Disusun oleh :
Lita Lufita,S.Ked
J510155 072
Pembimbing :
dr. Bahrodin, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
CASE REPORT
SEORANG LAKI-LAKI USIA 47 TAHUN DENGAN
DENGUE HEMORAGIC FEVER DAN TROMBOSITOPENIA
NIP/NIK
(...............................)
Pembimbing Utama
Nama
NIP/NIK
(................................)
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status Pernikahan
No. Rekam Medis
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
: Tn.Y
: Laki-laki
: 47 tahun
: Ngrayun
: Petani
: Islam
: Menikah
: 35 xx xx
: 22 July 2016
: 25 July 2016
: RPI
II. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan
pada tanggal 25 July 2016.
A. Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan
mendadak tinggi dan terus-menerus, berlangsung setiap hari, tidak berubah antara
siang dan malam, disertai menggigil dan mengeluarkan keringat yang banyak
diseluruh tubuh. Demam tidak disertai kejang atau penurunan kesadaran. Pasien juga
mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, mual, nyeri ulu hati, nyeri kepala
berdenyut serta terasa linu diseluruh tubuh dan terdapat binitk-bintik merah kecil di
daerah tangan. Sebelumnya pasien sudah mendapatkan pengobatan di puskesmas,
akan tetapi tidak membaik. Pasien tidak mengeluhkan adanya darah yang keluar dari
hidung, telinga maupun saat BAB.
: disangkal
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
: Tampak sakit
B. Kesadaran
: Compos mentis
C. Vital sign
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respiration rate
: 20 x/menit
Suhu
: 37,4 C
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
- Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : dalam batas normal
- Mulut
: bibir kering (-) pucat (-) sianosis (-)
- Telinga : dalam batas normal
2. Leher
: leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trakhea (-),
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), JVP (-)
3. Thorax
Pulmo
- Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dada tertinggal (-), benjolan (-).
- Palpasi
Deviasi trakhea (-), ketinggalan gerak (-), fremitus raba (n)
- Perkusi
Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi
Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : dinding dada pada daerah tidak cembung/cekung,
ictus cordis tidak tampak.
b. Palpasi : ictus cordis kuat angkat
c. Perkusi : batas jantung
- Batas kiri jantung:
Atas
: SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra
Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
- Batas kanan jantung :
Atas : SIC II linea parasternalis dextra
Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising jantung (-)
4. Abdomen :
a. Inspeksi
: Dinding abdomen simetris, distended (-)
b. Auskultasi : Peristaltik (+)
c. Perkusi
: Timpani
d. Palpasi
: Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (+), lien tidak teraba,
hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-), tidak
teraba adanya benjolan.
5. Ekstremitas
Rumple Lead test (+)
Ptekie (+)
Akral dingin
Edem
6.
-
+
+
++
Miksi
Defekasi
Fungsi Vegetasi
: dalam batas normal
: dalam batas normal
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Keterangan
Hasil
Unit
Nilai Normal
Hematologi
Interprestasi
WBC
3.8
103/uL
4.0 - 10.0
Lymph#
1.3
103/uL
0.8-4.0
Dbn
Mid #
0.6
103/uL
0.1-1.5
Dbn
Gran #
1.9
103/uL
2.0 7.0
Lymph%
34.4
20.0 40.0
Dbn
Mid %
16.7
3.0 15.0
Gran %
48.9
50.0 70.0
RBC
5.89
106/uL
3.50 5.50
HGB
16.9
g/dL
11.0 16.0
HCT
47.5
37.0 54.0
Dbn
MCV
MCH
80.6
28.7
MCHC
GDA
RDW-CV
DBIL
RDW-SD
TBIL
PLT
ALP
MPV
SGOT
PDW
SGPT
PCT
GamaGT
P-LCC
ALB
P-LCR
Glob
35.6
91
13.8
0.34
44.7
0.99
13
212
8.5
63.9
14.6
32.9
0.11
53.8
4
4.4
31.3
2.4
UREA
56.72
mg/dl
10-50
CREAT
1.15
mg/dl
0.7-1.2
Dbn
UA
mg/dl
2.4-5.7
Dbn
CHOL
182
mg/dl
140-200
Dbn
TG
174
mg/dl
36-165
HDL
33
mg/dl
45-150
LDL
114
mg/dl
0-190
Dbn
Na
126.4
mmol/L
135-145
4.27
mmol/L
3.5-5.3
Dbn
CA
7.5
mg/dl
8.1-10
Mg
2.3
mg/dl
1.9-2.7
Dbn
fL
80.0 100.00
pg
27.0 34.0
Kimia Darah
g/dL
32.0 36.0
mg/dl
< 140
%
11.0 16.0
mg/dl
0-0.35
fL
35.0 56.0
mg/dl
0.2-1.2
103/uL
100 300
U/l
98-279
fL
6.5 12.0
U/l
038
9.0 17.0
U/l
0 40
mL/L
1.08 2.82
U/l
8-34
103/uL
30 90
g/dl
3.5-5.5
%
11.0 45.0
g/dl
2-3.9
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
2. Pemeriksaan Ig
IgG anti DHF
IgM anti DHF
: Positif
: Negative
3. EKG
ASSESMENT/ DIAGNOSIS
DHF Grade 2
Trombositopenia
VII.
