PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan defek anatomi dari traktus genitalia

Setiap defek anatomi dari traktus genitalia memerlukan prosedur bedah yang tepat.
Septum

vagina

transversal

memerlukan

eksisi,

himen

imperforata

membutuhkan

pengangkatan jaringan dalam bentuk segitiga dan sinekia intrauterin membutuhkan

pelepasan. Selanjutnya, agenesis serviks mungkin memerlukan histerektomi sementara
disgenesis serviks mungkin memerlukan kanalisasi serviks.2
Pada anak perempuan dengan diagnosis sindrom insensitivitas androgen panjang
vagina yang memadai untuk melakukan hubungan seksual dapat dicapai melalui dilatasi non
bedah. Namun, dalam beberapa kasus koreksi bedah pada anomali traktus genitalia harus
dilakukan untuk membuat neovagina. Pada anak perempuan yang terkena sindrom
insensitivitas androgen sangat penting untuk menjamin dukungan psikologis yang konstan.2
Penatalaksanaan sindrom MRKH
Penatalaksanaan agenesis vagina pada sindrom Mayer-Rokitanksy-Kuster-Hauser
selalu menjadi topik yang kontroversial. Pilihan prosedur dan usia pasien pada saat
rekonstruksi tergantung pada anatomi individu, potensi kesuburan dan faktor psikologis dan
sosial. Awalnya, argumen berpusat pada apakah akan melakukan operasi atau mencoba
dilatasi pasif serta pada usia berapa intervensi dilakuakn. Karena teknik bedah baru-baru ini
telah diperbaharui, pertanyaannya adalah, jika operasi dipilih, jaringan apa yang harus
digunakan (graft usus vs kulit) dan, jika skin graft, dari daerah mana ia diambil. Tujuannya
adalah memuaskan aktivitas seksual dengan anatomi dan fungsi vagina yang baik bersama
dengan luaran jangka panjang mekanis. Sampai saat ini, terapi yang direkomendasikan,
ketika reseksi kornu rudimenter diindikasikan, adalah laparotomi. Tujuan yang sama saat ini
dapat dicapai dengan laparoskopi. Laparoskopi tidak hanya berguna untuk diagnosis
malformasi uterus, tetapi juga berharga untuk perawatan yang diperlukan untuk jenis
malformasi ini bersama dengan penciptaan vagina buatan (vaginoplasti yang dibantu
laparoskopi).7
Pada sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, pasien dapat mengambil manfaat
dengan bedah pembentukan neovagina; uterus yang tidak berkembang harus diangkat dengan
adanya endometrium fungsional karena dapat bertanggung jawab atas pembengkakan uterus
dan nyeri berulang abdomen bagian bawah.2
Waktu yang ideal untuk intervensi adalah pada saat remaja atau setelahnya, ketika
seorang wanita telah mencapai maturitas fisik dan psikologis. Di masa lalu, prosedur

rekonstruksi vagina dilakukan pada bayi dan anak-anak perempuan pra-pubertas dan ini
memerlukan revisi bedah yang tak terelakkan di masa remaja sebelum aktivitas seksual.
Penundaan pengobatan juga memungkinkan wanita untuk terlibat dalam pengambilan
keputusan dan juga meningkatkan kepatuhan dengan terapi dilatasi ajuvan yang mungkin
diperlukan. 8
Tujuan perawatan jangka panjang adalah untuk membuat kanal neo-vagina yang
fungsional dengan diameter dan panjang yang memadai, arah aksial yang tepat, dan sekresi /
lubrikasi yang normal untuk mengakomodasi hubungan seksual dan mengatasi masalah
kesuburan.8
Ada dua jenis prosedur utama; pertama terdiri dari penciptaan rongga baru dan dapat
dilakukan dengan bedah atau non-bedah. Yang kedua adalah penggantian vagina dengan
kanal yang sudah ada yang dilapisi dengan membran mukosa (segmen usus). prosedur nonbedah yang paling umum digunakan adalah metode dilatasi Frank, yang melibatkan aplikasi
pertama oleh dokter dan kemudian oleh pasien dari dilator vagina, dengan panjang dan
diameter yang semakin meningkat, dan juga teknik Ingram dan modifikasi nya.8
Dilator vagina memiliki sedikit komplikasi karena tidak ada risiko anestesi atau
bedah, tetapi memakan waktu, menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien, dan
membutuhkan motivasi pasien yang baik.8
Pengobatan bedah dari sindrom MRKH dicapai dengan rekonstruksi vagina, yang
meliputi; vaginoplasti Williams, yang mencakup menjahit labia majora menjadi kantong
perineum, tapi vagina yang dibuat adalah eksternal, pendek, dan tidak memuaskan untuk
hubungan seksual penetratif; prosedur ini tidak lagi dipraktekkan. Prosedur Vecchietti terdiri
dari meningkatkan ukuran vagina dengan secara bertahap menerapkan traksi pada dinding
vagina. Akhirnya, neo-vagina dapat dibuat dalam ruang rektovesika dan dilapisi oleh jaringan
yang berbeda seperti kulit (McIndo-Reed), peritoneum (Davydov), dan usus.8
Merekonstruksi vagina dengan menggunakan segmen usus menciptakan vagina yang
estetis, tidak memerlukan cetakan, dilatasi atau lubrikasi, dan pada anak-anak, neo-vagina
tumbuh dengan pertumbuhan anak dengan risiko stenosis yang kurang.8
Kolon sigmoid memiliki kelebihan tertentu, seperti, dinding yang tebal, diameter yang
besar, tidak dapat cedera dengan mudah, memiliki cukup sekresi mukosa, yang meskipun
memadai untuk lubrikasi ia tidak berlebihan atau menjengkelkan, dan tidak memerlukan
dilatasi reguler setelah periode pasca operasi.8
Pasien dengan sindrom MRKH dapat menderita distorsi pencitraan tubuh yang berat,
kecemasan, depresi, sensitivitas interpersonal dan menghadapi banyak tekanan psikologis

