectomy, Modified Radical; Women; Posture; Photogrammetry; Cross-Sectional Studies
Resumen
Introduccin: Una ciruga de mastectoma radical modificada puede producir cambios en la postura de las mujeres
afectadas por cncer de mama. Para conducir de modo ms preciso la conducta fisioterpica, la fotogrametra
computadorizada se ha difundido ampliamente como herramienta de diagnstico, especialmente en evaluaciones
posturales. Propsito: El propsito de ese estudio fue evaluar la postura de los pacientes que se sometieron a ciruga
de mastectoma radical modificada por fotogrametra computarizada. Mtodos: Es un estudio transverso, hecho en el
sector de Fisioterapia del Hospital de Cncer de Pernambuco, en el perodo de marzo hasta mayo de 2007. La muestra
fue constituida por 22 mujeres sometidas a la ciruga de mastectoma radical cambiada para tratamiento de cncer de
mama, con edades entre 37 y 60 aos, sin evaluacin de postura fisioterpica en la fase prequirrgica. Las imgenes
fueron capturadas en cuatro protocolos de anlisis postural y obtenidas en las vistas anterior y posterior, laterales
derecha e izquierda. Posteriormente, las imgenes fueron analizadas va software SAPO versin 0.67. En los anlisis
comparativos fue utilizado el test t-Student, siendo p<0,05 para todas las variables y realizadas en el programa SPSS,
versin 8.0. Resultados: Fueron observadas diversas alteraciones posturales, sin embargo las principales alteraciones
posturales encontradas se relacionan a la parte anterior de la cabeza (25,8411,33; p=0,001) y a la protrusin del
hombro homolateral (29,797,64; p=0,001) la intervencin quirrgica. Conclusin: Las mujeres que realizan el
tratamiento quirrgico del tipo mastectoma radical modificada para tratar el cncer de mama pueden presentar
cambios posturales y los principales estn relacionados con la disposicin anterior de la cabeza y la protrusin del
hombro homolateral a la ciruga.
Palabras clave: Mastectoma Radical Modificada; Mujeres; Postura; Fotogrametra; Estudios Transversales
48