Lampiran

lampiran

68

LAMPIRAN 1.1
RENCANA KEPENGAWASAN AKADEMIK (RKA)
1. Aspek/Masalah
2. Tujuan
3. Indikator Keberhasilan
4. Strategi/Metode Kerja
5.
6.
7.
8.
9.

: Standar Proses
: Melaksanakan supervise proses pembelajaran
: Terlaksananya prooses pembelajaran yang baik berdasarkan
perencanaan yang telah tersusun dengan lengkap dan benar
: a. Analisis dokumen
c. Observasi
b. Tanya Jawab
d. Wawancara
: Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan
: Semester ...... Tahun Pelajaran ...................
: Kepala Sekolah di Daerah Binaan ........., Kecamatan .......
: Tanggal ...... s.d. .................................
:

Penugasan dari
Satuan waktu program
Sasaran
Pelaksanaan
Skenario Kegiatan
a. Pendahuluan
1) Pengawas sekolah mempersiapkan instrumen monitoring dan evaluasi administrasi
Kepala Sekolah dan Guru khususnya tentang Komponen Standar Proses.
2)
Pengawas sekolah menyusun jadwal pelaksanaan monitoring dan
evaluasi di Daerah Binaan ...................., Kecamatan ........................
b. Inti Kegiatan
1) Kunjungan ke sekolah untuk Supervisi Proses Pembelajaran
2) Hasil supervisi dibahas bersama antara Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah dan
Guru untuk memperoleh hasil yang baik dan benar.
c. Penutup
1. Pengawas sekolah menyampaikan kesimpulan hasil supervisi.
2. Pengawas sekolah menyampaikan beberapa catatan dan penekanan pada materi
tertentu untuk bahan evaluasi dan tindak lanjut.
3. Pengawas sekolah menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada Kepala Sekolah.
10. Sumber Daya yang Diperlukan
Fasilitas/Peralatan/Media : instrumen penilaian.
11. Penilaian dan Instrumen terlampir.
12. Rencana Tindak Lanjut.
a.
Membuat kesepakatan dengan Kepala Sekolah dan Guru dalam
melaksanakan rencana pembinaan atau program selanjutnya di forum koordinasi dabin.
b.
Pengawas bersama kepala sekolah menyusun jadwal kunjungan
ulang untuk memastikan bahwa komponen Standar Proses telah tersusun dengan
lengkap dan benar.
................, .............................
Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan

Pengawas Sekolah Dabin ......

69

Kecamatan ....................

..............................................
NIP.
LAMPIRAN 1.2.

Kecamatan .................

...............................................
NIP.

RENCANA KEPENGAWASAN MANAJERIAL (RKM)

1. Aspek/Masalah
2. Tujuan
:
3. Indikator Keberhasilan
4. Strategi/Metode Kerja
5.
6.
7.
8.
9.

: Standar Isi
Memantau pelaksanaan Standar Nasional Pendidikan (SNP) dan
memanfaatkan hasilnya untuk membantu kepala sekolah
dalam mempersiapkan monitoring dan akreditasi sekolah
: Tersedianya administrasi sekolah yang tersusun dengan
lengkap dan benar
: a. Analisis dokumen
c. Observasi
b. Tanya Jawab
d. Wawancara
:
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ..
:
Semester ...... Tahun Pelajaran ...................
Kepala Sekolah di Daerah Binaan .... Kecamatan ........
:
Tanggal ...... s.d. .................................
:

Penugasan dari
Satuan waktu program
Sasaran :
Pelaksanaan
Skenario Kegiatan
a. Pendahuluan
1) Pengawas sekolah mempersiapkan instrumen monitoring dan evaluasi administrasi
Kepala Sekolah dan Guru khususnya tentang Komponen Standar Isi.
2) Pengawas sekolah menyusun jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi di
Daerah Binaan ..... Kecamatan .......................
b. Inti Kegiatan
1) Kunjungan ke sekolah untuk memeriksa dokumen Standar Isi.
2) Hasil pemeriksaan dibahas bersama antara Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah dan
Guru untuk memperoleh hasil yang baik dan benar.
c. Penutup
1) Pengawas sekolah menyampaikan kesimpulan hasil monitoring dan evaluasi.
2) Pengawas sekolah menyampaikan beberapa catatan dan penekanan pada materi
tertentu untuk bahan evaluasi dan tindak lanjut
3) Pengawas sekolah menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada Kepala Sekolah
10. Sumber Daya yang Diperlukan
Fasilitas/Peralatan/Media : instrumen penilaian.
11. Penilaian dan Instrumen terlampir.
12. Rencana Tindak Lanjut
a. Membuat kesepakatan dengan Kepala Sekolah dan Guru dalam melaksanakan rencana
pembinaan atau program selanjutnya di forum koordinasi dabin.
b. Pengawas bersama kepala sekolah menyusun jadwal kunjungan ulang untuk
memastikan bahwa komponen standar isi telah tersusun dengan lengkap dan benar.
................, .............................
Mengetahui

70

Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan ....................

Pengawas Sekolah Dabin ......

Kecamatan .................

..............................................
NIP.

...............................................
NIP.

71

LAMPIRAN 2
MATRIKS PROGRAM SEMESTER DAN JADWAL
SEMERTER 1 TAHUN PELAJARAN 2014/2015
NO
1

KOMPONEN
STANDAR ISI

KEGIATAN

HASIL YANG DIHARAPKAN

- Workshop penyusunan kurikulum

- Terselenggaranya kegiatan workshop penyusunan

- Supervisi dokumen kurikulum

- 100% satuan pendidikan memiliki dokumen

- Validasi dan Verifikasi

dokumen kurikulum
2.

SRANDAR PROSES

kurikulum disatuan pendidikan.

Kurikulum yang disusun berdasarkan SI, SKL,
Pedoman dari BSNP, dan memperhatikan
pertimbangan komite.
- 100% kepemilikan kurikulum di satuan
pendidikan telah divalidasi dan diverifikasi oleh
pengawas sekolah

- Pembinaan penyusunan
administrasi Guru
- Supervisi Manajerial

- 100% guru di satuan pendidikan memiliki administrasi

yang baik dan benar.
- 100% guru di satuan pendidikan memiliki

- Supervisi akademik

perangkat pembelajaran berdasarkan 8 (delapan)

Standar Nasional Pendidikan yang baku.
- 100% dari jumlah guru dapat melaksanakan
pembelajaran dengan baik sesuai perencanaan.

3.

STANDAR
KOMPETENSI
LULUSAN

Monitoring program peningkatan

mutu lulusan

4.

STANDAR PENDIDIK Pemantauan dokumen pendidik dan

DAN TENAGA
tenaga kependidikan
KEPENDIDIKAN

100% satuan pendidikan memiliki dokumen

program peningkatan mutu lulusan tahun pelajaran
2014/2015.
100% satuan pendidikan memiliki dokumen
pendidik dan tenaga kependidikan tahun pelajaran
2014/2015.

JADWAL
9 10 11

12

NO

KOMPONEN

STANDAR SARANA
DAN PRASARANA

6.

SRANDAR
PENGELOLAAN

7.

STANDAR
PEMBIAYAAN

8.

STANDAR
PENILAIAN

KEGIATAN
-

HASIL YANG DIHARAPKAN

-

JADWAL
9 10 11

12

LAMPIRAN 3

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ......................
Alamat : ...........................................................................................
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........
NOMOR : 423.7 /
/ 2014
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS KEPENGAWASAN KECAMATAN ...........
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Semester I
KEPALA UPTD PENDIDIKAN KEC. ........... KAB. GROBOGAN
Menimbang

: a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelaksanaan tugas kepengawasan

diperlukan pembagian tugas pengawas.
b. Bahwa sehubungan dengan itu, untuk kelancaran pelaksanaan tugas
kepengawasan tingkat Kecamatan ........... perlu pembagian tugas
kepengawasan Kecamatan ........... Tahun Pelajaran 2014-2015, dengan
Keputusan Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ........... Kabupaten
Grobogan.

