SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: Ade Abdurahman

Nomor Tes

: 09121015

Jurusan/Prodi

: JSTPK / Teknik Perkapalan

Alamat Rumah/Asal

: Jl. Indrakila 3 RT 25 No 09 Kel. Gn

Samarinda balikpapan

No. Telpon/HP

: 085347017500

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama terdaftar

menjadi mahasiswa ITK, saya bersedia untuk :
1. tidak akan membawa, memiliki, menyimpan, memperdagangkan,
menyebarkan, membuat, dan menkonsumsi narkotika, psikotropika dan
zat adiktif (NAPZA);
2. tidak akan mengikuti segala kegiatan kemahasiswaan yang dilarang
dan/atau tidak mendapatkan izin Pimpinan ITK;
3. tidak akan berbuat kriminal baik di dalam maupun di luar kampus ITK;
4. mendapatkan sanksi seberat-beratnya dicabut status kemahasiswaan
saya secara permanen/diberhentikan dari status mahasiswa ITK, apabila
terbukti saya tidak menjalankan/mengingkari pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
Balikpapan , 16 Juli 2016
Saya yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000

(Ade Abdurahman)