Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S dengan Anemia
di Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten
A.

Pengkajian
1.

Identitas Pasien
a.Pasien
Nama

: Ny. S

CM : 797 368

Umur

: 77 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Tidak Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Status

: Kawin

Agama

:Islam

Alamat

: Gunung Cilik

Sumber Informasi

: Pasien, Keluarga, Catatan Medik

Tanggal Masuk RS

: Minggu, 20 Oktober 2013, Pukul : 14.40 WIB

Tanggal Pengkajian

: Senin, 21 Oktober 2013, Pukul : 08. 30 WIB

Diagnosa Medis

: Anemia

b. Identitas Penanggung
Nama inisial

: Tn.S

Umur

: 27 tahun

Alamat

: Gunung Cilik

Hubungan dengan pasien

2.

: Anak

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas

25

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.S mengalami sesak sejak 3 hari yang lalu, kemudian Ny.S

dibawa oleh keluarga ke dokter namun hasilnya tak kunjung membaik
sehingga harus dibawa ke RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten pada hari
Minggu tanggal 20 Oktober 2013. Saat berada di ruang IGD RS pasien
mendapatkan pengobatan berupa pemberian O2 3 liter/menit, cairan infuse
NaCl 0,9 % 20 tpm dan Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam/IV. Setelah
kondisi pasien dianggap cukup stabil, pasien kemudian dibawa ke ruang
perawatan Melati IV. Namun, karena keluarga meminta agar pasien
dirawat dengan pelayanan Kelas II maka pada hari yang sama tepatnya
pada pukul 14.40 WIB pasien akhirnya dipindahkan ke ruang rawat inap
Dahlia untuk mendapat penanganan lebih lanjut.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 21 Oktober 2013 pukul 08. 30,
ditemukan pasien mengeluh sesak, dada ampek, mual, tubuh terasa lemas,
konjungtiva anemis, kulit dan membrane mucosa bibir tampak pucat
serta TTV sebagai berikut TD : 110/60 mmHg, N : 68 x/menit, RR : 26
x/menit dan S : 36,5 0C.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas, Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumya 1 tahun yang lalu pernah dirawat
di ICU RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan gejala penyakit yang
sama yaitu Anemia.
Masalah Keperawatan : -

26

d. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Asma,
maupun DM
e. Riwayat Kasus Kelolaan
Hari/Tgl
Minggu,
20 Oktober
2013

Diagnosa
Medis
Anemia

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi :
1. WBC : 3,7 (4,5-10,3

Terapi/Tindakan yang
dilakukan
1. Pemberian O2
3 Liter/menit

103/ul)
2. RBC : 2,20 (4-5,2
106/ul)

2. Cairan

infuse

NaCl 0,9% 20

3. HGB : 3,6 (11,5-15,5

tpm

g/dl)
4. HCT 14,3 (34-40%)

3. Ranitidine

5. MCV : 6,50 (27-31 fl)

(50

6. MCH : 16,4 (27-31 fl)

jam/IV)

2x1
mg/12

7. MCHC : 25,2 (33-37

pg)
8. PLT

430

(150-450

103/ul)
9. RDW : 49,4 + (35-47 fl)
10. MPV : 9,0 (7,2-11,1 fl)
11. P-LCR : 18,8 (15,25 %)
12. LYM % : 20,6 (19-48%)
13. MXD % : 32,2 (0-12 %)
14. Neut % : 47,2 (40-74%)
15. Lym # : 0,8 (1-3,7 103/ul)
16. MXD # : 1,2 (0-1,2
27

103/ul)
17. Neut # : 1,7 (1,5-7 103/ul)
18. Golongan darah O
19. BT : 3 menit
20. Ct : 6 menit
Kimia darah
1. Ureum : 36,41 (17-43)
2. Creatinin : 0,49 (0,61,3)
3. TP : 5.67 (6,40-8,30)
4. Alb : 3,16 (3,50-5,00)
5. SGOT : 12,62 (7-24)
6. SGPT : 11,43 (7-32)
7. CHO : 102,8 (0-200)
8. HDL : 29,3 (5-135)
9. LDL : 50,2 (10-150)
10. TG : 51,7 (10-150)
11. BUN : 17 (7-18)
12. Globulin : 2,5 (7-18)
13. Na : 138 (135-145)
14. K : 4,4 (3,5-5,5)
15. Cl : 107 (58-108)
3.