Mengingat

: 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Pereturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru.
4. Permendiknas Nomor 12 Tahun 2007 tentang Standar Pengawas
Sekolah /Madrasah.
5. Permendiknas Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
pendidikan.
6. Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang Beban Kerja Guru dan
Pengawas.
7. Permennegpan dan Reformasi Birokrasi no. 21 Tahun 2010 tentang
Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah dan Angka Kreditnya
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama

Kedua

:
: Menugaskan Pengawas TK/SD, SDLB untuk melaksanakan tugas
kepengawasan di Daerah Binaan (DABIN) dalam wilayah UPTD Pendidikan
Kecamatan ...........
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
: Tugas Kepengawasan terdiri :
a. Merencanakan program pengawasan
b. Melaksanakan pembinaan guru dan /atau kepala sekolah.
c. Memantau pelaksanaan Standar Nasional Pendidikan.

d. Melaksanakan penilaian kinerja guru dan/atu kepala sekolah.

e. Melaksankan evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan pada
sekolah binaan.
f. Menyusun program pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/
atau kepala sekolah di KKG adan/atau KKKS.
g. Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/ atau
kepala sekolah.
h. Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana kerja, pengawasan, dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah dan sistem informasi dan manajemen.
i. Mengevaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan/atau kepala sekolah.
j. Membimbing pengawas sekolah muda dalam melaksanakan tugas pokok.
k. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ............
Ketiga
Keempat

: Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur dengan ketentuan
yang tersendiri.
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ...........
Pada tanggal : 15 Juli 2014
Kepala UPTD Pendidikan Kec. ...........
................................................
NIP.

Tembusan :
- Kepala Dinas Pendidikan Kab. Grobogan.

Lampiran :

Surat Keputusan Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan ...........
Nomor : 423.7/
/ 2014
Tanggal : 15 Juli 2014

PEMBAGIAN TUGAS KEPENGAWASAN KECAMATAN ...........

TAHUN PELAJARAN 2014-2015
Semester I
NO

NAMA
NIP

PANGKAT
GOL. RUANG

DABIN

TUGAS KEPENGAWASAN
SD

TK

3
4
5

..........., 15 Juli 2014

Kepala UPTD Pendidikan Kec. ...........

.....................................................
NIP.

INSTRUMEN PENILAIAN PERENCANAAN PEMBELAJARAN

Nama Guru
Nama Satuan Pendidikan
Tugas Mengajar
Jumlah Siswa

: .
: .
: .
: .. siswa

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan memberikan tanda cek (V)
pada kolom skore (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1
=
Sangat tidak baik
2
=
tidak baik
3
=
kurang baik
4
=
baik
5
=
sangat baik
No

Aspek Yang Dinilai

1.

Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan

penafsiran ganda, dan mengandung perilaku hasil belajar).

2.

Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik peserta didik)

3.

Pengorganisasian mareti ajar (keruntutan, sistematika materi, dan

kesesuaian dengan alokasi waktu)

4.

Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai dengan tujuan materi, dan karakteristik peserta didik)

5.

Kejelasan scenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pembelajaran : awal, inti, dan penutup)

6.

Kerincian scenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strategi/metode, dan alokasi waktu pada setiap tahap)

7.

Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran.

8.

Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran)

Skore
3 4

Skore Total
................... , ................................
Pengawas Sekolah Dabin .....
Kecamatan .................................
...........................................
NIP.

SUPERVISI PENGELOLAAN ADMINISTRASI GURU

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Satuan Pendidikan
Nama Guru
Pangkat, Golungan/Ruang
Jenis Guru / Mengajar
Jumlah Jam Tatap Muka

:
:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
......................................................................
Guru Kelas / Mengajar Kelas ......................
......................................................................

No

Komponen Administrasi Pembelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Jadwal Pelajaran
Program Tahunan
Program semester
Perangkat Pembelajaran
Program Bimbingan dan Konseling
Daftar Nilai
Lembar Catatan Observasi Siswa
Buku Analisis Hasil Evaluasi Belajar
Pencapaian Target dan Daya Serap KK
Buku Nilai Ulangan Umum
Daftar Penyerahan Buku Nilai Hasil
Belajar (rapor)
Buku Absen Bulanan Siswa
Buku Daftar Kenaikan Kelas
Bank Soal
Buku Hasil Ulangan Siswa
Buku Grafik Absen
Papan Absen Harian
Buku Mutasi Siswa
Buku Keuangan
Buku Tamu
Buku Inventaris
Kalender Pendidikan
Denah Kelas
Buku Notula
Buku Ulangan A/B
Buku Resume/Cat. Harian
Buku Kegiatan Luar Sekolah
Buku Supervisi/Pembinaan
Bk. Kegiatan Ekstrakurikuler
Buku Kunjungan/Home Visit
Jumlah Skor

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Indikator
ya
tidak

SkorNilai
3
2

Keterangan
Kesesuaian

4 = Baik Sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
Keterangan
Nilai = Jml Skor
120
HASIL
NILAI

= ..

KRITERIA= ..

.............., ...........................
.
Pengawas TK/SD Dabin ......
........................................
...............

Guru Kelas.......
............................

NIP.
006

NIP. 19611011 198201 1

SUPERVISI PENGELOLAAN ADMINISTRASI GURU

(Berdasarkan Standar Proses)
Nama Satuan Pendidikan
Nama Guru
Pangkat, Golungan/Ruang
Jenis Guru / Mengajar
Jumlah Jam Tatap Muka
Sertifikasi
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

:
:
:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
......................................................................
Guru Mata Pelajaran / ..................................
......................................................................
......................................................................

Komponen Administrasi Pembelajaran

Jadwal Pelajaran
Program Tahunan
Program semester
Perangkat Pembelajaran
Daftar Nilai
Buku Analisis Hasil Evaluasi Belajar
Lembar Catatan Observasi Siswa
Lembar Catatan Observasi Siswa
Pencapaian Target dan Daya Serap KK
Buku Nilai Ulangan Umum
Buku Absen Siswa
Bank Soal
Buku Hasil Ulangan Siswa
Buku Inventaris
Kalender Pendidikan
Buku Notula
Buku Resume/Cat. Harian
Buku Supervisi/Pembinaan
Bk. Kegiatan Ekstrakurikuler
Buku Kunjungan/Home Visit

Indikator
ya
tidak

SkorNilai
4
3
2
1

Keterangan
Kesesuaian
4 = Baik Sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
Keterangan
Nilai = Jml Skor
80

Jumlah Skor
1. NILAI / KRITERIA : ....................
2. Keterangan Kriteria
a. AMAT BAIK = 86 - 100%
b. BAIK
= 71 - 185%
c. CUKUP
= 55 - 170%
d. KURANG
=
< 55%

.............., ...........................
.
Pengawas TK/SD Dabin ......

Guru Mata Pelajaran

........................................
...............
NIP.

............................
NIP. 19611011

KUESIONER
MONITORING DAN EVALUASI GURU
PASCA SERTIFIKASI

Nama Guru
Nama Sekolah
Kecamatan

:
:
:

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

I. SERTIFIKASI
1. Sertifikasi
Tahun ...........................................................................................................
...........
2. Kualifikasi
Pendidikan
..............................................
Jurusan .............................................
3. Mata
Pelajaran
sesuai
sertifikasi
pendidik ...............................................................................
4. Mata Pelajaran yang diampu
............................................................
(relevan/tidak relevan)
5. Jumlah
Jam
Tatap
Muka
(JTM)
per
minggu ............................................................................
6. Tugas
Tambahan ....................................................................................................
..................
II. ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
N
Tidak
Keterang
Jenis Administrasi
Ada
o
Ada
an
1. Standar Isi (SI)
2. Analisis Kurikulum (Pemetaan SK/KD)
3. Silabus
4. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
5. (RPP)
Lembar Ulangan Harian (minimal 3 x 1
6. semester)
Analisis Hasil Evaluasi serta Perbaikan
7. Pengayaan
8. Daftar Nilai
9. Jurnal Mengajar (sesuai buku agenda)
10
.
Buku Sumber Belajar (bukan LKS)
III. KEDISIPLINAN
A. Catatan Kehadiran Pegawai (sejak Januari 2012 sekarang)
1. Hadir
: ............... hari
2. Izin
: ............... hari
3. Alpa
: ............... hari
4. Sakit
: ............... hari
5. Lain-lain
: ............... hari
B. Pakaian Seragam dan Atribut (lingkari yang sesuai)

1.
2.
3.
4.

