LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER 2014
(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : HAIZAL BIN MOHD HAMZAH

No. Kad Pengenalan : 771201-04-5885

No. Akaun: 154017321694

Nama Bank: MAYBANK MALAYSIA BERHAD
Alamat Bank: JALAN MUNSHI ABDULLAH

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]

: DH44/IV

Jawatan

: PENSYARAH (PPPT)

Gaji

: RM 4710.41

Elaun-Elaun

: RM 1285.52

Jumlah

: RM 5995.93

Jenis/Model

: Proton Persona

Pendapatan (RM)

No. Pendaftaran : MBW2525

Kenderaan

Kuasa (C.C)

: 1600cc

Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat

POLITEKNIK MELAKA
NO. 2, JALAN PPM 10
PLAZA PANDAN MALIM
BALAI PANJANG
75250 MELAKA

Alamat Rumah

LOT 4867 JALAN PD2, TAMAN PERMATANG DUYONG 75460,MELAKA.

KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (km)

Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat
LAWATAN PENYELIAAN PELAJAR LATIHAN
INDUSTRI SESI DIS 2014(ZON NEGERI
SEMBILAN)

ISNIN
(16/3/2015)

8.00 AM

9.20 AM

Bertolak dari Politeknik Melaka No. 2, Jalan PPM 10,

Plaza Pandan Malim, Melaka ke Mahkamah Sesyen
Seremban Jalan Campbell,70000 Seremban, Negeri
Sembilan dengan menaiki kereta sendiri bersama En
Muhadir bin Saeman

9.30 AM

9.50 AM

Menyelia pelajar di ke Mahkamah Sesyen Seremban

10.05 AM

10.20 AM

Bertolak dari Mahkamah Sesyen Seremban Jalan

Campbell,70000 Seremban, Negeri Sembilan ke Jumash
Auto Enterprise, 187, Jalan S2 B7, Uptown Avenue,
Seremban 2, 70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

10.30 AM

11.00 AM

Menyelia pelajar di Jumash Auto Enterprise

11.10 AM

12.00 PM

Bertolak dari Jumash Auto Enterprise, 187, Jalan S2 B7,

Uptown Avenue, Seremban 2, 70300 Seremban, Negeri
Sembilan ke Akitek Rekabina Sdn. Bhd, Wisma Reka,
Taman Bukit Labu, 70200 Seremban, Negeri Sembilan
dengan menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin
Saeman

12.15 PM

12.30 PM

Menyelia pelajar di Akitek Rekabina Sdn. Bhd

12.45 PM

2.20 PM

Bertolak dari Akitek Rekabina Sdn. Bhd, Wisma Reka,

Taman Bukit Labu, 70200 Seremban, Negeri Sembilan ke
Muzium Negeri Sembilan Jalan Sungai Ujong,
70200 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki kereta
sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

2.30PM

3.00 PM

Menyelia pelajar di Muzium Negeri Sembilan

3.15 PM

4.15 PM

Bertolak dari Muzium Negeri Sembilan Jalan Sungai

Ujong, 70200 Seremban, Negeri Sembilan ke tempat
lojing di No 28 Jalan BSS 3/1B, Bandar Seremban
Selatan, Fasa 3B, 71450 Seremban, Negeri Sembilan
dengan menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin
Saeman

*(Tambang)

KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (km)

Tarikh
SELASA
(17/3/2015)

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat

7.30 AM

8.20 AM

Bertolak dari tempat lojing No 28 Jalan BSS 3/1B, Bandar

Seremban Selatan, Fasa 3B, 71450 Seremban, Negeri
Sembilan ke Ali Yusof & Co, No.115-2, Jalan Toman 6,
70200 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman.

