SMP/SMA/SMK
Jl. Medan Percut Km. 19,5 Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang Telp. (061) 6990349
1. N a m a
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl.Lahir
4. Alamat
: ...............................................................................................
:................................................................................................
:................................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
Dengan ini bermohon agar kiranya ibu dapat menerima saya menjadi siswadi Yayasan Pendidikan
Citra Harapan di Kelas dengan ketentuan bahwa saya sanggup mematuhi peraturanperaturan dan tata tertib yang dikeluarkan/berlaku di Yayasan Pendidikan Citra Harapan.
Untuk kelengkapan Pendaftaran ini bersama ini saya serahkan Uang sejumlah Rp. untuk
Sumbangan Pembangunan Yayasan Pendidikan Citra Harapan dan Rp untuk
pembayaran dana Insidental selama 1 tahun ditambah Iuran sebesar Rp
Demikian Permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibu semoga Bapak/Ibu berkenan untuk
menerimannya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
No. Format : FM-KES-01-04 ; No. Revisi : 00; Tgl. Efektif : 15 Januari 2012; Hal : 1 dari 1
SMP/SMA/SMK
Jl. Medan Percut Km. 19,5 Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang Telp. (061) 6990349
No. Format : FM-KES-01-04 ; No. Revisi : 00; Tanggal Efektif : 15 Januari 2013;
Halaman : 1 dari 1