Conceptos bsicos,
aproximacin diagnstica
y manejo extrahospitalario
de la patologa eritrocitaria
C. Montes Gaisn, A. Batlle, J. Nez y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Anemia
Las anomalas en la eritropoyesis, proceso de formacin de los eritrocitos, se agrupan en dos entidades, las anemias y las eritrocitosis. Ambas constituyen problemas sociosanitarios de relevancia
tanto por su prevalencia como por su elevada morbimortalidad. La anemia se define como una reduccin del valor del hematocrito o de la concentracin de la hemoglobina, que conlleva a una hipoxia tisular. La eritrocitosis, definida por un aumento del hematocrito por encima del 52 y 47% en
hombres y mujeres, respectivamente, condiciona una hiperviscosidad sangunea que dificulta el
flujo de la sangre y, por ello, tambin una disminucin en el aporte de oxgeno a los tejidos. Los signos y sntomas de ambos procesos dependen en gran medida de la rapidez de instauracin de los
mismos, y del grado de demanda de oxgeno por parte del paciente. En el presente artculo se analiza la estrategia diagnstica de ambos procesos.
Keywords:
Abstract
- Anemia
- Eritrocitosis
- Policitemia
- Hematocrito
- Erythrocytosis
- Polycythemia
- Hematocrit
- Mean corpuscular volume
The abnormalities in the erythropoiesis can be divided in two major groups, the anemias and the
polycythemias. Both processes constitute a severe global public health problem due to their high
prevalence and the related morbid-mortality. Anemia is defined as a reduction in either the
hemoglobin or the hematocrit, which leads to a hypoxemia on the peripheral tissues. The
polycythemia, defined as a hematocrit above 52 and 47% in men and women, respectively,
produces a hiperviscosity, which in turn impairs tissue oxygen delivery. The signs and symptoms of
both processes depend on the rapidity of disease development and also on the oxygen demand of
the patient. This chapter presents a diagnostic approach of both diseases.
Introduccin
La eritropoyesis es el proceso de formacin de los eritrocitos
o hemates, que en adultos tiene lugar fundamentalmente en
los extremos proximales de los huesos largos y en los huesos
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Anemia
Definicin
La anemia se define como una reduccin en el nmero de
hemates, en el valor del hematocrito (Hto) o en la concentracin de hemoglobina (Hb), todos ellos parmetros que se
obtienen de forma rutinaria en el hemograma. El nmero de
hemates generalmente se expresa en millones por microlitro
de sangre total. El Hto se refiere al porcentaje del volumen de
sangre total ocupado por los hemates. La concentracin
de Hb indica la acumulacin de un pigmento presente en los
hemates, encargado del transporte de oxgeno, que suele expresarse en gramos por 100 ml (g/dl) o por litro (g/l) de
sangre total. Teniendo en cuenta que la funcin de los hemates es el transporte de oxgeno, este ltimo es el parmetro
que mejor mide la anemia. Los valores de referencia de estos
parmetros, establecidos por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) con un intervalo de confianza del 95%, vienen
reflejados en la tabla 12. Acorde con estos valores, y definien-
Fisiopatologa
Debido a la anemia se produce una disminucin en el oxgeno
que llega a los tejidos, dando lugar a una hipoxia tisular y,
como consecuencia, a una alteracin funcional en los mismos.
Existen una serie de mecanismos compensatorios del organis-
TABLA 1
VCM (fl)
HCM (pg)
Nacimiento
Hemoglobina (g/dl) -2 DE
13,5
51
4,7
108
34
Segunda semana
16,5
12,5
51
4,9
105
34
3-6 meses
11,5
9,5
35
3,8
91
30
0,5-2 aos
12
10,5
36
4,5
78
27
2-6 aos
12,5
11,5
37
4,6
81
27
6-12 aos
13,5
11,5
40
4,6
86
29
Mujer
14
12
41
4.6
90
30
Hombre
14,5
13
43
4.9
88
30
Mujer
14
12
41
4.6
90
30
Hombre
15,5
13
47
5,2
90
30
12-18 aos
Ms de 18 aos
1188Medicine. 2012;11(20):1187-92
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Manifestaciones clnicas
En la exploracin fsica, el hallazgo ms caracterstico es la
presencia de palidez mucocutnea, ms evidente en un principio en conjuntiva y regin subungueal, pero que segn va progresando la anemia se hace evidente en el resto del cuerpo.
A nivel cardiovascular, los primeros sntomas y signos que
se ponen de manifiesto son secundarios a una circulacin hiperdinmica: astenia, disnea de esfuerzo (que se va haciendo
de reposo en caso de progresar), taquicardia, palpitaciones,
aumento de la tensin diferencial, soplo sistlico funcional,
etc. Si la anemia progresa pueden desarrollarse alteraciones
ms graves como insuficiencia cardiaca, datos de cardiopata
isqumica o arritmias. Obviamente, estas alteraciones se ponen de manifiesto de forma ms precoz e intensa en caso de
existir patologa cardiaca de base.
Desde el punto de vista neurolgico, en fases iniciales se
puede manifestar en forma de acfenos, mareos, cefalea y,
segn progresa la anemia, puede evolucionar a irritabilidad,
insomnio, confusin, letargia y fiebre.
Otras manifestaciones, a otros niveles, derivadas de la redistribucin del flujo sanguneo son edemas secundarios al
aumento de aldosterona por hipoperfusin renal y sntomas
digestivos como anorexia, nuseas y dispepsia.