8.30 AM

9.00 AM

Menyelia pelajar di Ali Yusof & Co

9.05 AM

9.35 AM

Bertolak dari Ali Yusof & Co, No.115-2, Jalan Toman 6,

70200 Seremban, Negeri Sembilan ke Asr Management
Solutions Sdn.Bhd. No.115-1, Jalan Toman 6, Kemayan
Square, 70200 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

9.45 AM

10.15 AM

Menyelia pelajar di Asr Management Solutions Sdn.Bhd

10.20 AM

11.00 AM

Bertolak Asr Management Solutions Sdn.Bhd. No.115-1,

Jalan Toman 6, Kemayan Square, 70200 Seremban,
Negeri Sembilan ke Palm Seremban Hotel Sdn Bhd Jalan
Sungai Ujong, 70200 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

11.15 AM

11.50 AM

Menyelia pelajar di Palm Seremban Hotel Sdn Bhd

12.10 PM

2.00 PM

Bertolak dari Palm Seremban Hotel Sdn Bhd Jalan Sungai

Ujong, 70200 Seremban, Negeri Sembilan ke Allentan
Agency, 66-68 2nd Floor, Jalan Era Square 2, 70200
Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki kereta sendiri
bersama En Muhadir bin Saeman

2.15 PM

2.50 PM

Menyelia pelajar di Allentan Agency

3.00 PM

3.40 PM

Bertolak dari Allentan Agency, 66-68 2nd Floor, Jalan Era

Square 2, 70200 Seremban, Negeri Sembilan ke
Nightiangle International College, 461-465, Jalan Tuanku
Munawir, 70000 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

3.45 PM

4.30 PM

Menyelia pelajar di Nightiangle International College

4.40 PM

5.35 PM

Bertolak dari Nightiangle International College, 461-465,

Jalan Tuanku Munawir, 70000 Seremban, Negeri
Sembilan ke tempat lojing di No 28 Jalan BSS 3/1B,
Bandar Seremban Selatan, Fasa 3B, 71450 Seremban,
Negeri Sembilan
dengan menaiki kereta sendiri
bersama En Muhadir bin Saeman

*(Tambang)

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

RABU
(18/3/2015)

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat

7.30 AM

8.20 AM

Bertolak dari tempat lojing No 28 Jalan BSS 3/1B,

Bandar Seremban Selatan, Fasa 3B, 71450 Seremban,
Negeri Sembilan ke Ritak Electronic Service Centre,
80, Bukit Lemon, Jalan Tuanku Munawir, 70000
Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki kereta
sendiri bersama En Muhadir bin Saeman.

8.30 AM

9.00 AM

Menyelia pelajar di Ritak Electronic Service Centre

9.10 AM

9.40 AM

Bertolak dari Ritak Electronic Service Centre, 80, Bukit

Lemon, Jalan Tuanku Munawir, 70000 Seremban,
Negeri Sembilan ke Perbadanan Perpustakaan Awam
Bangunan Wisma Umno, Jalan Dato Sheikh Ahmad
70000 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman.

9.45 AM

10.20 AM

Menyelia pelajar di Perbadanan Perpustakaan Awam

10.25 AM

11.00 AM

Bertolak dari Perbadanan Perpustakaan Awam

Bangunan Wisma Umno, Jalan Dato Sheikh Ahmad
70000 Seremban, Negeri Sembilan ke Pusat Buku
Sinaran Sdn Bhd, No. 16, 17 & 18 Jalan Dato'sheikh
Ahmad, 70000 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman.

11.15 AM

11.45 AM

Menyelia pelajar di Pusat Buku Sinaran Sdn Bhd

12.00 PM

2.00 PM

Bertolak dari Pusat Buku Sinaran Sdn Bhd, No. 16, 17

& 18 Jalan Dato'sheikh Ahmad, 70000 Seremban,
Negeri Sembilan ke Permodalan Nasional Berhad,
Jabatan Pemasaran & Operasi Cawangan, 36, Jalan
Tunku Hassan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan
dengan menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin
Saeman

2.15 PM

2.50 PM

Menyelia pelajar di Permodalan Nasional Berhad

3.00 PM

3.50 PM

Bertolak dari Permodalan Nasional Berhad,

Jabatan Pemasaran & Operasi Cawangan, 36, Jalan
Tunku Hassan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan ke
Azmi Ismail & Co. No. 112-2 (A), Lorong Haruan 5/4,
Oakland Commerce Centre, 70300 Seremban, Negeri
Sembilan dengan menaiki kereta sendiri bersama En En
Muhadir bin Saeman

