FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

PROGRAM SATU TAHUN

Pas Foto
3X4
NIS : ................../.....................
(diisi dengan huruf kapital )
I.

DATA DIRI
a.Nama lengkap :
b.Jenis Kelamin

(1. Laki-laki

c.Agama

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

2. Perempuan)
4. Hindu

5. Budha 6. Lainnya)

d.Tempat/Tanggal Lahir:
e. Alamat

f. Kode Pos

g.Telepon/HP

II. PENDIDIKAN
a. Sekolah Asal

b.Tahun Masuk

c. Nomor Induk :

c. Jurusan/Program Keahlian :
d.Tinggi Badan

cm

Berat Badan :

Kg

III. KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali:
b.Nama Ibu

c.Jumlah Anak

orang

Usia :

tahun

Usia :

tahun

Anak ke :

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI :

................................., .............................................

....................................................................
nama lengkap pendaftar

Jl. Kediri Utama No. 21, Bonorejo Nusukan Solo

(0271) 5859 828, 5859 838