Pengkajian Saat Ini

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1)

Selama sehat : Pasien mengatakan

selalu menjaga kesehatannya dan selalu kontrol ke Dokter praktek.

28

2)

Selama sakit : Pasien mengatakan ingin

cepat sembuh dan pulang ke rumah, serta dapat beraktivitas kembali
seperti biasa.

Masalah Keperawatan : b. Pola Nutrisi dan Metabolik

1) Program diit RS : Tinggi Kalori Tinggi Protein 1700 kalori
2) Intake Makan
a)

Sebelum di RS : Pasien makan 3 x

sehari dengan menu nasi, sayur, tahu, tempe serta porsi makan
dihabiskan.

b)

Selama di RS : Pasien makan 3x sehari

dengan menu bubur, sayur, dan pecel. Porsi makan dihabiskan

bagian.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan nutrisi kurang dari
kebutuhan
3) Intake Minum
a) Sebelum di RS: Pasien minum 6 gelas/hari (1200 cc) dengan
jenis minuman berupa air putih.
b) Selama di RS: Pasien minum 2 gelas/hari (400 cc) dengan jenis
minuman berupa air putih dan teh. Terpasang infus NaCl 0,9 %
dan transfusi.
Masalah keperawatan : 4) Status Nutrisi
a) A (Antropometri)
BB = 37 kg, TB = 150 cm : 1,5 m
IMT : BB/TB(m)
IMT : 37/(1,5) = 37/ 2,25 = 16, 4 (Under Weight)
b) B (Biokimia)

29

Pada tanggal 20 Oktober 2013 (Hasil Lab : WBC : 3,7 10 3 /ul,

RBC : 2,20 106/ul, HGB : 3,6 g/dl, HCT : 14,3 %, MCV : 65,0 fl,
MCH : 16,4 fl)
c) C (Clinical Sign)
Konjungtiva anemis, Pasien tampak lemah, turgor kulit cukup,
CRT < 3 detik, kulit tampak pucat.
d) D (Diet)
TKTP 1700 kalori, dihabiskan porsi
c. Pola Eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB)
a) Sebelum di RS: Pasien biasa BAB 2 hari sekali di pagi hari,
dengan konsistensi lembek, berbentuk dan berwarna kuning
kecoklatan. Pasien tidak mengalami gangguan selama BAB.
b) Selama di RS: Pasien belum BAB sejak kemarin (20 Oktober
2013) sampai saat ini. ( 1 hari)
2) Buang Air Kecil (BAK)
a) Sebelum di RS: Pasien BAK 5-7x sehari ( 1000-1500 cc), dengan
warna kuning jernih. Klien BAK secara spontan tanpa
menggunakan alat bantu dan bantuan orang lain.
b) Selama di RS: Pasien BAK 3x sehari (450 cc), berwarna kuning
jernih. Pasien BAK secara spontan tanpa menggunakan alat
bantu dan tidak mengalami gangguan dalam berkemih.
Masalah keperawatan : d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/Minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat Tidur
Berpindah

