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Carlos Hernndez-Lahoz
Hospital Universitario Central de Asturias
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Infarto estratgico
Concepto
Frente a la demencia multiinfarto, denominacin
acuada por Hachinski et al, en 1974, para identificar
la demencia vascular debida a infartos cerebrales ml
tiples, grandes y pequeos, generalmente ocurridos a
lo largo de repetidos episodios20, surgi el concepto de
demencia por infarto estratgico, defendido por Tate
michi, en la dcada de 1990, para incluir los casos de
demencia vascular tras un nico y muchas veces pe
queo infarto cerebral, pero situado en un rea de gran
funcionalidad cognitiva39. Se destacaba as la importan
cia de la localizacin y no slo del volumen lesional en
la demencia asociada al infarto cerebral13.
La demencia vascular es el deterioro cognitivo ad
quirido tras un ictus, con intensidad suficiente para in
terferir las actividades de la vida diaria. Se manifiesta
por prdida de memoria y alteracin al menos de otras
dos funciones cognitivas entre las siguientes: atencin,
orientacin, lenguaje, clculo, capacidad visuoespacial,
manejo prxico, control motor, funcin ejecutiva, abs
traccin y juicio. Puede deberse a lesiones neuropato
lgicas de tipo infarto, tanto por oclusin cerebrovascu
lar, trombtica o emblica, como por hipoxiaisquemia
tras parada cardaca o hipotensin arterial grave; pero
tambin puede producirse tras hemorragias27,44.
Hay un infarto muy singular que, a pesar de unas
reducidas dimensiones, es capaz de producir un gran
dficit cognitivo, por su localizacin y capacidad para
desconectar funcionalmente una zona cerebral ms ex
tensa. Es el llamado el infarto estratgico, segn la de
finicin del grupo de expertos, reunido en 1991 para
unificar los criterios diagnsticos de demencia vascu
lar, conocidos como NINDSAIREN (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale por la Recherch et lEnseignement en Neurosciences), por las siglas de los organismos representados:
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(Bethesda, Maryland, EE.UU.) y Association Internationale pour la Recherche et LEnseignement en Neurosciences (Ginebra, Suiza)33.
Los infartos cerebrales mltiples son la causa ms
frecuente de demencia vascular. En una serie de 37pa
cientes con demencia a los 3 meses del infarto, en el
73% de los casos se deba a multiinfartos, mientras
que el infarto cerebral nico era responsable slo del
27% restante (11% con un infarto cortical y 16% con
otro nico subcortical). Los infartos estratgicos no pa
saban de anecdticos37.
El concepto de demencia por infarto estratgico tie
ne algunas dificultades de interpretacin:
1. Empezando por el enunciado: estrategia es el arte de
dirigir operaciones militares, especialmente durante
la guerra, y por extensin, el arte de dirigir un asunto
hasta llevarlo a buen trmino. Los ejrcitos siempre
han tratado de dominar aquellos puntos geogrficos
desde donde se tienen las condiciones ms favora
bles para la defensa o el ataque. As se habla, por
ejemplo, en los libros de historia, del valor estrat
gico del Cuerno de Oro o de las Columnas de Hrcu
les como lugares disputados a lo largo de los siglos
y an generadores de conflictos en nuestros das.
En el tema que nos ocupa, un ttulo ms explicativo,
aunque poco prctico, sera: infartos mnimos pero
con efectos devastadores, por localizarse en reas
cerebrales de gran valor estratgico para la funcin
cognitiva y la conducta. El ataque a un punto neurl
gico del cerebro inactivndolo sin apenas dejar huella,
hace verdad lo de que no hay enemigo pequeo.
430
Dficits neuropsicolgicos
por infartos corticales
Figura 391 TC cerebral: infartos talmicos paramedianos (hi
podensidades circulares de 1cm de dimetro a ambos lados del
tercer ventrculo).
431
Dficits neuropsicolgicos
porinfartos subcorticales
Lagunas
Las lagunas son infartos de pequeo tamao (meno
res de 20mm de dimetro), localizados en la sustancia
blanca cerebral, tlamo y ganglios basales. Estos infar
tos lacunares se producen por la oclusin de arteriolas
intraparenquimatosas (de calibre inferior a 500m),
principalmente ramas perforantes lenticuloestriadas de
la arteria cerebral media y ramas talmicas de la arteria
cerebral posterior y comunicante posterior.
El hallazgo en RM de lagunas aisladas asintomti
cas o silenciosas es frecuente en personas de edad,
sobre todo con hipertensin arterial crnica. Las sin
tomticas dan los sndromes lacunares tpicos, descri
tos por Fisher: hemiparesia pura, hemisndrome sensi
tivo puro, hemisndrome sensitivomotor, disartria con
mano torpe y hemiparesia con ataxia homolateral. Los
infartos lacunares mltiples (tat lacunaire de Pierre
Marie, 1901) con frecuencia se asocian a desmielini
zacin isqumica del territorio ms distal de las arte
riolas penetrantes.
La imagen conjunta de leucoencefalopata periven
tricular (leukoaraiosis) e infartos lacunares en la sus
tancia blanca y ganglios de la base se denomina enfer
medad de pequeo vaso. Es ms frecuente relacionarla
con la aterosclerosis y supone un riesgo de demencia,
pero existen otras causas como angiopata amiloide y
CADASIL43.