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Cuantitativas
Cualitativas
Infiltracin medular
Enfermedades hematolgicas
Tumores slidos
Carenciales
Hierro
Anemia ferropnica
Anemia de trastorno crnico
Anemia sideroblstica
Anemia megaloblstica
Extracorpuscular
El diagnstico diferencial de la
anemia microctica no ferropnica
y no talasmica incluye la anemia
de trastorno crnico (aunque tpicamente es normoctica, el bloqueo
del hierro puede llevar a que se
haga microctica) y la anemia sideroblstica (caracterizada por una
eritropoyesis ineficaz y una alteracin en la utilizacin del hierro
para la sntesis del heme a nivel
mitocondrial). Una causa de anemia microctica poco frecuente en
la actualidad es la intoxicacin por
plomo, tambin producida por un
defecto en las enzimas que intervienen en la produccin del grupo
heme.
Hiperesplenismo
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Si la causa es perifrica y la mdula funciona correctamente, habr que plantearse diagnsticos como anemia posthemorrgica, anemia hemoltica, hiperesplenismo o anemias
carenciales en tratamiento sustitutivo.
Si la causa es central y la mdula funciona de manera
deficiente, una vez descartado el uso de ciertos frmacos, ingresos hospitalarios recientes o intervenciones quirrgicas,
habr que orientar el diagnstico hacia la bsqueda de enfermedades sistmicas como insuficiencia renal crnica, hepatopata, enfermedades autoinmunes, endocrinopatas, neoplasias slidas o hematolgicas. En ltima instancia, puede
ser necesario un estudio medular.
Eritrocitosis
Definicin
Se define como eritrocitosis absoluta un aumento significativo por encima de lo normal del nmero de eritrocitos o de
los niveles de Hto o Hb. Tradicionalmente la eritrocitosis se
defina en base a unos valores de masa eritrocitaria mayores
de 32 ml/kg en la mujer o de 36 ml/kg en el varn, medida
por dilucin radioisotpica. Sin embargo, la OMS sugiere
que una Hb mayor de 16,5 g/dl en la mujer o 18,5 g/dl en el
hombre permite realizar el diagnstico de eritrocitosis, sin
necesidad de realizar el anlisis de la masa eritrocitaria13-15.
No obstante, el efecto negativo del aumento de la viscosidad
se mide mejor por el Hto (mayor del 52% en hombres y del
47% en mujeres) que por la Hb.
Etiopatogenia
El aumento del nmero de hemates, siendo el volumen plasmtico normal, condiciona una hiperviscosidad sangunea que
dificulta el flujo de la sangre y, por ello, condiciona una disminucin en el aporte de oxgeno a los tejidos. Las principales
causas de eritrocitosis aparecen enumeradas en la tabla 412.
Cuando la eritrocitosis se produce por una mutacin hereditaria o adquirida en los progenitores hematopoyticos se conoce como eritrocitosis primaria. Las eritrocitosis secundarias
son aquellas producidas por un estmulo excesivo de la eritropoyesis, generalmente por un aumento en los niveles de EPO.
La policitemia vera, tambin conocida como enfermedad
de Vzquez Osler, es una eritrocitosis primaria englobada
dentro de los sndromes mieloproliferativos crnicos, en la
que, como consecuencia de una alteracin en la clula stem,
relacionada con determinadas mutaciones adquiridas en el
gen JAK2, tales como la V617F o, menos frecuentemente,
mutaciones en el exn 1216, se produce un aumento de la
eritropoyesis y, generalmente tambin, del resto de las series
hematopoyticas. Otras formas menos frecuentes de eritrocitosis primarias se deben bien a mutaciones congnitas en el
gen de la EPO17, que generan un incremento en la respuesta
a la EPO de los precursores eritroides, o a defectos de la va
sensora de oxgeno, motivados por mutaciones en VHL,
PHD2 o HIF2A15.
TABLA 4
Las eritrocitosis secundarias con frecuencia son consecuencia de un aumento fisiolgico de la EPO, como en las
cardiopatas cianticas, en relacin con grandes altitudes, en el
sndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueo (SAHOS)
o en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
En otras ocasiones, la poliglobulia se produce por un aumento patolgico de la EPO, como en la secrecin por determinados tumores, tales como el cncer renal, el hepatocarcinoma o
el hemangioblastoma cerebeloso. Un exceso de andrgenos
o de corticoides tambin puede inducir eritrocitosis secundaria por un estmulo directo de la eritropoyesis.
Manifestaciones clnicas
El aumento de la masa eritrocitaria, sea cual sea la causa,
produce, de forma caracterstica, una coloracin rojiza de la
cara, partes acras y mucosas. Adems se genera hiperviscosidad y reduccin del flujo sanguneo que se puede manifestar
en forma de tinnitus, cefaleas y mareos, y provocar manifestaciones de insuficiencia vascular de la microcirculacin. La
presencia de eritromelalgia (eritema con sensacin de quemazn en dedos o planta de los pies que mejoran con el fro),
prurito, hemorragias y fenmenos trombticos son hallazgos
frecuentes, en casos de policitemia vera.
Aproximacin diagnstica
Antes de pensar en un problema hematolgico primario (policitemia vera) se deben seguir dos pasos diagnsticos.
El primero es separar las pseudopoliglobulias o pseudoeritrocitosis, que son aquellas situaciones en las que los valores obtenidos del hemograma pueden sugerir una eritrocitosis, siendo
la masa eritrocitaria normal o incluso baja. Uno de los tipos
ms frecuentes, con un mecanismo fisiopatolgico pobremente conocido, es la pseudoeritrocitosis de estrs o sndrome de Gaisbk. Los individuos afectados tienen una masa
Medicine. 2012;11(20):1187-921191
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Bibliografa
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Conflicto de intereses
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