30

Ambulasi/ROM

Ket : 0 = Mandiri, 1 = Alat bantu, 2 = Dibantu orang lain, 3 = Dibantu

orang lain dan alat, 4 = tergantung total
Oksigenasi : Pasien mengatakan sesak napas dan jantungnya berdebardebar jika banyak bergerak terutama dalam perubahan posisi dari jongkok
ke berdiri (Pada saat BAK).
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
e. Pola Tidur dan Istirahat
1) Sebelum di RS : Pasien tidur selama 7-8 jam/hari, mulai dari pukul
22.00-05.00 pagi. Perasaan pasien setelah bangun tidur terasa segar.
Tidak ada gangguan selama tidur.
2) Selama di RS : Pasien tidur dengan nyenyak, 7-8 jam/hari mulai
pukul 22.00-05.00 pagi. Perasaan pasien setelah bangun tidur terasa
segar. Tidak ada gangguan selama tidur.
Masalah keperawatan : f. Pola Perceptual
Selama Sakit
1) Penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan, pasien dapat melihat
dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu.
2) Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran, fungsi pendengaran
baik, pasien langsung berespon ketika diajak bicara (tidak perlu
diulang).
3) Pengecapan: Pasien mampu membedakan rasa manis, pahit, dan asin
dalam makanan, tidak ada gangguan pengecapan.
4) Penciuman : Pasien dapat mencium bau dengan baik, misalnya bau
minyak kayu putih.
5) Sensasi: Tidak ada gangguan peraba, pasien dapat merasakan
sentuhan dan merasakan sakit saat di cubit.
Masalah Keperawatan:-

31

g. Pola Persepsi Diri

1) Gambaran diri : Pasien optimis terhadap kondisi tubuhnya, meskipun
sekarang sedang dirawat di RS.
2) Harga diri : Pasien tidak terlihat minder dengan keadaannya saat ini.
Klien tidak merasa diabaikan oleh keluarganya, sebaliknya klien
begitu dihargai dan disayangi oleh keluarganya
3) Ideal diri: Pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasanya.
4) Peran diri : Di rumah pasien sebagai seorang Ibu dan Nenek dalam
keluarganya.
5) Identitas diri: Pasien menyadari sepenuhnya mengenai identitasnya
sebagai seorang Ibu dan Nenek dalam keluarganya
Masalah Keperawatan : h. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang janda yang berusia 77 tahun dan telah memasuki
masa monopause.
Masalah Keperawatan : i. Pola Peran-Hubungan
Komunikasi pasien dengan keluarga serta orang disekitarnya baik, tidak
pernah ada keributan maupun perselisihan.
Masalah Keperawatan : j. Pola Manajemen Koping-Stres
Dalam menghadapi masalah, pasien didampingi oleh keluarga yang selalu
memberi nasehat agar pasien tetap sabar menghadapi penyakitnya.
Masalah keperawatan : k. Sistem Nilai dan Keyakinan (Spiritual)

32

Pasien beragama Islam dan senantiasa berdoa agar diberi kesembuhan

oleh Allah subhanahu wataala.
Masalah keperawatan : 4.

Pemeriksaan Fisik
a.

Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, sesak jika banyak

bergerak.

b.

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6 = 15

c.

Tanda-tanda vital
-

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 68 /menit

Suhu

: 36,50 C

RR

: 26 x/menit

d.

Kepala
Inspeksi : Mesocephal, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada massa atau tumor.

e.

Muka
Inspeksi : muka simetris kiri dan kanan, pasien tampak sedikitt sesak dan
lemas.

f.

Mata
Inspeksi :
-

Palpebra : Tidak oedema, tidak ada

peradangan mata

Konjungtiva : anemis

Sklera : tidak icterus

Pupil :

Isokor terhadap rangsangan

cahaya
-

Posisi mata : simetris kiri kanan, tidak

tampak lingkaran hitam pada kelopak mata.

33

g.

Hidung dan Sinus

Inspeksi : Posisi simetris kiri dan kanan , tidak ada epiktaksis, tidak ada
secret, tidak ada polip, tidak ada pembesaran sinus.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasalis, tidak teraba
adanya benjolan.

h.

Telinga
Inspeksi : Posisi simetris kiri dan kanan, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak nampak adanya pengeluaran cairan atau cerumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pinna dan tragus

i.

Mulut : Gigi bersih (tidak ada karies), mukosa bibir tampak

sedikit pucat.

j.

Leher
Inspeksi :
-

Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe

Tidak tampak ada distensi vena jugularis

Palpasi :
k.

Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe

Paru

Inspeksi : Tampak adanya retraksi dada

Palpasi : Vokal premitus kiri kanan. Tidak teraba adanya massa atau
nyeri tekan,
Perkusi : suara paru sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
l.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

34

Perkusi : Suara perkusi jantung pekak mulai dari ICS II sampai ICS IV
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan.
m.

Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka, simetris, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba hepar 2 jari di bawah costa,
kandung kemih kosong, tidak ada distensi, lien tidak teraba.

n.

Genital
Tidak terpasang DC (Douwer Cateter)

o.

Ekstremitas
-

Ekstremitas Atas
Saat pengkajian terpasang IVFD NaCl 0.9% 20 tpm pada tangan kiri
pasien, dapat bergerak bebas, reflex baik, CRT < 3 detik.

Ekstremitas Bawah
Kanan - kiri dapat bergerak bebas, tidak terdapat luka atau fraktur,
tidak terdapat oedema, reflek baik capillary refill < 3 detik.
Kekuatan otot :
5

Masalah Keperawatan : Resiko infeksi

6. Program Terapi
Hari/Tanggal
Diagnosa Medis
Senin,
21
Anemia

Program Terapi
Diit TKTP 1700 Kalori

Oktober 2013

Terapi Obat :
- O2 : 3 L/menit
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Transfusi darah 2 Kolf
35

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

Selasa,

22

Anemia

Oktober 2013

- Inj.Lasix 20 mg Pre Transfusi

Diit TKTP 1700 Kalori
Terapi Obat :
- O2 : 3 L/menit
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Transfusi darah 1 Kolf
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

Rabu,

23

Anemia

Oktober 2013

- Inj.Lasix 20 mg Pre Transfusi

Diit TKTP 1700 Kalori
Terapi Obat :
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Transfusi darah 1 Kolf
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

Kamis,

24

Anemia

Oktober 2013

- Inj.Lasix 20 mg Pre Transfusi

Diit TKTP 1700 Kalori
Terapi Obat :
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Obat Oral
Lamprazol 2 x 1
Amoxcilin 2 x 1000 mg
Hecobac 2 x 1

7. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 22 Oktober 2013
Parameter
Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Interpretasi