Circuitera frontosubcortical
Si las lesiones bilaterales interrumpen los circui
tos frontosubcorticales motores se observa en los pa
cientes: bradicinesia global, marcha insegura con pa
sos cortos y arrastre de los pies, flojedad, hipertona
y movilidad lenta de piernas, evocando rasgos de par
432
Corteza prefrontal
Estriado
Plido externo
Plido interno y Pars Reticulata
Ncleo
subtalmico
Tlamo
Figura 392 Circuitos frontosubcorticales.
Corteza prefrontal
dorsolateral
(reas 9 y 10)
(rea 4)
Cisura de Rolando
(rea 6)
Corteza
prefrontal
mesial
Corteza premotora
(rea motora
suplementaria)
433
Corteza motora
(pierna)
Gyrus cinguli
Cuerpo
calloso
GA
ra de
Cisu
Silvi
(rea 44)
Corteza
frontoorbitaria
Sndromes de demencia
porinfarto estratgico
Corticales
El sndrome del gyrus angularis del hemisferio domi
nante, si tiene la suficiente gravedad para dar una de
mencia postictal, es el ms representativo exponente de
demencia cortical por infarto estratgico, en este caso
situado en el rea de la circunvolucin del pliegue curvo
izquierdo (fig.393), all donde termina el surco temporal
superior. El mltiple dficit cognitivo, antes enumerado,
se debe a la interrupcin de un rea de asociacin e in
tegracin para funciones lingsticas, matemticas y de
praxis constructiva. Un sndrome tan florido se acompa
a a veces de una lesin tan pequea que no se ve con
TC y su identificacin requiere RM, correlacionndose
mejor la clnica con las imgenes funcionales de las to
mografas de emisin: una extensa rea cortical de hi
Subcorticales
La demencia talmica puede ser el resultado de
una lesin de causa vascular1 y en la bibliografa hay
extensas referencias sobre las secuelas neuropsicolgi
cas del infarto lacunar talmico5,7, pero tambin puede
deberse a otras causas menos frecuentes como prio
nes o tumores. El tlamo es una estructura subcortical
grande y par, ubicada al final del tronco del encfalo, a
ambos lados del tercer ventrculo. Cada uno tiene for
ma ovoidea y est compuesto por un complejo grupo
de ncleos grises que reciben proyecciones cualitati
vamente diferentes. Es una estacin receptora donde
hay un filtrado, con anulacin o refuerzo, del estado de
vigilancia y de la informacin sensorial y una sincroniza
cin espaciotemporal de las seales, que finalmente
se proyectan a la corteza cerebral.
La suplencia arterial (fig.395) del tlamo viene de
cuatro pedculos, que son ramas terminales, sin anasto
mosis funcionales8:
1. La arteria polar, rama de la arteria comunicante poste
rior, suple la parte anterior y anterolateral del tlamo.
2. Las arterias tlamosubtalmicas posteriores, que
proceden del primer segmento de la arteria cerebral
posterior (P1 o comunicante basilar), irrigan las par
tes medial y posteroinferior del tlamo, a veces, con
un nico tronco para ambos lados.
3. Las arterias talamogeniculadas salen del segundo
segmento de la arteria cerebral posterior (P2) y nu
tren el tlamo lateral.
4. Las arterias coroideas posteriores tienen la misma
procedencia, pero salen un poco por detrs de las ante
riores para cubrir la parte posterior y el ncleo anterior.
434
Tlamo izquierdo
1
Arteria
cerebral
anterior
izquierda
Arteria cerebral
media izquierda
Comunicante
posterior derecha
Comunicante
posterior izquierda
Sifn carotdeo
izquierdo
Arteria
cerebral
media
izquierda
Arteria cerebral
posterior derecha
Tronco basilar
435
Mixtos
El mutismo acintico fue descrito por Cairns en 1941
como un estado de vigilia con profunda apata, indife
rencia al dolor, a la sed y al hambre y falta de iniciativa
psquica, verbal o motora expresada por ausencia de
movimientos espontneos y de respuestas a preguntas
u rdenes. Se ha descrito en tumores de lnea media
prximos al tercer ventrculo (craneofaringioma y otros),
hidrocfalo obstructivo e infarto en los territorios de las
arterias cerebrales anteriores, con afectacin bilateral
del gyrus cinguli (v.fig.394) o del circuito subcortico
cingular, donde estn ms representadas la atencin,
la emocin y la iniciativa motora.
Tanto la abulia (trmino introducido por Fisher) como
el dficit de autoactivacin psquica son sndromes psi
comotores menos graves, por lesin parcial en la mis
ma circuitera y constan de indiferencia, apata, falta
de espontaneidad y pobreza de motivacin, lenguaje y
movimientos16,42.
La oclusin de la arteria de un solo lado produce mu
tismo acintico transitorio, quedando una afasia trans
cortical motora si la ocluida es la izquierda.
Hay tambin un mutismo acintico, por lesin me
senceflica, denominado posterior para distinguirlo
del primero o anterior, donde una pequea lesin
vascular puede destruir gran parte de la va dopami
nrgica en su origen, el sistema reticular activador as
cendente y los ncleos del IIIpar, segn hemos visto
en los infartos de arterias tlamosubtalmicas pos
teriores3,8,16,18,26.
436
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