POMR
Temuan
Abnormal
Demam
Keringat berlebih
Badan lemas
Nafsu makan
Assesment
Planning
Diagnose
DHF Grade 2 DL
Pem.Imuno
serologi
Planning
Terapi
Non Medikamentosa
Tirah baring
Minum air putih yang
menurun
Mual
Nyeri ulu hati
Nyeri kepala
Linu
Ptekie
Rumple Lead (+)
Akral dingin
IgG anti DHF (+)
Hemokonsentrasi
PLT 13
banyak
Diet lunak
Medikamentosa :
Inf.RL 29 tpm
Inj.ranitidin 2x1amp
Inj.ondancentron 2x1amp
Metil prednisolon 125mg
2x1
Paracetamol 3x1
Neurodex 1x1
Transfusi TC 4 kolf
Trombositopenia
Planning
Monitoring
Vital sign
DL ulang
Pem.Imuno
serologi
ulang
VIII. FOLLOW UP
Tanggal
26-7-2016
Subjektif
Badan lemas,
Objektif
TD : 120/80 mmHg
nafsu makan
Ptekie <<<
Assasment
DHF Grade 2
Trombositopenia
Planning
Medikamentosa
Inf.RL 29 tpm
Inj.ranitidin 2x1amp
Inj.ondancentron
2x1amp
Metil prednisolon
125mg 2x1
Paracetamol 3x1
Neurodex 1x1
BAB II
PEMBAHASAN
III.
IV.
0/0 )
Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt)
Pada awalnya orang yang menderita penyakit ini merasakan demam yang secara tibatiba tanpa sebab yang jelas dan disertai dengan lemas, nafsu makan berkurang, muntah,
nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala, dan lutut.
Kebanyakan pasien
mengalami gejala prodromal seperti mengiggil, bintik-bintik merah pada kulit, dan wajah
yang kemerahan (flush). Gejala prodromal ini biasa bertahan selama 2-3 hari. Gejalagejala tersebut menyerupai influenza biasanya. Misalnya perdarahan di bawah kulit
(patekia/ekimosis), perdarahan digusi, epistaksis, sampai perdarahan hebat berupa
muntah darah akibat peradangan lambung, melena dan juga hematuria massif. Masa
tunas berkisar antara 3 sampai 15 hari dan pada umumnya 5 sampai 8 hari.
Pada pasien ini didapatkan keluhan berupa demam secara tiba-tiba dan mendadak
tinggi disertai badan lemas, nafsu makan menurun, nyeri atau linu pada seluruh anggota
tubuh serta nyeri kepala. Pada pasien ini demam termasuk hari ke 4 sehingga didapatkan
tanda-tanda perdarahan dibawah kulit seperti ptekie.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun
deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase
Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis
yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM
maupun IgG.
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :
Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis
relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15%
dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
Hematokrit : Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Hemostasi : Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada
HT > 20 %.
3. Protokol 3 (Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan Ht >20%).
Meningkatnya Ht > 20 % menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan
sebanyak 5 %. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan
memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian
dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai
dengan tanda-tanda hematokrit menurun, frekuensi nadi turun, tekanan darah
stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5
Universitas
Sumatera
Utara
mendapat
pertolongan/pengobatan,
karena
dari
hasil
laboratorium
didapatkan
hasil
hemokonsentrasi
dan
trombositopenia makan pasien harus diberikan cairan kristaloid dan pemeriksaan Hb, Ht
dan trmbosit setiap 12 jam untuk pemantauan terapi. Pada pasien ini juga perlu
diperhitungkan kebutuhan cairan nya agar tidak terjadi dehirasi pada pasien Dari yang
didapat yaitu volume cairan kristaloid perhari yang diperlukan yaitu 1500 + 20 x (50 kg
20) = 2100 ml = 29 tpm. Pasien juga memerlukan tranfusi Trombosit consentrat sesuai
dengan protokol 4 apabila trombosit <100.000 maka pada pasien didapatkan tranfusi TC
4 kolf/hari oleh karena setiap 1 kolf TC terdapat kenaikan trombosit sebera 5.000.
II. TROMBOSITOPENIA
Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya
dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi
trombosit. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah dan menurunnya
faktor koagulasi (promtrombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan faktor
penyebab terjadinya perdarahan hebat, teerutama peredaran saluran gastrointestinal pada
DHF. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang
fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme :
1). Supresi sumsum tulang
2). Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada
fase awal infkesi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit
terjadi
peningkatan
trombopoietin dalam
proses
hematopoiesis
termasuk
megakariopoiesis.
Kadar
dengan
sel
endotel.
Sejumlah
trombosit
fungsional
diperlukan
untuk
DAFTAR PUSTAKA
1. Dahlan, Zul. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke V jilid III. Jakarta :
Interna Publishing.
2. Kumar & Clarks. 2012. Clinical Medicine. Edisi ke-8. Spain: SAUNDERS
ELSEVIER Publishing. Halaman: 106-107. Bab 4.
3. Depkes RI. (2003). Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Dengue dan
Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
4. Nicki, Brian, et al., 2010. Davidsons Principle and Practice of Medicine. Edisi ke21. Edinburgh: CHURCHILL LIVINGSTONE Publishing. Halaman: 318-321. Bab
13.
5. Suhendro,2006. Demam Berdarah Dengue, Dalam: A.W. Sudoyo, et al., eds. 2006
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke-3 Jilid III, Jakarta : Interna Publishing
Hal. 1709-1713 Bab 387.
6. Tanto,Chris,2014. Demam Berdarah Dengue, Dalam: Tanto,Chris,et.al.,eds 2014.
Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV jilid II, Jakarta : Media Aesculapius.
7. WHO, 2009. Dengue Guideline For Diagnosis, Treatment, Prevention And Control.
Geneva, Switzerland: WHO Geneva Publication.
Available online at :
http://wholibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf.