1. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Curso:
Nombre del Padre:
Edad y Profesin escolaridad:
Nombre de la Madre:
Edad y Profesin escolaridad:
Hermanos (Edad y Ocupacin):
Direccin:
Telfono:
2. ANTECEDENTES ESCOLARES.
-
En qu ao ingresaste a la escuela?
Por qu te cambiaste?
Tel.: 953501734
Fax :953501734
3. MEDIDAS PREVIAS.
-
4. HISTORIAL MDICO.
-
Tel.: 953501734
Madre:
Fax :953501734
a) Si _____ b) No _____
Se
encontraba
la
madre
bajo
tratamiento
anticonceptivo?
__________________________________________________________________
____ El embarazo se detect inmediatamente____________________________
B)
Qu
nmero
de
embarazo
fue?
_______________________________________________ C) Hubo prdidas
(abortos) antes de este embarazo? a) No ________ b) Si _________ Cuntos?
___________ Causas: _______________________________ D)
Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo? a) No
_____
b)
Si
______
Especifica
el
problema:
__________________________________________ En qu mes del embarazo?
____________________________________________
Se
presentaron
complicaciones?
________________________________________
E) Ingiri la madre algn medicamento durante el embarazo? a) No _____ b) Si
______
Especifica
cual:
_________________________________________________ En qu mes de
embarazo:______________________________________________
Motivo:
____________________________________________________________ Bajo
prescripcin mdica? ____________________________________________ 5. A)
B) C) Condiciones del parto Edad de la madre al nacer el nio:
____________________________________________ Edad del padre al nacer el
nio: _______________________________________________ El parto fue: a) Al
termino: _______________________ b) Prematuro: _______________________
Causa: _______________________________ c) Despus del termino:
________________
Causa: ______________________________ D)
Tipo del parto: a) Natural: ___________
)
Mediante
frceps:
_________
Causa:
________________________________________
c)
Mediante
cesara:
____________ Causa: _____________________________________ Se utiliz
algn tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)
a)
No
_____
b)
Si
_____
Especifique:
_____________________________________________________
Cul fue la duracin aproximacin del parto (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones
hasta
el
nacimiento
del
nio)?
__________________________________________________________________
________
En dnde fue entendida la madre durante el parto? a) Su domicilio:
______________________ Causa: _______________________________
b) Hospital o Sanatorio: _________________Nombre: ______________,
______________
Direccin:
_________________________________________________________________
Hubo llanto inmediato del bebe al nacer? a) Si _____ b) No _____ Sabe la
causa? _________________________________________________
Cul
fue
el
peso
del
nio
al
nacer?
____________________________________________
Tel.: 953501734
Fax :953501734
5. PERSONALIDAD.
-
Tel.: 953501734
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6. SOCIABILIDAD.
-
Qu tal te llevas con tus padres? Crees que son justos contigo?
Confas en ellos?
7. ADAPTACIN.
Personal.
-
Tel.: 953501734
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Familiar.
-
8. POTENCIAL DE APRENDIZAJE.
Aspectos que lo propician o dificultan.
-
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