Selalu memakai pakaian seragam sesuai ketentuan yang berlaku.

Sering tidak memakai pakaian seragam sesuai ketentuan yang berlaku.
Selalu memakai atribut lengkap (papan nama, ID-card, lencana KORPRI).
Sering tidak memakai atribut lengkap (papan nama, ID-card, lencana
KORPRI).
IV. CATATAN KEPRIBADIAN
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................
........................., ....... Januari
20.
Mengetahui
Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah

...............................................
..
NIP. 19640101 198405 1 003
NIP.

006 INSTRUMEN PENILAIAN PERENCANAAN PEMBELAJARAN

Nama Guru
Nama Satuan Pendidikan
Tugas Mengajar
Jumlah Siswa

: .
: .
: .
: .. siswa

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan memberikan tanda cek (V)
pada kolom skore (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1
=
Sangat tidak baik
2
=
tidak baik
3
=
kurang baik
4
=
baik
5
=
sangat baik
No

Aspek Yang Dinilai

1.

Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan

penafsiran ganda, dan mengandung perilaku hasil belajar).

2.

Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik peserta didik)

3.

Pengorganisasian mareti ajar (keruntutan, sistematika materi, dan

kesesuaian dengan alokasi waktu)

4.

Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai dengan tujuan materi, dan karakteristik peserta didik)

5.

Kejelasan scenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pembelajaran : awal, inti, dan penutup)

Skore
3 4

6.

Kerincian scenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strategi/metode, dan alokasi waktu pada setiap tahap)

7.

Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran.

8.

Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran)

Skore Total
................... , ................................
Pengawas Sekolah Dabin .....
Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG ADMINISTRASI STANDAR ISI
(HASIL TELAAH KURIKULUM)
Nama Satuan Pendidikan
Nama Kepala Sekolah
Aspek/Kompetensi
Pelaksanaan Monitoring
No

Aspek yang
Ditelaah

1.

Cover/halaman judul

2.

3.

Lembar
Pemberlakuan

Daftar isi

:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
Standar Isi
......................................................................
Deskripsi

Terdapat logo sekolah/daerah

Terdapat judul yang tepat langsung menyebut
sekolah (Kurikulum Sekolah....) Tahun Pelajaran ...
Menulis alamat sekolah dengan lengkap
Terdapat rumusan kalimat pengesahan yang baik
dan benar, memuat tanggal pemberlakuan
Terdapat tanda tangan kepala sekolah sebagai pihak
yang mensahkan beserta cap sekolah
Terdapat tanda tangan ketua komite sekolah
sebagai pihak yang menyetujui dan cap komite
Terdapat tanda tangan kepala dinas kab/ kota untuk
SD/MI dan SMP/MTs sebagai pihak yang
mengetahui
Mempunyai daftar isi sesuai dengan kerangka
KTSP
Penulisan daftar isi sesuai dengan aturan penulisan
yang benar (Judul, Bab, Subbab, dst.) sistematis

Analisis
Ya
Tidak
........

........

........
........

........
........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

4.

5.

6.

No
7.

8.

Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang

Berisi dasar hukum dan landasan empiris dalam

penyusunan KTSP, dan memuat analisis konteks
dengan menggunakan analisis SWOT.
Dirumuskan dengan bahasa yang baik dan benar

........
........

........
........

B. Tujuan
Pengembangan
KTSP

Menguraikan tujuan pengembangan KTSP, dan

menjawab tantangan ke depan.
Dirumuskan dengan bahasa yang baik, benar

........
........

........
........

C. Prinsip
Pengembangan
KTSP

Berisi prinsip yang terdapat dalam Panduan

Penyusunan KTSP dari BSNP
Terdapat uraian dari setiap prinsip tersebut
Prinsip pengembangan KTSP sesuai dengan potensi
kebutuhan, karakteristik daerah, sekolah serta
peserta didik
Prinsip dan uraiannya menggunakan bahasa yang
baik dan benar

........
........

........
........

........

........

........

........

Aspek yang
Ditelaah
Bab II.
Tujuan Pendidikan
A. Tujuan Pendidikan
Nasional
B. Tujuan Pendidikan
Dasar
C. Visi Sekolah

Deskripsi

Analisis
Ya
Tidak

UUSPN & PP. No. 19 Th 2005

Terdapat rumusan tujuan pendidikan nasional
Rumusan tersebut sesuai tujuan pendidikan dasar
yang terdapat dalam peraturan perundangundangan
Standar Pengelolaan
Cita-cita bersama warga sekolah/ madrasah dan
segenap pihak yang berkepentingan pd masa datang
Memberikan inspirasi, motivasi, dan kekuatan pada
warga sekolah/madrasah dan segenap pihak yang
berkepentingan
Selaras dengan visi institusi di atasnya dan visi
pendidikan nasional
Diputuskan oleh rapat dewan guru dipimpin oleh KS
dengan memperhatikan masukan komite
sekolah/madrasah.
Disosialisasikan kepada warga sekolah/madrasah dan
segenap pihak yang berkepentingan
Penjelasan
Visi sekolah bukan sekedar jargon/motto tetapi harus
bisa dicapai dan terealisasi dalam perencanaan
(Silabus dan RPP serta program secara
keseluruhan) dan proses pembelajaran serta
penilaian.
Dirumuskan dengan bahasa yang baik dan benar

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

9.

D. Misi Sekolah

No

Aspek yang
Ditelaah

10.

E. Tujuan sekolah

11.

Bab III.
Struktur dan
Muatan Kurikulum
A.Struktur
Kurikulum

Standar Pengelolaan
Memberikan arah dalam mewujudkan visi sek/mad
sesuai dengan tujuan pendidikan nasional
Mrpk tujuan yang akan dicapai dlm kurun waktu
tertentu.
Menjadi dasar program pokok sekolah/madrasah
Menekankan pd kualitas layanan peserta didik dan
mutu lulusan yang diharapkan
Memuat pernyataan umum dan khusus yang
berkaitan dg program seklh/madrasah
Memberikan keluwesan dan ruang gerak
pengembangan kegiatan satuan-satuan unit
seklh/mad yang terlibat
Dirumuskan berdasarkan masukan dari segenap
pihak yg berkepentingan termasuk komite sekolah/
madrasah dan diputuskan oleh rapat dewan guru yg
dipimpin oleh Kepala Sekolah
Disosialisasikan kepada warga sekolah/ madrasah
dan segenap pihak yang berkepentingan
Dirumuskan dengan bahasa yang baik dan benar

Deskripsi
Standar Pengelolaan
Menggambarkan tingkat kualitas yang perlu
dicapai dalam jangka menengah (empat tahunan)
Mengacu pada visi, misi, dan tujuan pendidikan
nasional serta relevan dg kebutuhan masyarakat.
Mengacu pada SKL yg sudah ditetapkan oleh
sekolah/madrasah dan Pemerintah
Mengakomodasi masukan dari berbagai pihak yg
berkepentingan termasuk komite sek/mad dan
diputuskan oleh rapat dewan pendidikan yang
dipimpin oleh KS
Disosialisasikan kepada warga sek/mad dan segenap
pihak yang berkepentingan
Dirumuskan dg bahasa yg baik dan benar
Standar Isi dan Panduan Penyusunan KTSP dr
BSN
Terdapat struktur kurikulum yang disusun
berdasarkan kebutuhan sekolah yg sesuai dg visi,
misi dan tujuan sekolah serta mengacu pada
Standar Isi
Terdapat alokasi waktu utk setiap mata pelajaran,
muatan lokal dan pengembangan diri
Tambahan alokasi waktu keseluruhan tidak
melebihi 4 jam pelajaran

........

