XIV.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan persepsi
sensori :
penglihatan bd
distori kognitif dan
perceptual individu
(halusinasi
penglihatan)

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
HASIL
TUPAN :
1. Bina hubungan saling percaya dengan
Pasien mampu menetapkan
komunikasi terapeutik
dan menguji realita/
kenyataan, serta
2. Sapa pasien dengan ramah
menyingkirkan kesalahan
sensori persepsi
3. Observasi tingkah laku yang berhubungan
dengan halusinasi
TUPEN :
Setelah dilakukan asuhan
4. Adakan kontak singkat dan sering pada
keperawatan dalam waktu
pasien
tertentu diharapkan pasien :
a. Menunjukkan
pemahaman verbal,
tertulis
5. Bantu pasien mengenal halusinasi :
b. Menunjukkan
Tanyakan apakah pasien mengaami
gerakan dan ekspresi
halusinasi
wajah yang rileks
Jika jawaban pasien ada, tanyakan
c. Menunjukkan kontak
apa yang dilihat, didengar atau
mata, berjabat tagan,
dirasakan
mau menjawab
Katakan bahwa perawat percaya apa
salam, menyebut
yang dialami pasien tetapi perawat

RASIONAL
1. Pasien akan lebih terbuka mengenai masalah
pribadi
2. Meningkatkan keakraban antara pasien dengan
perawat
3. Intervensi akan mencegah respon verbal dan
non verbal dari halusinasi
4. Kontak yang singkat dan sering akan
membantu memutus halusinasi
5. Mengenal tentang halusinasi
Mengetahui halusinasi yang dialami pasien
Mengetahui isi dan perasaan saat
halusinasi
Menghadirkan tentang sebuah
kenyataan yang terjadi dan yang tidak
didengar/dilihat/dirasakan oleh perawat
Memberikan cara yang benar untuk

nama, mau duduk

bersama
Kriteria hasil :
1. Pasien dapat membina
hubungan saling percaya
2. Pasien dapat mengenal
halusinasinya
3. Pasien dapat mengontrol
halusianinya

2.

Koping individu
tidak efetif bd
tingkat percaya diri
yang tidak adekuat
dalam kemampuan
mengatasai
masalah

sendiri tidak melihat, mendengar atau

menghilangkan halusinasi
merasakan
6. Membantu pasien mengenal waktu, isi,
Ajarkan pasien menghardik atau
frekuensi, dan situasi pencetus terjadinya
menghilangkan halusinasi
halusinasi
6. Diskusikan dengan pasien waktu, isi,
7. Untuk mengetahui perasaan yang dirasakan
frekuensi dan situasi pencetus terjadinya
pasien ketika terjadi halusinasi
halusinasi
8. Merupakan salah satu cara untuk menghardik
halusinasi
7. Diskusikan dengan pasien apa yang dirasalan
jika terjadi halusinasi

8. Diskusikan dengan pasien untuk menyusun

jadwal kegiatan harian/libatkan pasien dalam
kegiatan rehabilitasi
TUPAN
1. Dorong perawat yang sama untuk
Pasien akan membangun rasa
bekerjasama dengan pasien sebanyak
percaya kepada orang lain
mungkin
TUPEN
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu
tertentu pasien mampu
berinteraksi dengan orang

1. Untuk memudahkan perkembangan

hubungan saling percaya

2. Hindari kontak fisik

2. Pasien yang curiga mungkin mengartikan

sentuhan sebagai bahasa tubuh yang
mengisyaratkan ancaman

3. Hindari tertawa, berbisik, bicara pelan di

dekat pasien sehingga pasien dapat melihat

3. Pasien curiga sekali yakin bahwa orang

lain sedang membicarakan dirinya dan

lain dengan kriteria hasil :

