KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

5271087

Kelas RS

Nama RS

RSUD KOTA MATARAM

Tanggal Keluar

20/08/2016

Nomor Rekam Medis

086689

Nomor SEP

0240R00808160007919

Umur (tahun)

52

Tgl Masuk

20/08/2016

Umur (hari)

19226

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

31/12/1963

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)

Diagnosa Sekunder

T703 (Effects of caisson disease [decompression sickness])

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2016-09-02 13:30:41

Rp 91.600,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 166.800,00

Page 1 of 1