Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN CITRA HARAPAN

SMP/SMA/SMK
Jl. Medan Percut Km. 19,5 Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang Telp. (061) 6990349

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG SISWA BARU TP. 20.../20..


TANGGAL ............................ 20..
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
I. DATA SISWA

1. N a m a
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl.Lahir
4. Alamat

: ...............................................................................................
:................................................................................................
:................................................................................................
: ...............................................................................................

II. DATA ORANG TUA/WALI SISWA :


1. N a m a
2. U m u r
3. Pekerjaan
4. A l a m a t

: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................

Dengan ini bermohon agar kiranya ibu dapat menerima saya menjadi siswadi Yayasan Pendidikan
Citra Harapan di Kelas dengan ketentuan bahwa saya sanggup mematuhi peraturanperaturan dan tata tertib yang dikeluarkan/berlaku di Yayasan Pendidikan Citra Harapan.
Untuk kelengkapan Pendaftaran ini bersama ini saya serahkan Uang sejumlah Rp. untuk
Sumbangan Pembangunan Yayasan Pendidikan Citra Harapan dan Rp untuk
pembayaran dana Insidental selama 1 tahun ditambah Iuran sebesar Rp
Demikian Permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibu semoga Bapak/Ibu berkenan untuk
menerimannya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Orang Tua/Wali Siswa Ybs

Percut, ................... 20..


Yang Menerima
Bendahara Yayasan

No. Format : FM-KES-01-04 ; No. Revisi : 00; Tgl. Efektif : 15 Januari 2012; Hal : 1 dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN CITRA HARAPAN

SMP/SMA/SMK
Jl. Medan Percut Km. 19,5 Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang Telp. (061) 6990349

No. Format : FM-KES-01-04 ; No. Revisi : 00; Tanggal Efektif : 15 Januari 2013;

Halaman : 1 dari 1

Anda mungkin juga menyukai