1. Pasien dapat menilai
secara realitas dan tidak
melakukan tindakan
proyeksi perasaan dalam
lingkungan tersebut
2. Pasien dapat mengukur
dan mengklarifikasi
kemungkinan salah
interpretasi terhadap
prilaku dan perkataan
orang lain
3. Pasien dapat berinteraksi
secara tepat/ sesuai dan
kooperatif dengan
perawat dan rekanrekannya.
4. Pasien mengutarakan
masalah yang
menimpanya kepada
perawat
5. Pasien makan makanan
dari piring rumah sakit
dan minum obat tanpa
memperhatikan tidak

namun tidak mendengar apa yang

dibicarakan

sikap yang serba rahasia akan mendukug

munculnya rasa curiga

4. Jujur dan selalu tepat janji

4. Kejujuran akan mendukung rasa percaya

5. Kemungkinan besar dibutuhkan pendekatan

yang kreatif untuk mendukung masukan
makanan

5. Paasien juga sering yakin bawa mereka

akan diracuni sehingga pasien menolak
makanan yang disiapkan

6. Jangan berikann kegiatan yang ersifat

kompetitif. Kegiatan yang mendukung
adanya hubungan interpersonal dengan
perawat atau terapis adalah kegiatan yang
terbaik

6. Kegiata kompetitif merupakan kegiatan

yang sangat mengancam pasien-paasien
curiga

7. Motivasi pasien untuk mengatakan perasaan

yang sebenarnya. Perawat harus menghindari
sikap penolakan terhadap perasaan marah
yang ditunjukkan pasien langsung kepada
diri perawat

7. Mengungkapkan perasaan secara verbal

dalam suatu lingkungan yang tidak
mengancam akan menolong pasien untuk
sampai kepada saat tertentu dimana pasien
dapat mencurahkan perasaan yang lelah
lama terpendam

3.

Perubahan proses
pikir : waham
berhubungan
dengan harga diri
rendah.

percaya
TUPAN
Pasien dapat mengetahui dan
mengatakan bahwa ide-ide
yang salah itu terjadi
khususnya pada saat ansietas
meningkat dalam 2 minggu

1. Kaji tingkat kecemasan, gunakan strategi

mengendalikan kecemasan sampai level
yang dapat ditoleransi.

1.Kecemasan dapat ditularkan dan klien psikosis

sangat sensitive terhadap rangsang eksterna.

2. Datangi klien dengan tenang dan tidak

berangan-angan.

2. Kunjungan yang tenang membantu untuk

memulihkan persepsi sensori klien dapat
menghambat gangguan proses dan persepsi.

TUPEN
3. Tunjukan bahwa anda menerima keyakinan
3. Penting untuk dikomunikasikan
kepada
Setelah dilakukan asuhan
klien yang salah, sementara itu biarkan
klien bahwa perawat tidak menerima delusi
keperawatan dalam waktu
pasien tahu bahwa perawat tidak mendukung
sebagai realita.
tertentu diharapkan klien
keyakinan tersebut.
mampu memdiskusikan rasa
takut, perasaan ditolak, dan 4. Jangan membantah atau menyangkal
4. Penting untuk dikomunikasikan kepada klien
curiga dalam 3 hari
keyakinan klien, gunakan teknik keraguan
bahwa perawat tidak menerima delusi sebagai
yang beralasan sebagai teknik terapeutik.
realita.
KRITERIA HASIL :
1. Menggunakan
secara 5. Bantu klien menghubungkan keyakinan yang 5. Membantah keyakinan klien tidak akan
salah tersebut dengan peningkatan dukungan
bermanfaat apa-apa, tidak dapat dikurani
verbal reflek di proses
dengan
ansiestas
yang
dirasakan.
dengan pendekatan ini dan
pikir yang berorientasi
kepada klien.
2. pasien
dapat
mempertahankan aktivitas
sehari-hari yang mampu

dilakukan olehnya.
3. pasien mampu menahan
diri berespon terhadap
pikiran-pikiran
delusi,
bila
pikiran
tersebut
muncul.
4. Pasien tidak lagi curiga
dengan orang lain
5. Klien mampu berinteraksi
dengan orang lain tanpa
adanya rasa takut

XV. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl Dx.