pada saat diagnosis. Langer dkk mempelajari sekuele psikososial dan cara mengatasi (coping)
malformasi dan terapi dengan wawancara semi terstruktur dan tes Giessen. Hasil anatomis
dan fungsional dari operasi vaginoplasti sangat baik dan kepuasan seksual berkorelasi dengan
coping. 7/11 pasien MRKH mampu dengan baik untuk beradaptasi dengan malformasi
tersebut. Malformasi menyebabkan kerusakan narsistik pada semua kasus. Masalah perilaku
pada pasien remaja dapat dihindari dengan bimbingan dan penghiburan awal yang tepat.7
Penatalaksanaan gangguan hipotalamus dan hipofisis
Amenorea hipotalamus harus diterapi sesuai dengan etiologi nya. Pengobatan
amenorea hipotalamus fungsional harus diselesaikan dengan kemunculan atau regulasi siklus
menstruasi dengan memulai terapi estrogen dan progestin. Selanjutnya, terapi ini harusnya
mencegah perkembangan osteoporosis. Sehubungan dengan estrogen oral, telah ditunjukkan
bahwa terapi penggantian hormon transdermal memiliki efek yang lebih baik pada densitas
tulang daripada terapi penggantian hormon oral karena tidak adanya metabolisme hepatik
first-pass.40 Selain itu, suplementasi kalsium dan vitamin D sangat disarankan.32 Secara
khusus, pada atlet dengan trias atlet perempuan target terapi adalah untuk memulihkan
menstruasi melalui pengurangan aktivitas fisik, peningkatan berat badan, suplementasi
kalsium dan terapi estrogen.4
Sehubungan dengan sindrom Kallmann, target terapi adalah untuk mempromosikan
perkembangan payudara melalui terapi penggantian estrogen dan progestin pada anak
perempuan dan untuk mempromosikan virilisasi melalui terapi penggantian testosteron pada
laki-laki. Selanjutnya, terapi hormonal bisa ditawarkan sebagai metode yang valid untuk
memulihkan kesuburan pada pasien ini. Pemberian gonadotropin-releasing hormone atau
gonadotropin

pulsatil

telah

digunakan

untuk

menstimulasi ovulasi pada wanita dan aktivitas spermatogenik pada laki laki. Pada sebagian
besar subyek yang terkena hipogonadisme hipogonadotropik idiopatik, terapi gonadotropinreleasing hormone pulsatil eksogen jangka panjang telah terbukti efisien karena menginduksi
pertumbuhan testis dan perkembangan sperma saat ejakulasi, yang mendukung kehidupan
seksual dan meningkatkan prognosis reproduksi. Namun, sebagian kecil dari populasi ini
tidak merespon penggantian gonadotropin-releasing hormone, yang menyarankan defek
hipofisis dan testikular pada subyek ini tidak benar-benar merupakan konsekuensi dari
defisiensi gonadotropin-releasing hormone.41
Sehubungan dengan prolaktinoma, terapi harus menargetkan untuk memulihkan
menstruasi dan menjamin kesuburan. Agonis dopamin adalah terapi favorit untuk

