DRAFTPERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ...
Nomor :...

Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial Kesehatan (Perjanjian), ini dibuat dan ditandatangani di Kediri,
pada hari Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tiga
Belas(30-12-2013), oleh dan antara :

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

I.

dr.RONI KURNIA MMRSselaku Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama

Kediri yang berkedudukan dan berkantor di Jl Hasanudin 57 Kediri, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan
Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 7825/Peg-04/1013 tanggal 9 Oktober
2013 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT
Askes (Persero).selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

SUGENG BUDI WIYONO, B.Sc, SKM, MMselaku Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Nganjuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk
821/71/411.303/2013 tanggal 8 Juli 2013yang berkedudukan di dr.
Soetomo No. 77 Nganjuk, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk, selanjutnya disebut
PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah
dibawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

yang diberikan kepada setiap orang

yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan;
3. Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas

Kesehatan

pelayanan

yang selanjutnya disingkat

kesehatan

yang

digunakan

untuk

Faskes adalah fasilitas

menyelenggarakan

upaya

pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun

rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan

kesehatan

tingkat

pertama

adalah

pelayanan

kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat

jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama
untuk

keperluan

observasi,

diagnosis,

pengobatan,

dan/atau

pelayanan

kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan,
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau

pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat
inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaimyang selanjutnya disebutFPK adalah formulir baku
yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA
dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas
biaya pelayanan kesehatan;
10.

Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif

yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

11.

Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medisbagi

Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat
Inap Tingkat Pertama (RITP);
12.

Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes

tingkat pertama berdasarkan jumlah pesertayang terdaftar pada PIHAK

KEDUA;
13.

Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat
di Faskes tingkat pertama;
14.

Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta

dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan
dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
15.

Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis

dengan kondisi

stabil

dan

masih

membutuhkan

pengobatan

maupunasuhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di

Faskes Tingkat Pertamaatas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat;
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

16.

Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk

pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan

keluarga;
17. Kontak pertama (First Contact)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah
kesehatan;
18. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
19. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif
dan preventif;
20.

Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama

yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan

pelayanan sesuai kebutuhannya;
21.

Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau

tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
22.

Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat

perilaku FaskesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana

diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

HakPIHAK PERTAMA

1.
a.

Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang

diberikan PIHAK KEDUA;

b.

Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan

sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan

peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai
dengan Lampiran III;
c.

Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas

jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan
Lampiran IVuntuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP)sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;

d.
e.

Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;

KewajibanPIHAK PERTAMA

2.
a.

Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data

Peserta secara berkala setiap bulan;

b.

Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK

KEDUA kepada peserta;

c.

Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes

tingkat pertama dan user manualnya;

d.

Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian

pelayanan kesehatan kepada peserta;

e.

Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih

melaksanakan pelaporan secara manual;

f.

Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk

oleh PIHAK PERTAMA.
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

HakPIHAK KEDUA

3.
a.

Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta

secara berkala setiap bulan;

b.

Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada peserta;

c.

Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat

pertama dan user manualnya;

d.

Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan

kepada peserta;

e.

Memperolehformat pencatatan pelaporan;

f.

Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
KewajibanPIHAK KEDUA

4.
a.

Melakukan

fungsi

gate

keeper

sebagai

kontak

pertama(first

contact),

kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care

manager);
b.

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai

Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi DokterIndonesia (SKDI) yang
telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

c.

Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan

d.

yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta
pelayanan lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format terlampir sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e.

Memberikan pelayanan pada fasilitas gawatdarurat;

f.

Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi

perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi kapasitas
layanan puskesmas;

g.

Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;

h.

Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada

peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;

i.

Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang

dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

j.

Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas

dalam lingkungan kerjanya;

k.

Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;

l.

Menyampaikan

Perjanjian

Kerjasama

(PKS)

dengan

jejaring

pelayanan

kesehatan;
m.

Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran IIPerjanjian ini.
PASAL 6
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari tahun dua
ribu empat belas (01-01-2014)dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu bulan
Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHATAN

(1)

PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.

(2)

Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, prolanis, home visit, entry aplikasi online, fungsi /kinerja gate keeper
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

10

yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan
penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan
(ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.
(3)

Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1)

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan
terhadap
penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan
yang
dilakukanoleh PIHAK KEDUA.

(2)

Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan

penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulissebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

(3)

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

11

SANKSI

(1)

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2)

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja.

(3)

PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila

ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK
KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan
pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

12

(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK
KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada
Menteri Kesehatan.
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a.

Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;

b.

Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak
berusaha
untuk
memperbaikinya
setelah
menerima
surat
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

13

peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang

waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh)
hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat
(3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal
surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c.

Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin
usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi;

d.

Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh

perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e.

Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;

f.

Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran

berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g.

PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya

sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

14

yang
mensyaratkan
diperlukannya
suatu
putusan
atau
penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja
pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya,
yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

15

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK

dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya

tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya

dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan

umum,

kebakaran

dan

kebijaksanaan

Pemerintah

yang

berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat14 (empat
belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan

oleh

surat

keterangan

dari

pejabat

yang

berwenang

yang

menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force

Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa
Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

16

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri Kota Kediri

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi,
atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: PT Askes (Persero)

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

17

Cabang Utama Kediri

Jl Hasanudin no 57 Kediri
Up.