Interaksi Perawat & Klien

Teknik Komter

Rasional

Evaluasi

Keperawatan
Rabu, 08 Mei 2013

Verbal

Non Verbal

P : Selamat pagi mas Y, wah rapi

sekali hari ini..?
K : Selamat pagi mbak Asih,
hehe.. iya tadi habis mandi
mbak..
P : boleh saya berbincangbincang dengan mas Y?
K : boleh
P : Mas Y ingin bercincangbincang dengan saya
dimana..? disini atau di kursi
sana..?? dan pengen
berbincang-bincang selama
berapa menit?
K : Disini saja mbak.. males
saya berkumpul dengan
banyak orang disana, 10
menit saja ya mbak..?
P : Baiklah mas Y, hari ini kita
akan berbincang-bincang
selama 10 menit. Bagaimana
perasaan mas Y hari ini?
K : Sedih mbak...
P : Mas Y bagaimana kalau hari
ini kita membicarakan
mengenai sebab mengapa

P : tersenyum , mendekati
klien, berjabat tangan
K: membalas jabat tangan
P : duduk di samping klien
K: tersenyum

Broad opening

Membuka percakapan dengan

memberikan salam terapeutik

Reinforcement

Meningkatkan harga diri klien

P : tersenyum
Offering self

Menawarkan diri

Offering self

Memberikan penawaran

K: menunduk

P : menatap klien

K: menunduk
P : mempertahankan
kontak mata

K : kontak mata (-)

Restarting

Mengulang kembali apa yang

disampaikan klien

S:
Klien mengatakan
dirinya wakil presiden
O:
Klien berbicara
sendiri
Klien bingung
Klien kooperatif
Bicara kacau
Waham kebesaran
Waham curiga
A:
Masalah belum
teratasi
1. Klien belum bisa
menerima
kenyataan
2. Waham kebesaran
3. Waham curiga
P

mas Y sedih?
K : Iya mbak
P : Coba ceritakan mengapa mas
Y merasa sedih hari ini?
K: Saya sedih karena saya tidak
bisa ke Jakarta hari ini mbak,
karena saya sebagai wakil
presiden harus bertemu
dengan pak presiden setiap
hari, saya belum ke Jakarta
tapi saya sudah di bawa ke
sini oleh ibu saya..
P : mmm...jadi begitu ya..?
K : iya mbak saya sebagai wakil
presiden juga merasa
bersalah karena tidak bias
hadir rapat MPR DPR hari
ini
P : Mas Y..bapak presiden kita
siapa namanya?
K : Pak SBY mbak..
P : wah.. siiph betul, lalu wakil
presidennya namanya siapa
ya?
K : Saya sebagai warga negara
Indonesia tahu wakil
presidennya namanya

P : menatap klien

Offering self

Memberikan penawaran

Eksploring

Menggali perasaan dan

masalah klien

K : menatap perawat

P : mengangguk
K : menatap perawat

P : menatap klien
K :menatap klien
P : menepuk bahu klien
K : menatap perawat

Listening

Encourage
description of
perception

Mendengarkan yang
diungkapkan klien
Meminta klien
mengunggkapkan secara
verbal apa yang klien ketahui

Reinfor
cement

Memberikan pujian atas

kemampuan klien

Lanjutkan intervensi
1. Komunikasi
terapeutik
presenting reality
2. Ajarkan klien
mengenali dirinya

Budiyono, tapi dia hanya

bercanda yang benar wakil
presidennya adalah saya,
hanya saja saya belum
menjabat mbak..
P : Benaar sekali mas Y.. bisa
menjawab dengan benar
nama presiden dan nama
wakilnya...Mas Y.. coba lihat
foto yang ada di atas televisi
itu?, disana adalah Foto
presiden kita bapak SBY dan
wakilnya bapak Budiyono,
jadi wakil presidennya bukan
mas Y, melainkan pak
Budiyono.
K : ow.. iya mbak..
P : Iya.. kalau mas Y ini adalah
sebagai warga Negara
Indonesia..
K:P : Jadi mas Y jangan sedih ya?
Karena sudah ada pak
Budiyono yang
mendampingi bapak presiden
SBY rapat di MPR DPR, mas
Y disini sedang menjalani

