PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A Identitas Klien
N a m a (Inisial)

: Nn. A

Umur

: 21 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Al amat

: Jl. Manuruki 2 no. 87

Status Perkawinan

: belum kawin

Aga ma

: Islam

Suku

: Bima

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswi

Diagnosa Medik

: Demam thypoid

No. Rekam Medik

: 18.60.83

Tanggal Masuk RS

: 24 Agustus 2014

Tanggal Pengkajian

: 27 Agustus 2014

Sumber Informasi

: Klien, Keluarga dan Status Klien

Penanggung jawab
Nama

:Nn R

Hubungan

: Teman

Pekerjaan

: Mahasiswi

II.

Riwayat Kesehatan Saat Ini

1.

Keluhan Utama pada tanggal 27 Agustus 2014

Muntah-muntah
Keluhan penyerta :
Demam pada malam hari dan belum pernah BAB mulai tanggal 24 agustus-27
agustus 2014.

2.

Riwayat Keluhan Utama :

Klien mengatakan muntah-muntah disertai demam dan nyeri kepala yang
dialami sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit.

III.

Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan belum pernah di Rawat di Rumah Sakit sebelumnya.

IV.

Riwayat Kesehatan Keluarga

1.

Penyakit anggota keluarga

Tidak ada riwayat penyakit anggota keluarga spt : alergi, penyakit jantung, TBC,
DM dan lain-lain.
2.

Genogram

21
----sd

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal

G1: kedua orang tua dari ayah dan ibu klien sudah meninggal dengan penyakit yang tidak
diketahui
G2: bapak klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara dan semuanya masih hidup dan
sehat. Sedangkan ibu klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dan semuanya
masih hidup.
G3: klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara dan sekarang sedang di rawat di RS Haji
Makassar ruang Al Fajar di VIP H dengan diagnose Demam Tipoid.
V.

VI.

Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan tempat tinggal (kost) dan lingkungan klien cukup bersih
2. Bahaya dan polusi udara ada
3. Klien tinggal beerduadengan teman dalam satu kost
Aspek Psikososial
1.

2.

Persepsi Klien
a.

Harapan setelah menjalani perawatan : klien ingin cepat sembuh.

b.

Suasana hati : khawatir dengan keadaan penyakitnya

Sosial / Interaksi

a. Hubungan klien dengan keluarga baik

b. Hubungan klien dengan tetangga baik
c. Dukungan keluarga baik
d. Reaksi saat interaksi : kooperatif, klien dapat berinteraksi dengan perawat
dan petugas lainnya dengan baik.
3.

Kebiasaan seksual
a. Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup baik

4.

Mekanisme koping
a. Pengambilan keputusan : sendiri, kadang diskusi dengan teman dan keluarga
b. Yang dilakukan jika stres : diam, tidur dan kadang emosi/ marah

5.

Spiritual/ kepercayaan
a. Sumber kekuatan bagi klien : Allah,SWT
b. Menurut klien, Tuhan, agama dan kepercayaan sangat penting.
c. Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan : shalat 5 waktu, ikut acara
pengajian

VII.

Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum sakit :
Selera makan : baik, menu

makanan : nasi, sayur, lauk + buah, frekuensi

makan : tidak menentu (maksimal 2 kali sehari )dengan porsi di habiskan saat
makan : berdoa.
Saat di kaji :
Selera makan baik menu makanan : bubur, sayur dan buah. frekuensi : 3 kali
sehari dengan porsi tidak di habiskan.
2. Cairan
Sebelum sakit :
Jenis minuman : air putih, dan teh frekuensi minum sering, 1000 cc/hari
Saat di kaji :
Jenis minuman : air putih, frekuensi minum jarang, 440 cc/hari
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
Sebelum sakit :
BAB

