Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

FORM

FORM REKONSILIASI OBAT

Nama Pasien

Tanggal Lahir

No RM

Alergi :
Sumber Informasi :
No

Pasien
Nama Obat

Dosis

Keluarga

Farmasi
Rute

Dokter
Frekuensi

Lainnya
Tanggal
Kadaluwarsa

RS
Ya

10

Tanda Tangan & Nama


Pasien/Keluarga/Penjaga Pasien :

Hari/Tanggal

Jam

Tanda Tangan & Nama


Farmasi/Perawat/Dokter :

Hari/Tanggal

Jam

FORM RM:

/RI-16

L/P

Lanjut
RS
Tidak

Pulang
Ya
Tidak

Anda mungkin juga menyukai