Reinforcement
P : tersenyum,
mempertahankan
kontak mata

Memberikan penghargaan atas

kemampuan klien

Presenting reality
Menghadirkan pada kenyataan

K: menunduk
P : memandang klien
Presenting reality
K : mengangguk, diam
P : tersenyum dan menepuk
bahu klien

Menghadirkan pada kenyataan

pengobatan di RS Jiwa
Surakarta. Mas Y disini juga
banyak temannya jadi mas Y
bisa bergembira berkumpul
dan berbincang-bincang
dengan teman-temannya mas
Y.
K : Iya mbak..
P : Bagaimana mas Y
perasaannya setelah
berbincang dengan saya ?
K : Senang mbak
P : Mas Y karena kita sudah
berbincang-bincang selama
10 menit, perbincangan ini
saya cukupkan sekian dulu
ya mas Y, bagaimana kalau
kita lanjutkan besuk pagi?
K : Iya mbak..
P : Mas Y ingin besuk kita
berbincang-bincang lagi jam
berapa?
K : Jam 9 saja mbak, kalau
siang-siang saya ngantuk
P : Baiklah kalau begitu besuk
kita berbincang-bincang lagi
disini jam 9 ya mas Y ?

Sugesting
Memberikan sugesti

K : memperhatikan
P : mempertahankan kontak
mata
K: tersenyum

Validasi
Mengetahui perasaan klien
Validasi
Memvalidasi mengenai
kontrak waktu sebelumnya

P : tersenyum
Offering self

Memberikan penawaran

K: menatap perawat
P : tersenyum
Offering self
K: mengangguk

Memberikan penawaran

K : Iya mbak, terimakasih

P : Sampai ketemu besuk pagi
mas Y
K : Iya mbak, saya permisi dulu.

P : mempertahankan
kontak mata
Restarting
Mengulangi apa yang
diucapkan klien untuk
memperjelas

K: mengangguk
P: tersenyum
K: berdiri dan pergi

Kamis, 09 Mei
2013

P : selamat pagi mas Y, masih P : tersenyum, mendekati

ingat nama saya siapa?
klien
K : masih, mbak Asih kan?
K : tersenyum

Broad opening

Membuka percakapan
dengan memberi salam

P : hmm..Hebat, ternyata mas

Y masih ingat dengan
saya..
K:-

P : mengacungkan
jempol

Reinforcement

Memberi pujian kepada

klien

P : Bagaimana perasaan mas

Y hari ini?
K : Baik

P : menatap klien
K : kontak mata (-)

P : Mas Y bagaimana kalau

hari ini kita berbincangbincang mengenai cara
bersosialisi dengan teman-

K : tersenyum

P : tersenyum
K : mengangguk

Eksploring

Thema Identifikasi

Menggali perasaan klien

Menentukan topic
pembicaraan

S:
klien mengatakan
suka menyendiri
klien mengatakan jika
ada masalah lebih
suka diam
O:
klien kooperatif
klien gelisah
klien suka menyendiri
klien jarang ngobrol
dengan orang lain

A:
Masalah teratasi

teman yang lain?

K: iya mbak
P : Mas Y mau ngobrolnya
berapa lama?
K: Terserah mbak aja

P : tersenyum
K : menunduk

P: Bagaimana kalau 15
menit?
K : iya mbak

P : mempertahankan
kontak mata
K : menganggung

P : Mas mau ngobrolnya

dimana?
K : Disini saja mbak

P : tersenyum
K : menunjukkan sikap
terbuka

P : Mas Y punya temen yang

sering diajak berbincangbincang tidak selama
disini..?
K: Tidak punya mbak

P : memepertahankan
kontak mata
K : mengangguk

P : Mas Y tahu tidak apa yang P : menepuk bahu klien

dimaksud dengan menarik K : menggelengkan
kepala
diri?