1. WBC

5.1

4.5-10.3 103/ul

Normal

2. RBC

3.14 -

4.5.2 106/ul

Rendah

36

3. HGB

6.5 -

11.5-15.5 gr/dl

Rendah

4. HCT

22.5 -

34-40 %

Rendah

5. MCV

71.7 -

80-99 fl

Rendah

6. MCH

20.7 -

27-31 fl

Rendah

7. MCHC

28.9 -

33-37 pg

Rendah

8. PLT

338

150-450 103/ul

Normal

9. RDW

58.9 +

35-47 fl

Tinggi

10. PDW

10.9

9-13 fl

Normal

11. MPV

9.1

7.2-11.1 fl

Normal

12. P-LCR

19.9

15-25 %

Normal

13. LYM %

7.4 -

19-48 %

Rendah

14. MXD %

19.2 +

0-12 %

Tinggi

15. Neut %

73.4

40-74 %

Normal

16. Lym %

0.4 -

1-3.7 103/ul

Rendah

17. MXD #

1.1

0-1.2 103/ul

Normal

18. Neut #

3.7

1.5-7 103/ul

Normal

1. BLD + -

5 RBC/ul

2. BLT -

Negatif

3. URO -

Normal

4. KET -

Negatif

5. PRO -

Negatif

6. NIT -

Negatif

7. PH

6.5

8. GLU

9. SG

1.015

10. LEU

Negatif

11. VTC

Negatif

Urin Analisa

37

12. Warna urin

Kuning

13. Kekeruhan

Jernih

14. Protein
15. Reduksi
16. Epitel

17. Leukosit

1-2

18. Eritrosit

1-3

19. Silinder

20. Kristal

Parameter
24 /10/2013

Hasil

Nilai Rujukan

Interpretasi

Hasil belum keluar

Hematologi
1. HbsAg
2. Gastroscopy
Intake
21/10/213

Output

BC

1. Minum: 400 cc

1. BAK: 150 cc

BC : Input-Output

2. Infus : 100 cc

2. IWL : 162 cc

: 500-312 cc

3. Total

: 500 cc

3. Total : 312 cc

: + 188 cc

1. Minum: 200 cc

1. BAK : 300 cc

BC : Input-Output

2. Infus : 300 cc

2. IWL : 162 cc

: 500 462 cc

3. Total : 500 cc

3. Total : 462 cc

: + 38 cc

22/10/213

23/10/213
1. Minum: 500 cc

1. BAK: 500 cc

BC : Input-Output

2. Infus : 250 cc

2. IWL : 162 cc

: 750 662 cc

3. Total : 750 cc

3. Total : 662 cc

: + 88 cc

38

24/10/213
1. Minum: 200

1. BAK: 150

BC : Input-Output

2. Infus : 100

2. IWL : 162

: 300 312 cc

3. Total : 300
3. Total : 312 cc
: 12 cc
Keterangan : IWl 15 x BB 7/24 jam 15 x 37 x 7/24 jam 161, 8 162 cc
Masalah Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan.
8. Daftar Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Intoleransi aktivitas
4. Kelebihan volume cairan
5. Resiko Infeksi
9. Analisa Data
NO. DATA FOKUS
1. Ds:
-

ETIOLOGI
Hiperventilasi

Pasien mengeluh sesak,

MASALAH
Ketidakefektifan
Pola nafas

dada ampeg, dan badan

terasa lemas
Do:
-

Pasien tampak sesak dan

terpasang O2 3 liter/menit.

Ekspresi

wajah

tampak

tegang.
-

Tampak adanya retraksi

dada

RR : 26x/menit

HGB:3,6 -(11,5-15,5 g/dl).

39

2.

Ds :

Intake tidak adekuat

- Pasien mengatakan mual, dan

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang

badan terasa lemas

dari kebutuhan

Do:
A. Antropometri
TB : 1,5 m, BB : 37 kg
IMT: 16,4 kg/m2 (under
weight)
B. Biokimia
WBC : 3.7 103/ul
RBC : 2.20 106/ul
HGB : 3.6 gr/dl
C. Clinical sign
-

Kunjungtiva anemis

Klien tampak lemas

Turgor kulit cukup

baik

Kulit tampak sedikit

pucat

CRT <3 detik

D. Diet

3.

TKTP 1700 kalori

Porsi makan habis

Ds:
-

Ketidakseimbangan
Pasien
sesak

mengatakan
napas

jantungnya
berdebar-debar
banyak

dan

Intoleransi aktivitas

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

terasa
jika
bergerak,
40

terutama

dalam

perubahan

posisi

dari

jongkok ke berdiri saat

BAK.
Do:
-

Pasien tampak lemah

Pasien

tampak

sesak

ketika banyak bergerak

RR: 26x/menit sebelum
dan

RR:

30x/menit

setelah beraktivitas (dari

duduk

ke

berdiri

kemudian berjalan)
-

Pasien tampak dibantu

dalam

beraktivitas

(Toileting,

berpakaian,

dan berpindah tempat).

-

HGB : 3,6 (11,5-15,5

g/dl).

4.

Ds:
-

Pasien

mengatakan

Asupan cairan yang

Kelebihan volume

berlebihan

cairan

sesak nafas
Do:
-

Kulit
mukosa

dan

membrane

bibir

tampak

pucat
-

HGB : 3,6 (11,5-15,5

g/dl).

BC : + 188 cc
41

5.

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 68 /menit

RR : 26 x/menit

Ds:
-

Pertahanan tubuh
Pasien

mengatakan

Resiko Infeksi

primer tidak adekuat

badannya terasa lemas.

Do:
-

Pasien tampak lemah

Tampak terpasang infuse

NaCl 0,9 % 20 tpm

WBC : 3,7 (44,5-10,3

103/ul)

S : 36,50 C

HGB : 3, 6 gr/dl

B.

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat..
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang
berlebihan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat.

42