: Frekuensi tidak menentu , tidak ada kesulitan untuk BAB,

konsistensi lunak, tidak ada penggunaan obat pencahar

BAK

: Frekuensi 4-6 kali sehari, warna kuning muda, tidak ada

kesulitan untuk BAK

Saat di kaji :
BAB

:belum pernah BAB selama di rawat di Rumah Sakit mulai tanggal

24 agustus 2014-27 Agustus 2014

BAK

: frekuensi sering, warna urine : kuning muda, bau amoniak,

4. Istirahat / Tidur
Sebelum sakit :
Jam tidur; siang : tidak pernah, malam : 23.00 05.00 wita, jumlah tidur dalam
sehari 6 jam , pola tidur tidak teratur, kebiasaan sebelum tidur : nonton TV, tidak
ada kesulitan untuk memulai tidur dan tidak mudah terbangun.
Saat di kaji :
Jam tidur; siang ; 13.00-15.00 wita, malam 21.00-06.00 wita, jumlah jam tidur 9
jam dalam sehari, pola tidur teratur, kebiasaan sebelum tidur : ngobrol dengan
teman, nonton dan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur
5. Personal Hygiene
Sebelum sakit :
Mandi : 2 kali sehari, menggunakan sabun mandi; cuci rambut : 3 kali seminggu,
menggunakan shampo; potong kuku : setiap kuku panjang; gosok gigi : 2 3 kali
sehari dengan menggunakan pasta gigi.
Saat dikaji :
klien di bersihkan dengan menggunakan waslap dan tisu basah oleh teman
keluarga klien dan di bantu oleh perawat di tempat tidur, gosok gigi 2-3 kali
sehari.
6. Aktivitas / Mobilitas Fisik
Sebelum sakit :
Kegiatan sehari-hari : lebih sering di luar, tidak ada pengaturan jadwal harian,
tidak ada penggunaan alat bantu aktivitas dan tidak kesulitan pergerakan tubuh.
Saat di kaji :
Kegiatan sehari-hari : semua kebutuhan harian pasien di bantu oleh teman dan
perawat (personal hygine, makan dan minum)
VIII.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 27 agustus 2014

1.

Keadaan umum : lemah

Tanda-tanda vital :
a.

Suhu tubuh : 38,5 oC

b.

Respirasi

c.

Denyut nadi : 102 X/ Menit

d.

Tekanan darah : 120/80 mmHg

2.

: 20X/ Menit

Antropometri :
a.

TB

: 150 Cm

b.

BB

: 37 Kg

c.

Lila :

d.

IMT

3.

; 16 kg/m2

Sistem Pernapasan
Hidung
I :

Simetris kiri dan kanan, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
Dada

I : Bentuk normochest, perbandingan anterior posterior dengan transversal =

2:1, gerakan dada

simetris kanan dan kiri, tidak terdapat retraksi,

penggunaan otot bantu pernapasan (-)

P : vokal fremitus teraba seirama antara kanan dan kiri
P : sonor (+)
A : suara napas vesikuler, , ronchi (-), wheezing (-), stridor (-), rales (-).
4.

Sistem Kardiovaskuler
I

:Tidak tampak ictus cordis, Capillary refilling time : < 2 detik

: tidak teraba ictus cordis

: tidak terjadi pembesaran jantung, dengan batas jantung

A
5.

Batas atas

: ICS II

Batas kanan

: Parasternum dextra

Batas kiri

: midclavikularis

: Suara jantung : S1 dan S2 murni, bising aorta (-), murmur (-), gallop (-)
Sistem pencernaan

: abdomen tampak datar

: peristaltik usus 6x/menit (Hipoaktif)

: Hati dan limfa tidak ada pembesaran

P
6.

: tympani (+)
Sistem Indera

Mata :
a. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus, palpebra tidak udem, mata
tampak cekung.
b. Visus OD : 60/60

OS

: 60/60 lapang pandang normal

Hidung :
a. Fungsi penciuman normal, perih hidung (-), trauma (-), mimisan (-)
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
Telinga :
a. Keadaan daun telinga normal, kanal auditoris bersih
b. Fungsi pendengaran normal
7.

Sistem Syaraf
Fungsi Cerebral :
a.

Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan

perhitungan baik, bahasa baik.

b.

Tingkat kesadaran : Composmentis, bicara ekspresive

Fungsi Cranial :
a. Nervus I

: mampu membedakan jenis bau (fungsi penciuman

normal)
b. Nervus II

: visus menurun dan lapang pandang normal

c. Nervus III,IV&VI : Gerak bola mata normal, pupil isokor

d. Nervus V

: Sensorik dan motorik normal

e. Nervus VII

: Sensorik,motorik dan otonom normal

f.