hiperprolaktinemia karena mereka mampu mengurangi kadar prolaktin, untuk mengurangi

ukuran tumor dan untuk mengembalikan fungsi gonad. Dua agonis dopamin digunakan untuk
mengobati prolaktinoma: bromocriptine dan cabergoline. Secara khusus, cabergoline telah
terbukti lebih berkhasiat dengan kurangnya efek samping daripada bromocriptine pada wanita
dengan mikroadenoma. Oleh karena itu, cabergoline merupakan pendekatan terapi utama.
Perempuan dengan makroadenoma juga bisa mendapatkan keuntungan dengan agonis
dopamin

atau,

dalam

beberapa

kasus,

mereka

harus menjalani operasi pengangkatan tumor.4,32

Penatalaksanaan penyakit terkait insufisiensi ovarium
Sindrom Turner membutuhkan terapi yang mempromosikan pertumbuhan yang
bertujuan untuk memperoleh perkembangan pubertas yang normal dan pencapaian tinggi
dewasa yang normal. Hormon pertumbuhan merupakan fokus dari terapi promosi
pertumbuhan karena terapi ini mampu meningkatkan kecepatan pertumbuhan dan tinggi
akhir.23 Sehubungan dengan induksi pubertas, tepat untuk memberikan dosis gonadotropin
sebelum memulai terapi penggantian hormon untuk mengesampingkan pubertas tertunda.
Data terbaru telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan estrogen harus dimulai pada
sekitar usia 12 tahun untuk mempromosikan perkembangan pubertas yang normal tanpa
mengganggu terapi hormon pertumbuhan untuk tinggi akhir. Sebenarnya, estrogen oral serta
transdermal dan bentuk injeksi depot dari estradiol telah tersedia.42 Terapi estradiol umumnya
dimulai dengan dosis rendah (dari 1/10 - 1/8 dari dosis dewasa) diikuti dengan augmentasi
bertahap selama 2-4 tahun, sementara progestin harus dimulai setelah minimal 2 tahun atau
ketika perdarahan uterus terjadi yang memungkinkan perkembangan uterus dan payudara
secara teratur.23 Selain itu, suplementasi kalsium sangat disarankan dalam sindrom Turner.4
Pada sindrom Swyer, terapi penggantian estrogen harus dimulai setelah gonadektomi
pada sekitar usia 11 tahun untuk memungkinkan kecepatan pubertas normal.43
Wanita dengan diagnosis kegagalan ovarium prematur harusmenjalani terapi
penggantian estrogen sampai usia menopause normal untuk menggantikan defisit estrogen
ovarium dan melawan gejala menopause. Secara khusus, bagi perempuan yang memiliki
uterus yang intak lebih baik untuk memulai terapi hormon kombinasi estrogen dan progestin
untuk menghindari hiperplasia endometrium. Karena defisiensi estrogen, wanita dengan
kegagalan ovarium prematur juga berisiko osteoporosis; karena alasan ini, aktivitas fisik,
makanan yang kaya kalsium dan vitamin D tanpa merokok atau konsumsi alkohol adalah
wajib.4

Penatalaksanaan oligo atau anovulasi kronis

Wanita dengan kelebihan berat badan atau obesitas dengan sindrom ovarium
polikistik yang menunjukkan oligomenorea atau amenorea harus menjalani intervensi gaya
hidup terstruktur, termasuk peningkatan aktivitas fisik dan penurunan asupan makanan.
Bahkan, telah ditunjukkan bahwa penurunan berat badan 5-10% dikaitkan dengan efek yang
menguntungkan pada sistem reproduksi. Mengenai terapi farmakologis, sebenarnya tidak ada
terapi yang dapat sepenuhnya mengatasi gangguan hormonal pada sindrom ovarium
polikistik. Selanjutnya, terapi farmakologis tidak seharusnya mengganti intervensi gaya
hidup. Terapi penggantian estrogen

dengan dosis rendah yang dikombinasikan dengan

progestin siklik dapat dimulai yang mengarah pada pengurangan hiperandrogenisme.