........

........
........

........
........

........

........

........

........

........

........

........

........

........
........

........
........

Analisis
Ya
Tidak

........

........

........

........

........

........

........

........

........
........

........
........

........

........

........

........

........

........

 Tambahan maksimum 4 jam pembelajaran perminggu digunakan untuk apa dan ada alasan yang
sesuai dengan kebutuhan sekolah/madrasah
Mata pelajaran yang ditambah alokasi waktunya
(dari mana tambahan tsb dan ada alasan yg sesuai
dengan kebutuhan sekolah/madrasah)
Tambahan jam pelajaran melebihi dari ketentuan
sudah diperhitungkan beban belajar dan telah
disepakati oleh stake holders
12.

No
13.

B.Muatan Lokal

Aspek yang
Ditelaah
C. Pengembangan
diri

Terdapat beberapa mata pelajaran muatan lokal

yang diajarkan dan ada alasan pemilihan yg sesuai
kebutuhan sekolah/madrasah
Muatan lokal sesuai dengan karakteristik dan
potensi daerah/sekolah
Ada Standar Kompetensi Lulusan dan Standar Isi
(SK dan KD) mulok
Ada mulok wajib dan pilihan

Deskripsi
Pengembangan diri yang dipilih berupa kegiatan
ekstrakurikuler, pelayanan konseling, dan/atau
pembiasaan serta ada alasan pemilihan yg sesuai
kebutuhan sekolah/madrasah.
Terdapat kegiatan ekstrakurikuler wajib dan pilihan
Terdapat program pengembangan diri.
Pengembangan diri yang dipilih sesuai dengan
karakteristik, potensi, minat dan bakat serta kondisi
sekolah.

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........
........

........
........

Analisis
Ya
Tidak

........
........
........

........
........
........

........

........

14.

15.

16.

17.

18.

No
19

D. Beban belajar

E. Ketuntasan belajar

F. Kenaikan kelas dan

kelulusan

G. Pendidikan
Kecakapan hidup

H. Pendidikan
berbasis
keunggulan lokal
dan global

Aspek yang
Ditelaah
Bab. IV
Kalender
Pendidikan

Standar Isi dan Panduan Penyusunan KTSP dari

BSNP
Beban belajar kegiatan tatap muka perjam
pembelajaran pd masing-masing satuan pendidikan
1.SD/MI/SDLB ... 35 menit
2.SMP/MTs/SMPLB ... 40 menit
Jumlah jam pembelajaran per minggu 26 28 jp
untuk klas I s.d. III SD/MI/ SDLB*) dan 32 jp
untuk kelas IV - VI
Minggu efektif per tahun ajaran 34 38 mg
Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak
terstruktur bagi peserta didik pada SD/MI/SDLB
maksimum 40% dari jumlah waktu kegiatan tatap
muka dari mata pelajaran yang bersangkutan
Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak
terstruktur bagi peserta didik pada SMP/MTs/
SMPLB maksimum 50% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka dari mata pelajaran ybs.
Tercantum tabel ketuntasan belajar untuk setiap
mata pelajaran
Ketuntasan belajar yang dirumuskan diperkirakan
sudah mempertimbangkan kemampuan rata-rata
peserta didik, kompleksitas, intake dan daya
dukung, (SDM yang tersedia)
Merumuskan kriteria kenaikan kelas sesuai dengan
kriteria yang diatur direktorat pembinaan terkait,
dan atau sekolah.
Merumuskan kriteria kelulusan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Terdapat strategi penanganan siswa tidak naik kelas
atau tidak lulus
Terdapat kompetensi-kompetensi yang berisi
pendidikan kecakapan hidup yang dapat
diintegrasikan ke mata pelajaran yang relevan
dengan kehidupan sehari-hari.
Terdapat kompetensi-kompetensi yang merupakan
keunggulan lokal dan daya saing global (yang materinya tidak bisa masuk ke mata pelajaran yg ada)

Deskripsi
Standar Isi dan Panduan Penyusunan KTSP
Terdapat kalender pendidikan yang disusun
berdasarkan kalender pendidikan yang dikeluarkan
oleh dinas pendidikan dan memperhatikan kalender
pendidikan yg ada di Standar Isi
Kalender pendidikan tersebut disusun berdasarkan
kebutuhan dan karakteristik sekolah, serta peserta
didik dan masyarakat.

........

........

........

........

........
........

........
........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........
........

........
........

........

........

Analisis
Ya
Tidak

........

........

........

........

 Minggu efektif belajar per tahun ajaran minimum

34 dan maksimum 38 minggu
Jeda tengah semester maksimum 2 minggu (satu
minggu setiap semester)
Jeda antar semester maksimum 2 minggu (antara
semester I dan II)
Libur akhir tahun pelajaran maksimum 3 minggu
Hari libur keagamaan 2 4 minggu
Hari libur umum/nasional maksimum 2 minggu
Hari libur khusus maksimum 1 minggu
Kegiatan khusus sekolah/ madrasah maksimum 3
minggu
Permulaan tahun pelajaran adalah bulan Juli setiap
tahun dan berakhir pada bulan Juni tahun
berikutnya

........

........

........

........

........
........
........
........
........

........
........
........
........
........

........

........

........

........

Pengolahan Hasil Analisis

1. Skor indikator keberhasilan
Keberhasilan penyusunan Dokumen I KTSP, diskor berdasarkan pertimbangan kualitas proses dan
hasil yang diklasifikasikan sebagai berikut.
a. Skor tiap aspek: merupakan jumlah skor dari indikator
b.
2.

3.

Kinerja komponen aspek

jumlah skor komponen yang diperoleh

jumlah skor maksimum setiap komponen

c. Skor Total: merupakan jumlah skor semua komponen (jumlah skor total = 86)
Perhitungan Nilai
Klasifikasi nilai kinerja diberikan pada komponen dan Grand Summary (Umum) dengan kriteria
sebagai berikut.
a.
AMAT BAIK
= 81 - 100%
b.
BAIK
= 66 - 80%
c.
CUKUP
= 56 - 65%
d.
KURANG
= < 56%
Hasil Analisis Dokumen I di atas adalah = ....................................

................... , ................................
Pengawas Sekolah Dabin .....
Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR PROSES)
Nama Satuan Pendidikan
Nama Kepala Sekolah
Aspek/Kompetensi
Pelaksanaan Monitoring

:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
Standar Proses
......................................................................

No

Aspek

No

1.

Perangkat
Pembelajar
an

1.

2.

3.

4.
5.
2.

Proses
Pembelajar
an

6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

No

Aspek

No

Indikator dan Sub Indikator

Skor
1
2
3

Skor
2
3

Ada rencana pelaksanaan

pembelajaran (RPP) yang
dikembangkan dari silabus oleh setiap
guru yang sesuai dengan standar
proses
Substansi RPP sekurang- kurangnya
memuat Tujuan, materi, metode,
kegiatan pembelajaran (tatap muka,
PT dan KMTT eksplorasi, elaborasi dan
konfirmasi), sumber belajar dan
penilaian hasil belajar (Tes, Penugasan
Ter strukur dan KMTT)
Penyusunan RPP sudah menggunakan
prinsip perbedaan individu peserta
didik dan menerap-kan TI dan
Komunikasi.
Ada pengembangan bahanajar dalam
bentuk cetakan (modul, handout, lks,
dll)
Ada pengembangan bahan ajar dalam
bentuk audio, visual dan audio visual.
Ada pengembangan bahan ajar dalam
bentuk berbasis TIK, multimedia, CD
interaktif dan computer based.
Menerapkan 4 persyaratan yaitu :
Perencanaan, Pelaksanaan, Penilaian
dan Tindak Lanjut
Menerapkan Kegiatan pendekatan
tatap muka, kegitan Terstruktur dan
Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur
Dilakukan guru melalui langkahlangkah pembe lajaran yang meliputi
Pembukan, Kegiatan inti (eksplorasi,
elaborasi dan konfirmasi) dan
Penutup.
Pindah ruang kelas (moving kelas),
sehingga diperlukan kelas mata
pelajaran
Guru menyediakan jadwal untuk
konsultasi mata pelajaran
Tersusunnya jadwal pemanfaatan
kegiatan laboratorium
Ada Kegiatan Tatap Muka , PT dan
KMTT.
Ada penasehat akademik yang dapat
mendeteksi potensi peserta didik
Ada program remedial sepanjang
semester.
Menggunakan pembelajaran berbasis
TIK
Indikator dan Sub Indikator

15.

