Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

5271087

Kelas RS

Nama RS

RSUD KOTA MATARAM

Tanggal Keluar

20/08/2016

Nomor Rekam Medis

203519

Nomor SEP

0240R00808160007672

Umur (tahun)

16

Tgl Masuk

20/08/2016

Umur (hari)

6055

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

22/01/2000

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

1 - Laki-laki

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

A160 (Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative)

Diagnosa Sekunder

Prosedur

8744 (Routine chest x-ray, so described)

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2016-09-02 13:32:41

Rp 155.300,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 166.800,00

Page 1 of 1