Offering self

Menawarkan diri tanpa

respon bersyarat

Offering self

Menawarkan diri tanpa

respon bersyarat

Offering self

Validation

Encourage
description of
perception

Menawarkan diri tanpa

respon bersyarat

Mengingatkan kembali
kontrak topik sebelumnya

Meminta klien
mengungkapkan secara
verbal apa yang diketahui

sebagian
1. Klien belum
mampu
berkenalan
2. Klien belum
mampu
mengungkapkan
perasaannya
keada orang lain
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memotivasi klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya
2. Ajari klien cara
berkenalan
dengan orang lain
3. Motivasi klien
untuk berinteraksi
dengan orang lain

K : Tidak mbak

P : Menarik diri itu tidak mau

berkomunikasi atau
bergabung dengan orang
lain, lebih suka
menyendiri. Sekarang
saya mau tanya, mas
merasa seperti itu tidak?
K : Iya mbak

P : menunjukkan sikap
terbuka
K : mengangguk

P : tersenyum, menepuk
bahu klien
K : menunduk
P : menunjukkan rasa
empati
K : mengangguk

P : Lalu apa yang

menyebabkan mas Y lebih
suka menyendiri?
K : Karena saya malu mbak,
keadaan saya seperti ini,
saya tidak mempunyai
pekerjaan dan saya juga
tidak punya uang. Saya
malu dan disini merasa
saya tidak berguna.
P : menatap klien
P : mm.. begitu?, mas Y disini K : kontak mata (-),
kan mas belum
mengangguk
mempunyai teman yang

Giving information

Eksploring

Memberi tambahan
informasi kepada klien

Menggali informasi melalui

pertanyaan terbuka

Memberi penguatan yang

positif
Giving recognition

akrab dengan mas Y maka

mulai hari ini mas Y harus
mau bergabung dengan
temannya dan tidak boleh
minder ya? Mas Y kan
disini sedang menjalani
pengobatan jadi ya belum
bisa bekerja, nanti kalau
sudah keluar semoga mas
Y cepat mendapatkan
pekerjaan ya?
K : Iya mbak
P : Mas harus mencoba
belajar berkomunikasi
dengan orang lain ya?
Jangan suka menyendiri.
K : iya mbak
P : ini saya contohkan cara
berkenalan dengan teman
ya? Yang pertama berikan
senyuman, berikan salam,
dan sapa teman kita
kemuAsih kita
menyebutkan nama kita

P : tersenyum, melihat
jam
K : menatap perawat lalu
menunduk lagi

Giving recognition

P : tersenyum
K : menunduk

Memberi penguatan yang

positif

Memberikan Informasi
Giving Information

Meningkatkan harga diri

klien

dan menanyakan nama

teman kita, setelah itu
baru bertanya mengenai
kehidupannya misalnya
alamat rumah, hobi,
pekerjaan dan lain
sebagainya
K : Iya mbak Asih
P : Mas Y masih ingat nggak
ini tadi kita membicarakan
tentang apa?
K : Cara brsosialisasi dengan
temannya
P : iya bagus mas, terus apa
yang dimaksud dengan
menarik diri mas?
K : suka menyendiri mbak,
nggak mau bergabung
dengan orang lain.
P : iya siepph, mas Y
ingatannya masih bagus
ya?

Reinforcement

Memvalidasi pengetahuan
klien tentang informasi yang
disampaikan perawat
Validasi
Mendukung klien untuk
meneruskan
Offering general
leads

P : mengacungkan
jempol
K : tersenyum
P : menepuk bahu klien
K : mengangguk

Mengetahui apakah klien

memahami infomasi yang
disampaikan perawat

Validasi

Menanyakan perasaan klien

Eksploring

P : Bagaimana perasaan mas

Y setelah berbincang sama
saya?
K : Senang
P : Ya sudah, besok kita
berbincang-bincang lagi
ya mas. Besok kita
membahas cara
berkenalan, supaya mas Y
tidak merasa sendiri
K : iya mbak

P : memandang klien,
tersenyum
K: menatap perawat
P : tersenyum
K : menganguk

Menawarkan diri tanpa

respon bersyarat

Offering self

P : mas mau ngobrolnya

berapa lama?
K : 10 Menit aja ya mbak
P : Iya mas Y, sampai ketumu
lagi besuk pagi y?
K : Iya