Ada program remedial sepanjang

semester.

16.

Menggunakan pembelajaran berbasis

TIK

17.

Diselenggarakan secara interaktif,

inspiratif, menantang, menyenangkan,
memotivasi peserta didik untuk aktif.

18.

Proses pembelajaran mendorong

prakarsa kreatifitas dan kemandirian
sesuai dengan bakat, minat dan
perkembangan pisik serta psikologis
peserta didik.

19.

Pelaksanaan proses pembelajaran

mempertim-bangkan jumlah maksimal
peserta didik perkelas, dan beban
mengajar maximal per-pendidik, rasio
buku, rasio jumlah peserta didik
perpendidik.

20.

Setiap pembelajaran dikembangkan

dengan budaya membaca dan menulis.

21.

Setiap pendidik menerapkan aspek

keteladanan dalam setiap proses
pembelajaran.

22.

Proses pembelajaran dilakukan secara

terprog-ram dan intensif melalui
pemantauan, supervisi, evaluasi, dan
pelaporan dan pengambilan lang-kah
tindak lanjut yang diperlukan.
JUMLAH SKOR

1. Jumlah Skor:

2. Nilai

............
Jumlah Skore

NILAI
KRITERIA

:
:

....................
....................

x 100%

Skore Maksimum

3. Perhitungan Nilai
Klasifikasi nilai diberikan pada komponen dan Grand Summary (Umum)
dengan kriteria sebagai berikut.
a. AMAT BAIK
= 86 - 100%
b. BAIK
= 71 - 185%
c. CUKUP
= 55 - 170%
d. KURANG
=
< 55%
Pengawas Sekolah Dabin .....
Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR KOMPETENSI LULUSAN)
Nama Satuan Pendidikan
Nama Kepala Sekolah
Aspek/Kompetensi
Pelaksanaan Monitoring
No
1.

Aspek
Peningkatan
Mutu
Lulusan

Indikator dan Sub Indikator

1.

Memiliki Program Peningkatan Mutu

Lulusan

2.

Program Kegiatan peningkatan mutu lulusan

Mata Pelajaran Ahlak Mulia, minimal diikuti
90 % jumlah siswa.
Program Kegiatan peningkatan mutu
lulusan Pendidikan Kewarganegaraan dan
Kepribadian, minimal diikut 90 % jumlah
siswa.
Program Kegiatan peningkatan mutu lulusan
mata pelajaran IPTEK yang minimal diikuti
90 % jumlah siswa.
Program kegiatan peningkatan mutu lulusan
mata pelajaran seni budaya dan estetika,
minimal diikuti oleh 90% jumlah siswa
Program kegiatan peningkatan mutu
lulusan mata pelajaran olah raga dan
kesehatan, minimal diikuti oleh 90 %
jumlah siswa

4.
5.
6.

Pengalaman
Belajar

......................................................................
......................................................................
Standar Kompetensi Lulusan
......................................................................

No

3.

2.

:
:
:
:

7.

Rata-rata nilai Kriteria Ketuntasan Minimal

kelompok mata pelajaran Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi 75,00 atau lebih.

8.

Memfasilitasi kegiatan siswa dengan

memanfaatkan dan memfungsikan sumber
belajar meliputi bahan ajar, buku teks,
perpustakaan, laboratorium, dan internet

9.

Sebanyak 76% lebih RPP mata pelajaran

Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) dan Ilmu
Pengetahuan Sosial (IPS) memuat kegiatan
pembelajaran yang menunjukkan
kemampuan mengenali gejala alam dan sosial

10.

Memfasilitasi kegiatan siswa dengan

memanfaatkan dan memfungsikan 4 sumber
belajar berupa; (1) bahan ajar, (2) buku teks,

Skor
0

(3) perpustakaan, dan (4) internet.

No

Aspek

Indikator dan Sub Indikator

11.

Sebanyak 76 lebih RPP mata pelajaran

memuat kegiatan pembelajaran membaca dan
menulis
Sebanyak 76% lebih RPP semua mata
pelajaran dikaitkan dengan kecintaan dan
kepedulian terhadap lingkungan mendeteksi
potensi peserta didik
Dalam satu tahun terakhir, sekolah/madrasah
melaksanakan atau memfasilitasi 4 jenis/kali
kegiatan seni dan budaya lokal
Kurang dari 5% siswa yang melanggar
peraturan sekolah (terlambat masuk,
membolos, tidak berseragam, berkelahi, dan
lainnya)
Sekolah/madrasah mengadakan 4 kali atau
lebih kegiatan yang mampu menumbuhkan
kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa,
negara, dan tanah air Indonesia
Sekolah/Madrasah tiap pekan
menyelenggarakan kegiatan kebersihan
Sekolah/madrasah setiap minggu
menyelenggarakan 4 jenis atau lebih kegiatan
pembelajaran agama yang dianut sesuai
dengan tahap perkembangan anak
Dalam satu tahun terakhir, sekolah/madrasah
menyelenggarakan 4 kali atau lebih kegiatan
pembelajaran untuk menghargai
keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi
Tersedianya kumpulan karya tulis siswa baik
dari penugasan maupun lomba, laporan hasil
kunjungan karya wisata/studi lapangan,
majalah dinding, dan buletin siswa internal
sekolah/madrasah, serta diskusi dan
presentasi
Sekolah/Madrasah memiliki prestasi yang
ditunjukkan dengan rata-rata hasil UASBN
sebesar 75,00 atau lebih

12.

13.
14.

15.

16.
17.

18.

19.

20.

2.

Jumlah Skor

Skor

No

:
............
....................

NILAI

KRITERIA

....................
Jumlah Skore
=
x 100%

2.

Nilai

3.

Perhitungan Nilai
e. AMAT BAIK
f. BAIK
g. CUKUP
h. KURANG

Skore Maksimum

Dabin .....

= 86 - 100%
= 71 - 185%
= 55 - 170%
=
< 55%

Pengawas Sekolah

Kecamatan .................................
..........................................
NIP.

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

Nama Satuan Pendidikan

Nama Kepala Sekolah
Aspek/Kompetensi
Pelaksanaan Monitoring
A.

:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
......................................................................

Guru Memiliki Kualifikasi Akademik Minimum

1. Jumlah Gr. yang dimiliki sekolah/madrasah
a. Jumlah Guru
b. Jumlah Guru yang telah memiliki Sertifikat Pendidik
2. Kualifikaasi Akademik

5.
6.
7.

............... orang
............... orang

Jumlah dan Status Gr.

GT *) / PNS
GTT **) / Gr. Bantu
L
P
L
P

No Tingkat Pendidikan
1.
2.
3.
4.

:
:

Jumlah

Strata-3 / Strata-2
Strata-1
Diploma IV
D-3
/
Sarjana
Muda
Diploma II
Diploma I
SMA Sederajad

Keterangan :

*) GT
**) GTT

: Gr. Tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

: Gr. Tidak Tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

B. Latar Belakang Pendidikan Guru Mata Pelajaran

Jumlah Guru yang mengajar, memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan.
No

Gr. Mapel

Jumlah Gr. dengan Latar Belakang

Pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan.
D-1/D2

1.

Agama

2.