: Widi Ekasari

Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi

PIHAK KEDUA:

Telepon

: 0354-690306

Faksimili

: 0354-683005

Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

Jalan dr. Soetomo Nomor 77 Kabupaten Nganjuk
UP

:Arif Effendi, SKM

Kepala Seksi Yankes Khusus dan Pembiayaan Kesehatan

Telpon

: (0358) 321161

Faksimili : (0358) 321161

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

18

atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan
tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan
bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan
lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjianini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

19

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan

pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi
tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan,
kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam
memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
(7) PeralihanPerjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMAyang timbul
berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

20

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

21

Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

22

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil(paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket PNC
3x), ibu menyusui dan bayi
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,
pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu.
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes
tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

23

k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit

2.

Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis,

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat
pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dariStandar
Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

24

3. Pelayanan gigi
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. Premedikasi
d. Kegawatdaruratan oro-dental
e. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. Obat pasca ekstraksi
h. Tumpatan komposit/GIC
i. Skeling
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan Pelayanan Non
Kapitasi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

25

g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia
yang berlaku.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat JalanTingkat Pertama(RJTP)
a. Peserta
menunjukkan
kartu
pesertayang
ditetapkanPIHAK
PERTAMA(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes
melakukan
pemeriksaan
kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan
pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter
umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

26

rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK

PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing
Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.

2. Rawat InapTingkat Pertama(RITP)&Pelayanan Non Kapitasi

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat
inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk
dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan
pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;
g. Faskesmelakukan
dilakukan;

pencatatan

pelayanan

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

27

dan

tindakan

yang

telah

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskesrujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan

indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

28

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

29

Lampiran IIPerjanjian
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

30

Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
-

Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk

pajak

No
1

TARIF (Rp)

Jenis Faskes
Puskesmas

3.000 6.000

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

-

Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

N

Jenis Pelayanan

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

31

Tarif (Rp)

o
1

Paket Rawat Inap per hari

100.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya
pelayanan
Rawat
Jalan
Tingkat
Pertama
(RJTP)dibayar
dengankapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK
KEDUA.

2. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan yang ada
di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenaga kesehatan akhir
bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biaya kapitasi bulan
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

32

berikutnya. Besaran biaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi

Dinas Kesehatan Jawa Timur dan PT Askes (Persero)Divisi Regional VII.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama
-

Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat

pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan,
maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru
akan dihitung pada bulan berikutnya.
Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang
baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada
bulan berikutnya.

b. Peserta baru
-

Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk

pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan
berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada
pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan setelah PIHAK
PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal
PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

33

KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud

diterima.

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan kepada
Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA
yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
-

Nama penderita;

Nomor Identitas;

Alamat dan nomor telepon pasien;

Diagnosa penyakit;

Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

Jumlah hari rawat;

Besaran tarif paket;

Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

34

Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

-

Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkanPIHAK PERTAMA

Surat perintah rawat inap dari Dokter

Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga

2. Pembayaran RITP, persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang

termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya
15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap.

3. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitungsejak pelayanan diberikan.

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini;
D. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam
pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
E. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat
pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik,
laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

35

F.

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor

rekening bank, sebagai berikut:
Atas nama

: Kas Umum Daerah Nganjuk

Rekening Bank

: BPD (Bank Pembangunan Daerah) Cab. Nganjuk

Nomor Rekening

: 0191000355

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

36

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

37

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

38

Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:

Tempat/Tanggal Lahir
:

Jenis Kelamin
:

NIK
:

Nomor Telepon

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan, dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

39

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

40

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

Lampiran IVPerjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

41

Nama Faskes :
Alamat

N
O

TANGGAL

NO
KARTU
PESERT
A

Total
Peserta
= ..........
Total
Peserta
= ...........

NAMA
PESERTA

yang
yang

DIAGNOS
A

berkunjung
dirujuk

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

42

DI
RUJU
K

TANDA
TANGAN
PASIEN

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

Lampiran V Perjanjian
PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

43

Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat
:

N
O

TANGGA
L

NO
KARTU
PESERT
A

NAMA
PESERTA

DIAGNOS
A

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

44

LO
S

DI
RUJU
K

TANDA
TANGAN
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung

= ..........
Total Peserta
= ...........

yang

dirujuk

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

45

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

46

Lampiran VIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

DAFTAR PUSKESMAS
.......................

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

47

PIHAK PERTAMA
PT ASKES (Persero)
CABANG UTAMA KEDIRI

PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGANJUK

dr RONI KURNIA MMRS

Senior Manager

SUGENG BUDI W., B.Sc, SKM,

MMPembina Tingkat I
NIP. 19640823198703 1 008

PIHAK
PERTAMA

Paraf
PIHAK
KEDUA

48