Jumat, 10 Mei
2013

P : Selamat pagi mas, ketemu

lagi. Masih ingat nama
saya nggak ?
K : Iya, mbak Asih

P : tersenyum, kontak
mata bersahabat
K : tatapan mata kurang

Broad opening

Memberikan pertanyaan
terbuka sebagai salam
terapeutik

S:
Klien mengatakan
lebih suka menyendiri
Klien mengatakan

P : Ternyata mas Y masih

ingat dengan nama saya
K:P : gimana kabarnya hari ini
mas?
K : baik

P : mas masih ingat kan kalau

hari ini kita mau
berbincang-bincang? Mau
berbindang dimana mas?
K : di sini aja mbak
P : mas mau ngobrolnya
berapa lama?
K : 15 menit aja
P : naah sesuai janji, hari ini
kita akan belajar tentang
cara berkenalan ya mas?
K : iya mbak

P : tersenyum
K : sedikit tersenyum

P : tersenyum,
mempertahankan
kontak mata
K : menunduk
P : tersenyum
K : menatap perawat
sebentar lalu
menunduk lagi

P : kontak mata
bersahabat
K : mengangguk

P : tersenyum
K: mengangguk

sulit berinteraksi
Reinforcement

Meningkatkan harga diri

klien

Eksploring

Menggali perasaan klien

Validation

Menanyakan kembali
tentang kontrak sebelumnya

Offering self

Validation

O:
Klien kooperatif
Klien sering
menyendiri
Klien jarang bergaul
dengan temannya
Kontak mata (-)

A:
Masalah teratasi
sebagian
1. Klien mampu
Menawarkan diri tanpa
mempraktikkan
respon bersyarat
cara berkenalan
2. Klien belum
mampu
berinteraksi
Menanyakan kembali
dengan orang lain
tentang kontrak sebelumnya
P:

P : saya kasih contoh dulu ya

mas, nanti mas perhatikan
K:-

P : mempraktikkan
K : memperhatikan

P : gimana mas, barusan kan

mas udah lihat saya
berkenalan, sekarang mas
coba ya?
K:-

P : menepuk bahu klien

K : mengangguk

P : pak Jamin ini ada yang

mau kenalan, ayo mas di
mulai
K : iya mbak

P : Wahh.. bagus, itu mas Y

bisa berkenalan?
K: -

P : ya sudah sampai di sini

dulu ngobrol kita hari ini,
tapi sebelumnya saya mau

P : memanggil pasien
lain
K : mengangguk,
mempraktikkan

Estabilising
guidelines

Menyediakan petunjuk

Offering general
leads

Mendukung klien untuk

meneruskan

Offering general
leads

Mendukung klien untuk

meneruskan

Reinforcement

Meningkatkan harga diri

klien

Encourage
description of
perception

Meminta klien
mengungkapkan secara
verbal apa yang diketahui

P : tersenyum,
mengacungkan jempol
K : tersenyum

P : tersenyum
K : menatap perawat

P : tersenyum

Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk
berinteraksi
dengan orang lain
2. Motivasi klien
untuk berinteraksi
dengan orang lain

tanya dulu tadi kita

membahas tentang apa
ya??
K : cara berkenalan kan
mbak?
P : iya benar sekali mas Y
K:P : nanti meskipun saya tidak
menemani, mas kenalan
sendiri ya sama teman
yang lainnya ya?
K : iya mbak
P : gimana perasaan mas
setelah berbincang dengan
saya hari ini?
K : seneng mbak
P : besok kita ngobrolngobrol lagi ya mas?
Besok kita akan
membahas cara
mengontrol marah?gimana

K : tersenyum
P : tersenyum,
mempertahankan
kontak mata
K : mengangguk

P : kontak mata bersahabat

K: ekspresi datar

Reinforcement

Meningkatkan harga diri

klien

Offering general
leads

Mendukung klien untuk

meneruskan

Menggali perasaan klien

P : tersenyum
K : mengangguk

Eksploring

Menawarkan diri
Offering self

mas? Mau ya?

K : iya mbak, maksih ya
mbak.