Penjas
orkes

D-3

S-1/D4

S-2/S3

Jumlah Gr. dengan Latar Belakang

Pendidikan yang tidak sesuai
dengan mata pelajaran yang
diajarkan.
D-1/DS-1/DS-2/SD-3
2
4
3

Jumlah

3.

Kesenian

C. Kompetensi Kepala Sekolah

Kepala Sekolah sebagai Guru yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah
memiliki beberapa persyaratan minimal, antara lain :
Kondisi Riil
Ya Tidak

No

Uraian

1.
2.
3.
4.
5.

Memiliki Sertifikat Pendidik

Memiliki Surat Keputusan sebagai Kepala Sekolah
Mengalami pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 tahun
Memiliki kompetensi kepribadian yang meliputi 6 unsur
Memiliki kemampuan manajerial yang ditunjukkan dengan
keberhasil an mengelola siswa
Memiliki Kemampuan Kewirausahaan
Memiliki kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
Melakukan supervisi dan moinitoring.

6.
7.
8.

D. Kompetensi Guru
Gr. memiliki kemampuan dalam melaksanakan tugas kedinasan
No

Uraian

Kriteria
B
C
D

Kriteria
C
D

Memiliki kompetensi Pedagogik sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

Memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran
Memiliki kemampuan berkomunikasi secara efektif,
empatik, dan santun kepada sesama pendidik, tenaga
kependidikan, orangtua, dan masyarakat.
Memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas mengajar dan tugas lainnya
Keterangan :

A
B
C
D
E

=
=
=
=
=

sangat baik
baik
kurang baik
tidak baik
sangat tidak baik

E. Tenaga Administrasi
No

Uraian

1.

Memiliki kualifikasi akademik pendidikan menengah

atau yang sederajat

2.
3.

Mmemiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan

tugasnya.
Memiliki tenaga perpustakaan dengan kualifikasi
akademik pendidikan menengah atau yang sederajat.

No

Uraian

4.

Tenaga perpustakaan memiliki surat penugasan sebagai penanggung sebagai penanggungjawab perpustakaan.
Memiliki tenaga layanan khusus (penjaga sekolah)
Memiliki tenaga layanan khusus (tenaga kebun)
Memiliki tenaga layanan khusus (penjaga kebersihan)
Memiliki tenaga layanan khusus (pengemudi)
Memiliki tenaga layanan khusus (pesuruh)

5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan :

A
B
C
D
E

=
=
=
=
=

Kriteria
B
C
D

sangat baik
baik
kurang baik
tidak baik
sangat tidak baik

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR PENILAIAN)
Nama Satuan Pendidikan
Nama Kepala Sekolah
Aspek/Kompetensi
Pelaksanaan Monitoring

:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
Standar Penilaian
......................................................................

No

Aspek

No

1.

Perangkat
Penilaian

1.

Adanya rancangan, jadwal pelaksanaan

penilaian dan remedial

2.

Adanya rancangan jadwal pelaksanaan

penilaian dan program pengayaan.

3.

Adanya perangkat penilaian berupa

format penilaian.

4.

Adanya bahan ujian/ulangan (berupa

kumpulan soal ).

5.

Adanya hasil analisis terhadap perangkat

penilaian

6.

Adanya dokumen laporaan hasil belajar

siswa

7.

Penilaiaan dilakukaan sepenjang

semester.

8.

Teknik penilaian sesuai dengan

kompetensi dasar yang harus dikuasai
siswa, dapat berupa tes tertulis,
observasi(pengamatan ),tes praktek dan
penugasan terstruktur atau kegiatan
mandiri tidak terstruktur(KMTT)

9.

Setiap guru mata pelajaran melakukan

penialain ahlak mulia dan kepribadian
minimal satu kali dalam satu semester

10.

Setiap guru mata pelajaran melakukan

penilaian pengamatan mata pelajaran
iptek minimal satu kali salam satu
semester.

2.

3.

Pelaksanaan
Penilaian

Hasil
Penilaian

Indikator dan Sub Indikator

Skor
2 3

No

Aspek

11.

Penerbitan sertifikat kelulusan pada mata

pelajaran dilakukan melalui ujian
nasionaldan ujian sekolah

No

Indikator dan Sub Indikator

12.

Seluruh pendidik telah melakukan hasil

belajar untuk memantau proses
,kemajuan dan perbaikan hasil dalam
bentuk ulangan harian,ulanagan tengah
semester, ulangan akhir semester dan
ulangan kenaikan kelas

13.

Peserta didik minimal mencapai batas

KKM

14.

Rata-rata nilai UN tiga tahun terakhir

minimum7,00

15.

Prosentase kelulusan UN> 90 % untuk

tiga tahun terakhir

3. Jumlah Skor: ............

....................

Skor
1 2 3

NILAI

KRITERIA :
2. Nilai

....................
Jumlah Skore
=

x 100%

Skore Maksimum

3. Perhitungan Nilai
i. AMAT BAIK
j. BAIK
k. CUKUP
l. KURANG

= 86 - 100%
= 71 - 185%
= 55 - 170%
=
< 55%
Pengawas Sekolah Dabin .....
Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR SARANA DAN PRASARANA
Nama Sekolah
Nama Kepala Sekolah
Alamat Sekolah

No

Aspek

No

:............................................
:............................................
:.............................................

Indikator dan Sub Indikator

Skor
0

1.

Satuan
Pendidikan

1.
2.

3.
4.
5.

2.

Bangunan
gedung

6.
7.
8.
9.
10.

Ruang Kelas

11.
12.
13.
14.
15.
16.

Ruang
Perpustakaan

Laboratorium

17.
18.
19.
20.
21.

Memiliki minimum 3 rombongan belajar dan maximum 27

rombongan belajar.
Luas lahan sekolah terpenuhi rasio minium luas lahan
terhadap peserta didik.
Lahan terhindar dari potensi yang mengancam kesehatan
dan keselamatan jiwa,serta mempunyai akses untuk
penyelamaan darurat.
Kemiringan lahan rata-rata kurang dari 15 % tidak berada
dalam garisi sempadan sungai dan kreta api.
Lahan terhindar dari gangguan-gangguan pencemaran air,
kebisingan dan pencemaran udara.
Lahan sesuai dengan peruntukan yang diatur dalam perda
Lahan memiliki status hak atas tanah atau memiliki izin
Bangunan gedung memenuhi ketentuan rasio minimum luas
lantai terhadap peserta didik.
Bangunan gedung memiliki persyaratan keselamatan
Bangunan gedung memenuhi persyaratan kesehatan.
Bangunan gedung menyediakan fasilitas dan aksebilitas
yang mudah,aman dan nyaman.
Bangunan gedung mampu memenuhi persyaratan
kenyamanan
Bangunan gedung dilengkapi sistem keamanan peringatan
bahaya
Bangunan gedung dilengkapi dengan instalasi listrik
Bangunan secara berkala dilakukan pemeliharaan
Jumlah minimum ruang kelas sama dengan jumlah
rombongan
Kapasitas maksimum ruang kelas maksimum 32 perta didik
Rasio minimum ruang kelas 2 m persegi /peserta didik
Ruang kelas dilengkapiu sarana perabot kursi dan meja
PD/guru, dll.
Ruang kelas mempunyai fasilitas pencahayaan .
Ruang kelas memiliki pintu yang memadai.
Luas minimum sama dengan satu ruanag kelas
Ruang perpustakaan dilengkapi sarana yang memadai
Ruang perpustakaan dilengkapi jendela pencahayaan
Ruang perpustakaan terletakdibagian sekolah yang mudah
dicapai
Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Biologi

22.
23
24

Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik

Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
Ruang laboratorium biologi memiliki pasilitas pencahayaan

Laboratorium
Fisika

25
26
27
28

Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
Ruang laboratorium fisika memiliki pasilitas pencahayaan

Laboratorium
Kimia

29
30
31
32

Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
Ruang laboratorium kimia memiliki pasilitas pencahayaan

Laboratorium
Komputer

33
34
35
36

Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
Ruang laboratorium komputer memiliki pasilitas
pencahayaan

37
38
39
40

Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
Ruang laboratorium bahasa memiliki pasilitas pencahayaan

Ruang
pimpinan

41
42
43

Luas minimum 12 m Dan Lebar 3 m

Mudah diakses oleh guru dan tamu sekolah
Ruang pimpinan dilengkapi perabot dan sarana
perlengkapan yang memadai

Ruang guru

44
45

Rasio minimum luas 4 m perpendidik, luas minimum 72 m

Mudah dicapai dari halaman sekolah atau dari luar
lingkungan sekolah dekat dengan ruang pimpian
Ruang guru dilengkapi perabot dan perlengkapan yang
memadai.
Pengaturan ruang guru memungkinkan mobilitas MGMP
dan memberikan layanan konsultasi akademik siswa.