Selanjutnya, obat sensitisasi insulin merupakan pendekatan yang valid untuk mengurangi
resistensi insulin pada sindrom ovarium polikistik. Secara khusus, metformin telah terbukti
dapat meningkatkan ovulasi dan meregulasi periode menstruasi.28,44

DAFTAR PUSTAKA
1

The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Current

evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2008;90:S1925

Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P, et al. Evaluation and management of

adolescent amenorrhea. Ann NY Acad Sci 2010;1205:2332

Lagro M. Amenorea. Gynecology For Less-Resourced Locations. Chapter 8

Chiavaroli V, et al. Primary and Secondary Amenorrhea. Chapter 20

Morcel, K. & Camborieux, L.. Programme de Recherches sur les Aplasies Mllriennes,
Guerrier, D. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet Journal of
Rare Diseases 2007,14;2:13

Yunus M. Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) syndrome with absent thumbs and
big toes. Department of Radiology, Singh Institute of Urology and Transplantation,
Karachi

Jabeen M. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. World Journal of Laparoscopic

Surgery, May-August 2011;4(2):123-128 123

Mungadi IA, et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome: Surgical Management of

Two Cases. Journal of Surgical Technique and Case Report 2010; 2(1)

Hughes IA, et al. Androgen insensitivity syndrome. Lancet 2012; 380: 141928

10 Nair RV, Bhavana S. XY Female with Complete Androgen Insensitivity Syndrome with
Bilateral Inguinal Hernia. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2012;62(Suppl
1):65-67. doi:10.1007/s13224-013-0379-1.
11 Homa L, et al. Primary amenorrhea with transverse vaginal septum and scant
hematocolpos: A case report. Open Journal of Pediatrics, 2012, 2, 87-91
12 Mou JWC, et al. Imperforate hymen: cause of lower abdominal pain in teenage girls.
Singapore Med J 2009; 50(7): e378-e379
13 Golden, N.H. & Carlson, J.L.. The pathophysiology of amenorrhea in the adolescents.
Annals of the New York Academy of Sciences 2008,1135:163-178
14 European Society of Human Reproduction and Embryology Capri Workshop Group.
Nutrition and reproduction in women. Human Reproduction Update 2006,12(3):193-207
15 Welt, C.K., Chan, J.L., Bullen, J., Murphy, R., Smith, P., DePaoli, A.M., Karalis, A. &
Mantzoros, C.S. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea.
New England Journal of Medicine 2004,35:987-997
16 Dod, C. & Hardelin, J.P. Kallmann syndrome. European Journal of Human Genetics
2009,17:139-146
17 Dod, C., Levilliers, J., Dupont, J.M., De Paepe, A., Le D, N., Soussi-Yanicostas, N.,
Coimbra, RS., Delmaghani, S., Compain-Nouailles, S., Baverel, F., Pecheux, C., Le
Tessier, D., Cruaud, C., Delpech, M., Speleman, F., Vermeulen, S., Amalfitano, A.,
Bachelot, Y., Bouchard, P., Cabrol, S., Carel, J.C., Delemarre-van de Waal, H., GouletSalmon, B., Kottler, M.L., Richard, O., Sanchez-Franco, F., Saura, R., Young, J., Petit, C.
& Hardelin, J.P. Loss-of-function mutations. in FGFR1 cause autosomal dominant
Kallmann syndrome. Nature Genetics 2003,33:463-465

18 Falardeau, J., Chung, W.C., Beenken, A., Raivio, T., Plummer, L., Sidis, Y., JacobsonDickman, E.E., Eliseenkova, A.V., Ma, J., Dwyer, A., Quinton, R., Na, S., Hall, J.E.,
Huot, C., Alois, N., Pearce, S.H., Cole, L.W., Hughes, V., Mohammadi, M., Tsai, P. &
Pitteloud, N. Decreased FGF8 signaling causes deficiency of gonadotropin-releasing
hormone in humans and mice. Journal of Clinical Investigation 2008,118:2822-2831
19 Dod, C., Teixeira, L., Levilliers, J., Fouveaut, C., Bouchard, P., Kottler, M.L.,
Lespinasse, J., Lienhardt-Roussie, A., Mathieu, M., Moerman, A., Morgan, G., Murat, A.,
Toublanc, J.E., Wolczynski, S., Delpech, M., Petit, C., Young, J. & Hardelin, J.P.
Kallmann syndrome: mutations in the genes encoding prokineticin-2 andprokineticin
receptor-2. PLoS Genetics 2006,2:1648-1652
20 Bianco, S.D. & Kaiser, U.B. (2009). The genetic and molecular basis of idiopathic
hypogonadotropic hypogonadism. Nature Reviews Endocrinology,5:569-576
21 Brioude, F., Bouligand, J., Trabado, S., Francou, B., Salenave, S., Kamenicky, P., BraillyTabard, S., Chanson, P., Guiochon-Mantel, A. & Young, J. Non-syndromic congenital
hypogonadotropic

hypogonadism:

clinical

presentation

and

genotypephenotype

relationships. European Journal of Endocrinology 2010,162:835-851

22 Layman, L.C., McDonough, P.G., Cohen, D.P., Maddox, M., Tho, S.P. & Reindollar, R.H.
Familial

gonadotropin-releasing

hormone

resistance

and

hypogonadotropic

hypogonadism in a family with multiple affected individuals. Fertility and Sterility