4.00 PM

4.30 PM

Menyelia pelajar di Azmi Ismail & Co

Jarak (km)
*(Tambang
)

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

KHAMIS
(19/3/2015)

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat

4.35 PM

5.20 PM

Bertolak dari Azmi Ismail & Co. No. 112-2 (A), Lorong
Haruan 5/4, Oakland Commerce Centre, 70300
Seremban, Negeri Sembilan ke tempat lojing di No 28
Jalan BSS 3/1B, Bandar Seremban Selatan, Fasa 3B,
71450 Seremban, Negeri Sembilan
dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

7.30 AM

8.20 AM

Bertolak dari tempat lojing No 28 Jalan BSS 3/1B,

Bandar Seremban Selatan, Fasa 3B, 71450 Seremban,
Negeri Sembilan ke Ad Mutiara Sdn Bhd, No. 49-2,
Lorong Haruan 5/2, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman.

8.30 AM

9.00 AM

Menyelia pelajar di Ad Mutiara Sdn Bhd

9.10 AM

9.40 AM

Bertolak dari Ad Mutiara Sdn Bhd, No. 49-2, Lorong

Haruan 5/2, Oakland Commerce Centre, 70300
Seremban, Negeri Sembilan ke Columbia Asia Medical
Centre, 292, Jalan Haruan 2, Oakland Commerce
Centre, 70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

9.45 AM

10.15 AM

Menyelia pelajar di Columbia Asia Medical Centre

10.20 AM

10.50 AM

Bertolak dari Columbia Asia Medical Centre, 292, Jalan

Haruan 2, Oakland Commerce Centre, 70300 Seremban,
Negeri Sembilan ke Adzli & Co., No.24 & 25, 1st Floor,
Lorong Haruan 5/1, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

11.00 AM

11.40 AM

Menyelia pelajar di Adzli & Co.

12.00 PM

2.20 PM

Bertolak dari Adzli & Co., No.24 & 25, 1st Floor,
Lorong Haruan 5/1, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan ke Dimensi Bina,
No 281-1b, Jalan Haruan 5/7, Oakland Commerce
Centre, 70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

2.30 PM

3.00 PM

Menyelia pelajar di Dimensi Bina

Jarak (km)
*(Tambang
)

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

JUMAAT
(20/3/2015)

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat

3.15 PM

3.40 PM

Bertolak dari Dimensi Bina, No 281-1b, Jalan Haruan

5/7, Oakland Commerce Centre, 70300 Seremban,
Negeri Sembilan ke Ban Lee Heng Motor Sdn Bhd,
No.381, Jalan Haruan 2, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

3.45 PM

4.30 PM

Menyelia pelajar di Ban Lee Heng Motor Sdn Bhd

4.40 PM

5.30 PM

Bertolak dari Ban Lee Heng Motor Sdn Bhd,

No.381, Jalan Haruan 2, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan ke tempat lojing di
No 28 Jalan BSS 3/1B, Bandar Seremban Selatan, Fasa
3B, 71450 Seremban, Negeri Sembilan dengan menaiki
kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

7.30 AM

8.20 AM

Bertolak dari tempat lojing No 28 Jalan BSS 3/1B,

Bandar Seremban Selatan, Fasa 3B, 71450 Seremban,
Negeri Sembilan ke Hajjah Aminah Food Industries
Sdn Bhd, 81a Jalan Haruan 5/4, Oakland Commerce
Centre, 70300 Seremban, Negeri Sembilan dengan
menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin Saeman

8.30 AM

9.05 AM

Menyelia pelajar di Hajjah Aminah Food Industries Sdn

Bhd.