Laboratorium
Bahasa

46
47
Ruang tenaga
administrasi

48
49
50

Rasio minimum luas ruang 4m/petugas,luas minimum 16 m

Mudah dicapai dari halaman sekolah atau luar lingk sekolah
Ruang administrasi sekolah dilengkapi perabot dan
perelngkapan yang memadai

Tempat
beribadah

51
52

Luas minumum 12m

Tempatberibadah dilengkapi perabot dan perlengkapan lain

Ruang
konseling

53
54
55

Luas minimum 9 m
Ruang konseling dapat memberikan kenyamanan suasana
dan menjamin privasi peserta didik.
Ruang dilengkapi sarana perabot peralatan konseling

56
57
58
59

Luas minimum ruang UKS 12 m

Ruang dilengkapi sarana perabot perlengkapan lengkap
Luas minimum ruang kesiswaan 9 m
Ruang dilengkapi sarana perabot

Jamban

60

Minimum jamban setiap sekolah 3 unit untuk sisa dan guru

luas minimum 2 m/jamban

Gudang

61

Luas gudang minimum21 m

Ruang UKS
Ruang Osis

Ruang
sirkulasi

62

Gudang dilengkapi sarana dan perabot

63
64

Ada ruang sirkulasi udara dalam bangunan sekolah

Ruang sirkulasi horizontal berupa koridor yang
menghubungkan ruang-ruang dalam bangunan sekolah
Ruang sirkulasi horizontal dilengkapi dengan atap dan
pencahaayaan ,serta penghawaan yang cukup
Koridor tanpa dinding pada lantai atas bangunan bertingkat
dilengkapi pagar pengamanan
Ruang sirkulasi vertikal dilengkapi pengcahayaan dan
penghawaan yang cukup.

65
66
67
Tempat olah
raga.

68
69
70
71

Jumlah Skor
Nilai

Memiliki luas minimum 3 m/peserta didik

Tempat bermain oleh raga berupa ruang terbuka sebagian
ditanami pohon dan penghijauan
Tempat bermain olah raga tidak digunakan untuk parkir
Dilengkapi dengan sarana dasn perelngkapan pendidikan.

:......................

NILAI :.........................
KRITERIA:...................

: Jumlah Skor x 100 %

Skor Maximum

Keterangan : Skor 86- 100 % Baik Sekali

71- 85 % Baik
55- 70 % Cukup
>55 % Kurang

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

INSTRUMEN PEMBINAAN GURU

Nama Guru
NIP

: ......................................
: ......................................

No

Program Pembinaan

1.

Perencanaan
Pembelajaran

a.
b.
c.
d.
e.

Pelaksanaan
Pembelajaran

: ............................
: ............................

Target
diharapkan
BS B C K

Materi Pembinaan

f.

2.

Nama Sekolah
Semester/Tahun

Keterangan

Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Kriteria Ketuntasan
Minimal
Jurnal Mengajar

a. Pendahuluan
b. Inti
c. Penutup

3.

4.

Penilaian Pembelajaran

Kegiatan Tambahan

a. Teknik Penilaian
b. Program Remedial
c. Analisis hasil
evaluasi
a. Program Bimbingan
Siswa
b. Program Peningkatan
Mutu Lulusan (3
mata Pelajaran)
c. Program Bimbingan
dan Konseling
d. Program
ekstrakurikuler

........................, ................................
Guru yang dibina

Pengawas TK/SD

.....................................
NIP.

.....................................
NIP.

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah: ..................................
NIP
: ..................................
No

Program
Pembinaan

1.

Pengelolaan Sekolah

Nama Sekolah
Semester/Tahun

Materi Pembinaan
a. Rencana Kerja
Sekolah/RKS
b. Rencana Kerja
Tahunan/RKT
c. Standar Isi
d. Standar Proses
e. Standar Kompetensi
Lulusan
f.

Standar Pendidik dan

TK

g. Standar Sarana
Prasarana
h. Standar Pengelolaan
i.

Standar Pembiayaan

j.

Standar Penilaian

k. Pengawasan dan
Evaluasi
l.

Kepemimpinan
Sekolah

m. Sistem Informasi
Manajemen Sekolah

2.

3.

Rencana Kegiatan
Anggaran Sekolah
(RKAS)

Penyusunan RKAS
berdasarkan 8 Standar
Nasional Pendidikan

Akreditasi Sekolah

a. Instrumen Akreditasi
Sekolah
b. Bukti Fisik Akreditasi
Sekolah

: .............................
: .............................

Target
diharapkan
BS B C K

Keterangan

........................, ...........................
Kepala Sekolah yang dibina

Pengawas TK/SD

.....................................
NIP.

.....................................
NIP.

LEMBAR MONITORING
PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU SD/MI/SDLB

1. Nama Sekolah

:
...................................................................................

........
2. Nama Kegiatan Monitoring :
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
3. Tahun Pelajaran
:
...................................................................................
........
4. Nama Kepala Sekolah
:
...................................................................................
........
5. Pelaksanaan Monitoring :
...................................................................................
........

N
o
A.

Jenis Kegiatan

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

1. Pelaksanaan Kegiatan PPDB

B.

Keterangan

Tanggal :

2. Pengumuman Peserta Didik Baru

Ada

Tidak
Ada

3. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

Ada

Tidak
Ada

4. Pendaftar

5. Pendaftar Yang Diterima

6. Pendaftar yang tidak diterima

ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

1. Perkenalan dengan Guru-Guru

Ada

Tidak
Ada

2. Perkenalan dengan teman-teman

Ada

Tidak
Ada

3. Perkenalan Jadwal Pelajaran

Ada

Tidak
Ada

Ada

Tidak
Ada

5. Penjelasan Tata Tertib Sekolah

Ada

Tidak
Ada

6. Upacara Bendera

Ada

Tidak
Ada

4. Pengenalan
Sekitarnya

Lingkungan

Sekolah

dan

Kepala Sekolah,

Pengawas Sekolah,

...............................................

NIP. 19611011 198201 1 006

NIP.

LEMBAR MONITORING
ULANGAN TENGAH SEMESTER (UTS) SD/MI/SDLB
1. Nama Sekolah
2.
3.
4.
5.
6.

N
O

:
...................................................................................

........
Nama Kepala Sekolah :
...........................................................................................
Jenis Monitoring
: Ulangan Tengah Semester (UTS)
Semester
: Gazal / Genap *)
Tahun Pelajaran
:
...................................................................................
........
Pelaksanaan Monitoring :
...................................................................................
........
URAIAN

KETERANGAN

1.

SK Ijin Pendirian Sekolah

Ada

2.

Program Kegiatan Sekolah

Ada

3.

SK Panitia
Semester

Ada

Ulangan

Tengah

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada

4.
5.

Jadwal
Semester
Kode Bel

Ulangan

6.

Waktu Pelaksanaan

7.

Peserta
a. Jumlah Peserta

Tengah

Ada
Pagi

L
1

b. Jumlah Ruang UTS

c. Buku absensi Harian

8.
9.

Ada

Seharusnya
P
J
2
3
4
Ada

d. Buku Nilai

Ada

e. Buku Rekapitulasi Nilai UTS

Ada

f.