2001,75:1148-1155
23 Bondy, C.A. for The Turner Syndrome Consensus Study Group. Care of Girls and
Women with Turner Syndrome: A Guideline of the Turner Syndrome Study Group.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007,92:10-25
24 Barbaro, M., Oscarson, M., Schoumans, J., Staaf J., Ivarsson S.A. & Wedell, A.
Duplication Containing the DAX1 Gene Isolated 46,XY Gonadal Dysgenesis in Two
Sisters Caused by a Xp21.2 Interstitial. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 2007,92:3305-3313
25 Santoro, N. Mechanisms of premature ovarian failure. Annals of Endocrinology
2003,64:87- 92
26 Beck-Peccoz, P. & Persani, L. Premature ovarian failure. Orphanet Journal of Rare
Diseases 2006,1:9 doi:10.1186/1750-1172-1-9
27 Goswami, D. & Conway, G.S. Premature ovarian failure. Hormon Research
2007,68(4):196- 202

28 Cordts Barchi, E., Christofolini, D.M., Amaro dos Santos, A., Bianco, B. & Parente
Barbosa, C. Genetic aspects of premature ovarian failure: a literature review. Archives of
Gynecology and Obstetrics 2011,283:635-643
29 Palmert MR, Dunkel L. Delayed Puberty. N Engl J Med 2012;366:443-53.
30 Sedlmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an
academic center. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1613-20.
31 Segal TY, Mehta A, Anazodo A, Hindmarsh PC, Dattani MT. Role of gonadotropinreleasing hormone and human chorionic gonadotropin stimulation tests in differentiating
patients with hypogonadotropic hypogonadism from those with constitutional delay of
growth and puberty. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:780-5.
32 Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam
Physician 2006;73:1374-82, 1387
33 Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med.
2009;360(6):606-614
34 Gordon CM. Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med.
2010;363(4):365-371.
35 dAlva CB, Abiven-Lepage G, Viallon V, et al. Sex steroids in androgen-secreting
adrenocortical tumors: clinical and hormonal features in comparison with non-tumoral
causes of androgen excess. Eur J Endocrinol. 2008;159(5):641-647
36 Sybert VP, McCauley E. Turners syndrome. N Engl J Med. 2004; 351(12):1227-1238
37 Klein DA, Poth MA. Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management. Am
Fam Physician. 2013;87(11):781-788.
38 Folch M, Pigem I, Konje JC. Mullerian agenesis: etiology, diagnosis, and management.
Obstet Gynecol Surv 2000;55:644-9.
39 Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an
academic center. J Clin Endo Metab 2002;87:1613-20
40 Jayasinghe, Y., Grover, S.R. & Zacharin, M. (2008). Current concepts in bone and
reproductive health in adolescents with anorexia nervosa. BJOG,115(3):304-315
41 Sykiotis, G.P., Hoang, X.H., Avbelj, M. & Hayes, F.J., Thambundit, A., Dwyer, A., Au,
M., Plummer, L., Crowley, W.F.Jr. & Pitteloud, N. (2010). Congenital Idiopathic
Hypogonadotropic Hypogonadism: Evidence of Defects in the Hypothalamus, Pituitary,
and Testes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,95(6):3019-3027
42 Ankarberg-Lindgren, C., Elfving, M., Wikland, K.A. & Norjavaara, E. (2001). Nocturnal
application of transdermal estradiol patches produces levels of estradiol that mimic those

seen at the onset of spontaneous puberty in girls. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism,86:3039-3044
43 Han, T.S., Goswami, D., Trikudanathan, S., Creighton, S.M. & Conway, G.S. (2008).
Comparison of bone mineral density and body proportions between women with
complete androgen insensitivity syndrome and women with gonadal dysgenesis.
European Journal of Endocrinology,159(2):179-185
44 Teede, H., Deeks, A. & Moran, L. (2010). Polycystic ovary syndrome: a complex
condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on
health across the lifespan. BMC Medicine,8:41