9.10 AM

9.40 AM

Bertolak dari Hajjah Aminah Food Industries Sdn Bhd,

81a Jalan Haruan 5/4, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan ke Ananthan Chelliah
& Associates, No.233-1a & 234-1a, Jalan Haruan 5/6,
Oakland Commerce Centre, 70300 Seremban, Negeri
Sembilan dengan menaiki kereta sendiri bersama En
Muhadir bin Saeman

9.45 AM

10.50 AM

Menyelia pelajar di Ananthan Chelliah & Associates

11.00 AM

2.50 PM

Bertolak dari Ananthan Chelliah & Associates, No.2331a & 234-1a, Jalan Haruan 5/6, Oakland Commerce
Centre, 70300 Seremban, Negeri Sembilan ke Jabatan
Audit Negara Wisma Audit, Jalan Haruan 2, Oakland
Commerce Centre, 70300 Seremban, Negeri Sembilan
dengan menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin
Saeman

3.00 PM

3.45 PM

Menyelia pelajar di Jabatan Audit Negara Wisma Audit

4.00 PM

5.40 PM

Bertolak pulang dari Jabatan Audit Negara Wisma

Audit, Jalan Haruan 2, Oakland Commerce Centre,
70300 Seremban, Negeri Sembilan ke Politeknik Melaka
dengan menaiki kereta sendiri bersama En Muhadir bin
Saeman
JUMLAH

Jarak (km)
*(Tambang
)

`
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi
500 km pertama

146.5 km

501 1,000 km

1,700km

dan

RM 102.55

x
km

sen/km
65

RM

km x

sen/km
55

RM

km x

sen/km
50

RM -

x
1,001- 1,700 km

70

seterusnya

sen/km
Jumlah

RM 102.55
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit :

Bas [Resit:

: RM -

: RM

Kereta api [Resit:

: RM

Feri [Resit:

: RM

Lain-lain : [Resit:

: RM Jumlah

: RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan sebanyak RM 45.00 / hari

1 hari x Elaun Harian sebanyak RM 22.50 /hari

:RM :RM
Jumlah

: RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

..-.. X BSH Sebanyak RM - /hari

: RM -

(Termasuk 10% Service charge dan 5% gov tax)

Bayaran Perkhidmatan Cukai Kerajaan 15% [Resit :
hari x Elaun Lojing sebanyak

RM55.00 /hari

: RM : RM
Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol: ()

RM

Tempat Letak Kereta:

Disertakan pas bulanan Bulan Jun

RM

Dobi [Resit :

RM -

Pos [Resit:

RM -

Yuran Pendaftaran [Resit no.:

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan
Brunei Darussalam sahaja)

RM RM -

Jumlah Tuntutan :
RM 102.55
RINGGIT (RM):
SERATUS DUA RINGGIT DAN LIMA PULUH LIMA SEN

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b)

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c)

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM - telah sebenarnya

dilakukan
dan dibayar oleh saya ;

(d)
panggilan telefon
urusan rasmi; dan

sebanyak

RM................................................dibuat

(e)
butir-butir seperti yang dinyatakan
bertanggungjawab terhadapnya.

atas

di atas adalah benar dan saya

Tarikh:
.
.
(
)
Nama dan
Tandatangan
Pegawai Yang Menuntut

..
(
)
Nama dan Tandatangan
Pembantu Tadbir Yang Menyemak

..
(
Nama dan Tandatangan
Pegawai Yang Mengesahkan
Semakan

Tarikh:

Tarikh:

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah urusan rasmi.

.
Tandatangan dan Cop
Pengarah

Tarikh :

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri Diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/dibayar balik

----------------------------RM
=============
===

Catatan :
(*)
(**)

- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

- potong mana yang tidak berkenaan.

10

PERAKUAN BAYARAN TOL MENGGUNAKAN TOUCH N GO

NAMA: MOHD NEZUAN BIN OTHMAN

NO.K/P: 810526-01-6475
NO. SIRI: 1320415345

TUNTUTAN BULAN APRIL 2014

Adalah dengan ini saya mengaku bahawa telah menggunakan perkhidmatan Touch n Go bagi
perjalanan berikut:
Tarikh
02/12/09

Perjalanan
Plaza Tol Ayer Keroh ke Plaza Tol Shah Alam

Kadar Bayaran
RM19.50

02/12/09

Plaza Tol Shah Alam ke Plaza Tol Ayer Keroh

RM 19.50

JUMLAH

RM 39.00

Yang Benar,

(MOHD NEZUAN BIN OTHMAN)

11

Tarikh:

12