Ada

Pencapaian Target,
Serap KK
Pengawas Ruang UTS

Daya

Guru
Kelas

Naskah
a. Kelengkapan naskah UTS
b. Naskah tertulis

c. Naskah Praktik
d. Mapel
yang
dikerjakan

sedang

Cukup
Ag
IPA

PK
n
IPS

Baj
a
Ag

Par
t
IPA

Ag

PK
n
IPS

IPA

10
.
11
.
12
.

Penyusun Naskah UTS

Baj
a
Kab

Pemeriksa
Hasil
Pekerjaan
GK
Siswa
Besarnya Anggaran UTS
Rp

Temuan
Kesimpulan

dan

Siang

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Pagi
Siang

Yang Hadir
L
P
J
5
6
7
8
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Silang GK
Kurang
BI

Mtk

SB
K
Ing

OR

SB
K
BI

OR

SB
K
Ing

Par
t

&

Mtk
OR

Kec

Sek

GMP

Lainn
ya

.............................................................................................
...............
.............................................................................................
...............

*) Coret yang tidak perlu

Kepala Sekolah,

Pengawas Sekolah,

...............................................

NIP. 19611011 198201 1 006

NIP.

LEMBAR MONITORING
ULANGAN AKHIR SEMESTER SD/MI/SDLB

1. Nama Sekolah
........
2. Nama Kepala Sekolah
........
3. Jenis Monitoring
4. Tahun Pelajaran
........
5. Pelaksanaan Monitoring

:
...................................................................................
:
...................................................................................
: Ulangan Akhir Semester
:
...................................................................................
:
...................................................................................

........
N
O

URAIAN

KETERANGAN

1.

SK Ijin Pendirian Sekolah

Ada

2.

Program Kegiatan Sekolah

Ada

3.

Ada

4.

SK. Panitia Ulangan Akhir

Semester
Jadwal Ulangan Akhir Semester

5.

Kode Bel

Ada

6.

Waktu Pelaksanaan

7.

Peserta
a. Jumlah Peserta

Ada

Pagi

8.
9.

Siang
Seharusnya
P
J

L
b. Jumlah Ruang Ulangan Akhir
Sem.
c. Buku absensi Harian

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Pagi
Siang

Ada

d. Buku Nilai

Ada

e. Bk. Rekap Nilai Ulangan

Akhir Sem.
f. Pencapaian Target dan Daya
Serap KK
Pengawas Ruang Ulangan Akhir
Sem.
Naskah
a. Kelengkapan naskah
b. Naskah tertulis

Ada
Ada
Guru
Kelas
Cukup
Ag

PK

L
4

&

Yang Hadir
P
J

5
6
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Silang GK
Kurang
BI

Mtk

c. Naskah Praktik
d. Mapel
yang
dikerjakan

sedang

IPA

n
IPS

Baj
a
Ag

Par
t
IPA

Ag

PK
n
IPS

IPA

10
.
11
.
12
.

Baj
a
Kab

Penyusun Naskah
Pemeriksa
Hasil
Siswa
Besarnya Anggaran

Temuan
Kesimpulan

dan

Pekerjaan

OR

SB
K
BI

OR

SB
K
Ing

Par
t

GK

SB
K
Ing

Mtk
OR

Kec

Sek

GMP

Lainn
ya

Rp

.............................................................................................
...............
.............................................................................................
...............

Kepala Sekolah,

Pengawas Sekolah,

...............................................

NIP. 19611011 198201 1 006

NIP.

LEMBAR MONITORING
ULANGAN KENAIKAN KELAS SD/MI/SDLB

1.

Nama Sekolah
:
...........................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah
:
...........................................................................................
3. Pelaksanaan Monitoring :
...........................................................................................
4. Tahun Pelajaran
:
......................................................................................
.....
N
URAIAN
KETERANGAN
O
1.

SK Ijin Pendirian Sekolah

Ada

2.

Program
Kegiatan
Akhir
Sekolah
SK Panitia Ulangan Kenaikan

Ada

3.

Ada

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak

5.

Kelas
SK
Penetapan
Standar
Kenaikan Kelas
Jadwal Ulangan Kenaikan Kelas

6.

Kode Bel

7.

Waktu Pelaksanaan

8.

Peserta
a. Jumlah Peserta

4.

Ada
Ada
Ada
Pagi

L
1

b. Jumlah Ruang UKK

c. Buku absensi Harian

Seharusnya
P
J
2
3
4
Ada

d. Buku Nilai

Ada

e. Bk. Rekapitulasi Nilai UKK

Ada

f.

Ada

Pencapaian Target, Daya

Serap KK
g. Buku Laporan Pendidikan
9.

Pengawas Ruang

10
.

Naskah

Lengkap
Guru
Kelas

a. Kelengkapan naskah
b. Naskah tertulis

Cukup
Ag

c. Naskah Praktik
d. Mapel
yang
dikerjakan

sedang

IPA

PK
n
IPS

Baj
a
Ag

Par
t
IPA

Ag

PK
n
IPS

IPA

11
.
12
.
13
.

Penyusun Naskah

Baj
a
Kab

Pemeriksa
Hasil
Pekerjaan
GK
Siswa
Besarnya Anggaran UKK
Rp

Temuan
Kesimpulan

dan

Siang

Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Pagi
Siang

Yang Hadir
L
P
J
5
6
7
8
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Td.
lengkap
Silang
GK
Kurang
BI

Mtk

SB
K
Ing

OR

SB
K
BI

OR

SB
K
Ing

Par
t

&

Mtk
OR

Kec

Sek

GMP

Lainn
ya

.............................................................................................
...............
.............................................................................................

...............
Kepala Sekolah,

Pengawas Sekolah,

...............................................

NIP. 19611011 198201 1 006

NIP.

LEMBAR MONITORING
UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN NASIONAL SD/MI/SDLB

1. Nama Sekolah

:
...................................................................................

........
2. Nama Kegiatan Monitoring :
Ujian Sekolah/Ujian Nasional *)
3. Nama Kepala Sekolah
:
...................................................................................
........
4. Pelaksanaan Monitoring :
...................................................................................
........
N
URAIAN
KETERANGAN
O
1.

SK Ijin Pendirian Sekolah

Ada

2.

Program Kegiatan Akhir Sekolah

Ada

3.

Panduan Pelaksanaan Ujian

Ada

4.

SK Penyelenggara Ujian

Ada

5.

SK Panitia Ujian

Ada

6.
7.

SK
Penetapan
Kelulusan (SKL)
Jadwal Ujian Praktik

8.

Jadwal Ujian Tertulis

Ada

9.

Kode Bel

Ada

10
.
11
.
12
.

Tanda Peringatan

Ada

Waktu Pelaksanaan

Standar

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Pagi
Siang

Ada
Ada

Pagi

Siang

&

Peserta
a. Jumlah Peserta
L

Seharusnya
P
J

Yang Hadir
P
J

b. Jumlah Ruang Ujian

c. Buku Calon Peserta Ujian
d. Buku Peserta Ujian
Prestasinya
e. Kartu Peserta Ujian
f.

13

14
.

3
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada

Ada
dan

Daftar Hadir Peserta

Ada
Ada
Ada

g. Tata Tertib Peserta

Ada

Pengawas Ruangan
a. Jadwal Pengawas

Ada

b. Daftar Hadir Pengawas

Ada

c. Tata Tertib Pengawas

Ada

d. Kartu Idntitas Pengawas

Ada

e. SK Pengawas Ruang

Ada

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada

Ruangan
a. Denah Lokasi dan Tempat
Duduk
b. Kartu Meja Peserta

Ada

Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada

Ada

15 Naskah Praktik
Ada
.
16 Bank Soal Naskah Tertulis
Ada
.
17 Kisi-kisi
Ada
.
18 Besarnya Anggaran Ujian
Rp
.
Temuan
dan ............................................................................................
Kesimpulan
................
............................................................................................
................
Kepala Sekolah,

...............................................

NIP. 19611011 198201 1 006

Pengawas Sekolah,

NIP.