2.

Tahap II : Sindrom Maternal

Pada awalnya preeklampsia mulai terjadi di plasenta dengan target
organ adalah endotel maternal. Endotel adalah lapisan sel yang
melapisi dinding vaskular yang menghadap ke lumen dan melekat
pada jaringan subendotel yang terdiri atas kolagen dan berbagai
glikosaminoglikan termasuk fibronektin. Dahulu dianggap bahwa fungsi
endotel adalah sebagai barrier struktural antara sirkulasi dengan
jaringan di sekitarnya, tetapi sekarang telah diketahui bahwa endotel
berfungsi mengatur tonus vaskular melalui pelepasan substansi
vasokonstriktor dan vasodilator dan regulasi fungsi antikoagulasi,
antiplatelet, dan fibrinolisis melalui pelepasan berbagai faktor yang
dapat larut (Dharma, 2005).
Pelepasan faktor dari plasenta dalam merespon iskhemi menyebabkan
disfungsi endotel pada sirkulasi maternal. Bukti disfungsi endotel
sebagai peristiwa awal pada preeklampsia menunjukkan bahwa itu
mungkin suatu penyebab, bukan akibat, pada kelainan kehamilan
spesifik. Selain itu pada wanita yang memiliki preeklamsia, faktor
maternal yang sebelumnya telah ada seperti hipertensi kronis,
diabetes, dan hiperlipidemia dapat menjadi predisposisi endotelium
maternal menjadi rusak (Sulistyowati, 2010).
Patogenesis preeklamsia sangat kompleks karena melibatkan beberapa
faktor genetik, imunologi, dan faktor lingkungan yang saling
berinteraksi. Patogenesis preeklamsia secara umum terdiri dari dua
tahapan proses. Tahap pertama merupakan tahap asimtomatik yang
ditandai perkembangan plasenta yang abnormal selama trimester I
yang mengakibatkan insufisiensi plasenta dan pelepasan beberapa
material plasenta ke dalam sirkulasi maternal. Tahap kedua yaitu tahap
simtomatik atau sindrom maternal yang ditandai oleh hipertensi,
gangguan ginjal, dan proteinuria (Karumanchi, 2011). Patogenesis
penyakit ini umumnya dianggap dalam beberapa tahap, pada tahap
pertama sel trofoblas plasental gagal menginvasi ke dalam desidua
dan arteri spiralis untuk mencapai tranformasi yang diperlukan untuk
peningkatan aliran darah feto-plasenta. Tahap kedua hasil dari perfusi
plasenta yang buruk melalui arteri tidak cukup ditranformasikan.
Plasenta gagal untuk tumbuh dan berkembang secara normal sehingga
struktur plasenta abnormal dengan percabangan morfogenesis vili-vili
yang rusak. Yang terakhir, pada tahap tiga sindrom inflamasi leukositendotel sistemik yang dipicu oleh faktor-faktor yang dikeluarkan oleh
plasenta yang iskemik (Moffet, 2007). Terdapat data lanjutan yang
menyimpulkan gangguan yang diperantai imunitas. Sebagai contoh,
risiko preeklamsia cukup meningkat dalam keadaan pembentukan
lingkungan yang memblokir antibodi terhadap situs antigen plasenta
mungkin terganggu. Dalam skenario ini, kehamilan pertama akan
membawa risiko yang lebih tinggi. Toleransi disregulasi juga dapat

menjelaskan peningkatan risiko ketika beban antigenik ayah

meningkat, yaitu, dengan dua set kromosom ayah "dosis ganda".
Sebagai contoh, wanita dengan kehamilan mola memiliki insiden tinggi
preeklamsia onset dini (Cunningham, 2010). Predisposisi pewarisan
dari maternal telah lama dicatat meningkatkan risiko empat kali lipat
mengalami preeklamsia berat jika wanita tersebut mempunyai riwayat
keluarga. Akhir-akhir ini penelitian berbasis populasi besar
memperlihatkan bahwa gen paternal juga berperan menjadi risiko
wanita mengalami preeklamsia

Klasifikasi
Kriteria preeklampsia ringan :
~ Hipertensi dengan sistolik/diastolik > 140/90 mmHg, sedikitnya
enam jam pada dua kali pemeriksaan tanpa kerusakan organ.
~ Proteinuria > 300 mg/24 jam atau > 1 + dipstik.
~ Edema generalisata yaitu pada lengan, muka, dan perut.
Preeklampsia berat dibagi menjadi : preeklampsia berat tanpa
impending eclampsia dan preeklampsia berat dengan impending
eclampsia.
Kriteria preeklampsia berat :
~ Tekanan darah sistolik/diastolik > 160/110 mmHg sedikitnya enam
jam pada dua kali pemeriksaan. Tekanan darah ini tidak menurun
meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan telah menjalani
tirah baring.
~ Proteinuria > 5 gram/24 jam atau > 3 + dipstik pada sampel urin
sewaktu yang dikumpulkan paling sedikit empat jam sekali.
~ Oliguria < 400 ml / 24 jam.
~ Kenaikan kadar kreatinin plasma > 1,2 mg/dl
~ Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala
persisten, skotoma, dan pandangan kabur.
~ Nyeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomen akibat
teregangnya kapsula glisson.
~ Edema paru dan sianosis.
~ Hemolisis mikroangipatik karena meningkatnya enzim laktat
dehidrogenase.
~ Trombositopenia ( trombosit < 100.000 mm3).
~ Oligohidroamnion, pertumbuhan janin terhambat, dan abrupsio
plasenta.
~ Gangguan fungsi hepar karena peningkatan kadar enzim ALT dan
AST
Patofisiologi

Teori kelainan vaskularisasi plasenta menjelaskan bahwa pada preeklampsia tidak

terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks
sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga
lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi.
Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami vasokonstriksi dan terjadi kegagalan
remodeling arteri spiralis sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan
terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.

