HEALTH RECORDS IN LONG TERM CARE AND

REHABILITATION FACILITIES
Isi Rekam Kesehatan pada Acute care berbeda dengan asuhan jangka panjang
(Long term care dan Rehabilitation care). Pemeliharaanya tidak berbeda
Asuhan jangka panjang /LTC :
1.

Memerlukan perawatan u/ jangka waktu lama

2.

Penyakit Kronis

3.

Usia tua

4.

Membutuhkan bantuan dan latihan dalam aktifitas keseharian

5.

Rawat inap

Asuhan Rehabilitasi :
1.

Memerlukan perawatan u/ jangka waktu lama

2.

Cacat akibat faktor keturunan, kecelakaan atau cedera lainnya.

3.

Usia : semua umur

4.

Membutuhkan bantuan dan latihan keseharian yang lebih banyak

seperti pendidikan dasar, latihan kerja dll.

5.

Rawat jalan dan rawat inap

REKAM KLINIS NURSING FACILITIES

Isi: Informasi yang lengkap mengenai penyakit dan pengobatan
Ditulis sesuai dengan urutan waktu, secara kronologis
Mendukung

diagnosa,membuktikan

bahwa

perlunya

pengobatan

yang

diberikan.
Detil, sebagai dasar penggantian biaya o/ berbagai badan penyedia dana
Penyusunan berkas rekam klinis saat masuk
1. Catatan saat masuk:

Catatan masuk/keluar

Surat pernyataan/persetujuan rawat

Surat kuasa

Surat transfer/rujukan

Catatan penlaian/fotokopi keterangan yang disertai dengan surat transfer

Penilaian minimum data set (MDS Assesment)

Resident assesment protocol summary (RAPS)

Rencana keluar

Quarterely review

2, Catatan dokter
Pemeriksaan fisik dan Riwayat penyakit
Instruksi dokter

Instruksi bulanan Instruksi via telepon Instruksi langsung

Catatan perkembangan
3. Catatan keperawatan

Catatan perawat

Penilaian perawat saat masuk

4. Catatan pengobatan

Catatan pengobatan

Catatan obat

5. Hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya

6. Ringkasan penyakit/ resume
7. Catatan rehabilitasi

Catatan perkembangan terapi fisik

Lembaran bulanan terapi fisik

Penilaian terapi fisik

Catatan perkembangan terapi kerja

Lembaran bulanan terapi kerja

Catatan perkembangan terapi bicarqa

Lembaran bulanan terapi bicara

Penilaian terapi bicara

8. Pelayanan sosial

Catatan perkembangan pelayanan sosial

Evaluasi dan riwayat sosial

9. Catatan penilaian aktifitas

Catatan perkembangan aktifitas

Penilaian aktifitas

10. Catatan gizi

2

Catatan perkembangan gizi

Penilaian nutrusu gizi

11. Catatan lain-lain

Lembaran inventaris personil

Penyusunan berkas RM saat keluar

1. Catatan saat masuk:

Catatan masuk/keluar

Surat pernyataan/persetujuan rawat

Resep

Surat kuasa

Sertifikat ( medicare)

Surat transfer/rujukan

2. Catatan dokter
Pemeriksaan fisik dan Riwayat penyakit
Lembaran konsultasi
Instruksi dokter

Instruksi langsung

Instruksi bulanan

Instruksi via telepon

Catatan perkembangan
Ringkasan Keluar
3. Informasi rehabilitasi

Catatan / evaluasi terapi fisik

Catatan / evaluasi terapi kerja

Catatan/ evaluasi terapi bicara

4. Catatan/ penilaian/ riwayat sosial

5. Rencana keluar
6. Catatan penilaian

Catatan /penilaian aktifitas

Catatan/ penilaian gizi

Resident assesment protocol summary (RAPS)

Quarterely review
3

Penilaian minimum data set (MDS Assesment)

Penilaian keperawatan

7. Resume bulanan catatan perawat

8. Catatan pengobatan & Catatan obat
9. Lembaran kegiatan (care flow sheet)
10. Catatan decubitus
11. Catatan intake- output
12. Rencana asuhan ( perawat, aktivitas, gizi, dan pelayanan sosial)
13. Rencana rehabilitasi individu
14. Hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
15. Lembaran inventaris personil
16. Catatan lain-lain

HOME CARE
Pelayanan medis dan non medis yang disediakan bagi pasien dan keluarganya
dirumah atau tempat tinggalnya.
Masalah biaya, peningkatan populasi orang tua, konsumerisme, perbaikan
teknologi perawatan kesehatan menyebabkan meningkatnya jumlah home care
dengan pesat. Pasien rumah sakit dipulangkan dengan cepat sehingga
pelayanan home care menjadi lebih bersifat klinis.
THE HOME CARE MEDICAL RECORD
Pasien disebut juga Klien dari home care, asuhan dilakukan dirumah/ tempat
tinggalnya yang terpisah dari pemberi asuhan kesehatan lainnya. Informasi dari
semua pemberi asuhan yang mengunjunginya harus dimasukkan ke dalam
rekam medis si klien.

THE HOSPICE
PENGERTIAN
1.

Merupakan fasilitas yang memberikan perawatan alternatif bagi pasien

yang mendekati ajalnya dan keluarganya.

2.

Perawatan yang diberikan berupa :-Perawatan paliatif/ meringankan

penderitaan

3.

Sokongan psikososial dan spiritual untuk pasien dan keluarganya.

4

4.

Perawatan diberikan o/ tim antar disiplin di tempat tinggal pasien atau di

rumah sakit.

Hampir semua pasien hospice mempunyai seorang petugas perawatan

primer, terutama bertugas menjaga pasie di rumahnya. Ex. Keluarga
terdekat. Pasien akan dirawat di rumah sakit bila diperlukan u/ pengelolaan
gejala akut atau kalau petugas asuhan primer beristirahat.
Pihak hospice bisa mengontrak perawatan melalui badan home health/
fasilitas R.Inap. Dimanapun pasien mereka tetap pasien hospice.
Pihak keluraga diberi sokongan sebelum dan sesudah kematian pasien.
Umumnya program hospice mengunjungi keluarga yang ditinggalkan paling
kurang selama setahun sejak kematian pasien.
Sokongan bisa diberikan o/ staf yang profesional, namun biasanya diberikan
o/ volunteer.
HOSPICE MEDICAL RECORD
Berisi:

- Informasi mengenai pasien, keluarga/ orang terdekat lain.

-Identifikasi pasien dan petugas asuhan primer

Catatan berkesinambungan pencatatan yang baik.

Merupakan alat komunikasi :
Antar berbagai anggota tim yang berasal dari berbagai disiplin ilmu
Antar hospice dgn fasilitas rawat inap dan Badan home health yang
dikontrak
RESPITE CARE
Asuhan yang diberikan kepada seseorang yang hidup dalam masyarakat untuk
memberi

kesempatan

istirahat

bagi

anggota

keluarganya

yang

biasa

memberikan perawatan
Ada 2 kategori:
1.

Pelayanan di dalam rumah ex. Nursing care, pembantu home health

yang disediakan o/ Visiting Nurse Association)

2.

Pelayanan di luar rumah ex. Nursing homes, Adult day care centers ( 8
jam sehari & 5 hari seminggu)

RM Respite care harus dilakukan secara teratur.