Plasenta yang mengalami iskemia akibat tidak terjadinya invasi trofoblas secara
benar akan menghasilkan radikal bebas. Salah satu radikal bebas penting yang
dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil. Radikal hidroksil akan
mengubah asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Kemudian,
peroksida lemak akan merusak membran sel endotel pembuluh darah . Kerusakan
membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan
rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut sebagai disfungsi
endotel.
Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel
endotel, maka akan terjadi gangguan metabolisme prostaglandin karena salah satu
fungsi sel endotel adalah memproduksi prostaglandin. Dalam kondisi ini terjadi
penurunan produksi prostasiklin (PGE2) yang merupakan suatu vasodilator kuat.
Kemudian, terjadi agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami
kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan yang merupakan suatu
vasokonstriktor kuat. Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor (endotelin)
dan penurunan kadar NO (vasodilatator), serta peningkatan faktor koagulasi juga
terjadi
Etiologi dari sindroma hipertensi yang diinduksi kehamilan tidak diketahui,
tetapi telah diterima bahwa kelainan patofisiologi yang mendasari adalah
pengerutan arteriolar merata atau vasospasme. Kenaikan tekanan darah
dapat ditimbulkan baik oleh peningkatan curah jantung ataupun resistensi
pembuluh darah sistemik. Curah jantung pada pasien hamil dengan
preeklampsia dan eklampsia tidak jauh berbeda dengan pasien hamil normal
dalam trimester terakhir kehamilan, dilain pihak resistensi pembuluh darah
terbukti dapat meningkat nyata. Aliran darah ginjal dan tingkat filtrasi
glomerulus (GFR) pada pasien dengan preeklampsia maupun eklampsia jauh
lebih rendah dari pada pasien dengan kehamilan normal pada periode gestasi
yang sebanding. Pengurangan aliran darah ginjal telah terbukti berkaitan
dengan pengerutan pada sistem arteriolar aferen. Vasokonstriksi aferen ini
yang akhirnya dapat mengakibatkan kerusakan pada membrane glomerulus,
sehingga permeabilitas terhadap protein meningkat. Vasokonstriksi ginjal
dan pengurangan GFR juga dapat menyebabkan oliguria (Brinkman,
2001).
Pada trimester ketiga kehamilan normal, dinding muskuloelastis arteri spiralis
secara perlahan digantikan oleh bahan fibrinosa sehingga dapat berdilatasi
menjadi sinusoid vaskular yang lebar. Pada preeklampsia dan eklampsia,
dinding muskuloelastik tersebut dipertahankan sehingga lumennya tetap
sempit. Hal ini mengakibatkan antara lain: Hipoperfusi plasenta dengan
peningkatan predisposisi terjadinya infark, berkurangnya pelepasan
vasodilator oleh trofoblas seperti prostasiklin dan prostaglandin yang pada
kehamilan normal akan melawan efek renin-angiotensin yang berefek
meningkatkan tekanan darah. Hipoperfusi plasenta pada akhirnya akan
menimbulkan: iskemia uteroplasenter, menyebabkan ketidakseimbangan
antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi
yang berkurang, rangsangan produksi renin di utero plasenta akibat
hipoperfusi uterus yang mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu,
renin juga meningkatkan kepekaan vaskular terhada zat-zat vasokonstriktor
lain (angiotensin, aldosteron) sehingga terjadi tonus pembuluh darah yang
lebih tinggi, penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin, yang dapat
mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin dan
hipoksia hingga kematian janin

Maniffestasi klinis
Gejala dan tanda

Hipertensi : Hipertensi merupakan kriteria paling penting dalam diagnosa

penyakit preeklampsia. Hipertensi ini sering terjadi sangat tiba-tiba. Banyak
primigravida dengan usia muda memiliki tekanan darah sekitar 100-110/60-70
mmHg selama trimester kedua. Peningkatan diastolik sebesar 15 mmHg atau
peningkatan sistolik sebesar 30 mmHg harus dipertimbangkan (William obstetri,
2010).
Hasil pemeriksaan laboratorium : Proteinuria merupakan gejala terakhir timbul.
Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam urin yang melebihi 0,3 gr/liter dalam
urin 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukan (+1 sampai 2+ dengan
metode dipstik) atau > 1 gr/liter melalui proses urinalisis dengan menggunakan
kateter atau midstream yang diambil urin sewaktu minimal dua kali dengan jarak
waktu 6 jam (Wiknjosastro, 2006).
Hemoglobin dan hematokrit meningkat akibat hemokonsentrasi. Trombositopenia
biasanya terjadi. Terjadi peningkatan FDP, fibronektin dan penurunan antitrombin
III. Asam urat biasanya meningkat diatas 6 mg/dl. Kreatinin serum biasanya
normal tetapi bisa meningkat pada preeklampsia berat. Alkalin fosfatase
meningkat hingga 2-3 kali lipat. Laktat dehidrogenase bisa sedikit meningkat
dikarenakan hemolisis. Glukosa darah dan elektrolit pada pasien preeklampsia
biasanya dalam batas normal. Urinalisis ditemukan proteinuria dan beberapa
kasus ditemukan hyaline cast.
Edema : Edema pada kehamilan normal dapat ditemukan edema dependen, tetapi
jika terdapat edema independen yang djumpai di tangan dan wajah yang
meningkat saat bangun pagi merupakan edema yang patologis. Kriteria edema
lain dari pemeriksaan fisik yaitu: penambahan berat badan > 2 pon/minggu dan
penumpukan cairan didalam jaringan secara generalisata yang disebut pitting
edema > +1 setelah tirah baring 1 jam.