: Fungsi pendengaran dan keseimbangan normal

Nervus VIII

g. Nervus IX

: Tidak dikaji

h. Nervus X

: Gerakan ovula simetris (normal), rangsang

muntah/menelan baik
i.

Nervus XI

j.

Nervus XII

: Sternocleidomastoideus normal, trapezius normal

: Gerakan lidah simetris (normal)

Fungsi motorik
a.

Massa otot normal, tonus otot normal, kekuatan otot4

Fungsi sensorik

4
4

a.

Suhu (+), nyeri (+) ,getaran normal, posisi normal, diskriminasi

normal

Fungsi cerebellum
a. Koordinasi dan keseimbangan baik
Reflex
a. Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (-)
Iritasi meningen
a.

Kaku kuduk (-), laseque sign (-), kernig sign (-), Brudzinski sign I/II
(-)

8.

Sistem muskuloskeletal
I

a.

Kepala : bentuk normocephal, gerakan normal

b.

Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-), ROM dan fungsi
gerak normal

c.

Pelvis : Gaya jalan normal, gerakan/ ROM normal, trendelenberg test

(-)

d.

Lutut : bengkak (-), kaku (-), gerakan normal

e.

Kaki : bengkak (-), gerakan normal, kemampuan jalan normal

f.

Tangan : bengkak (-), gerakan / ROM normal

9.

Sistem Integumen
I

:
Rambut : berombak, kotor (+), agak kering
Kulit

: warna sawomatang, tampak kering

: teraba hangat dan lembab, turgor kulit elastis

10.

Sistem Endokrin
I:

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

11.

Sistem Perkemihan
tidak distensi kandung kemih, nyeri tekan (-)

12.

Sistem Reproduksi
Tidak di lakukan pengkajian

13.

Sistem Imun

a.

Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang maupun zat
kimia

b.

Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti

urticaria.

IX.

X.

Hasil Lab. Darah rutin (Tanggal 26 Agustus 2014)

WBC :3,6 L 103/mm3 (4,3-10,8)
RBC
: 4,60 103/mm3 (4,20-6,40)
HGB
: 12,4 g/dL (12,0-18,0)
HCT
: 38,3 %
(37,0-52,0)
PLT
: 289 103/mm (150-450).
Therapy Dokter
IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidin 50 mg/12 jam/ IV
Metocloprapid 1 Amp/12/IV
PCT 500 mg 3x1

Klasifikasi Data :
a. Data Subyektif :
1. Klien mengatakan muntah Klien mengatakan muntah-muntah disertai demam dan
nyeri kepala yang dialami sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit.
2.

Klien mengatakan muntah sebanyak 3 kali dalam sehari

3.

Klien mengatakan muntah setiap selesai makan

4.

Teman Klien mengatakan klien makan 3x/hari namun tidak di habiskan.

5.

Teman klien mengatakan terjadi perubahan berat badan sebelum dan saat sakit.

6.

Teman klien mengatakan klien mengalami demam

b. Data Obyektif :

1.

Mukosa bibir kering

2.

Mata tampak cekung

3.

Makanan tampak tidak di habiskan

4.
5.
6.
7.

IMT : 16 kg/m2
Klien tampak kurus
S : 38 ,5 oC
Kulit teraba hangat.

ANALISA DATA
No

DATA

MASALAH

DS :

Ketidakseimbangan tubuh kurang

Teman Klien mengatakan klien

dari kebutuhan tubuh b/d

makan 3x/hari namun tidak di

ketidakmampuan mencerna

habiskan.
Teman klien mengatakan terjadi

makanan

perubahan berat badan sebelum

-

dan saat sakit.

Klien mengatakan muntah

sebanyak 3 kali dalam sehari

Klien mengatakan muntah setiap
selesai makan.

DO :
-

Makanan

tampak

habiskan
Klien tampak kurus
IMT : 16 kg/m2

tidak

di

DS :
-

Teman klien mengatakan klien

mengalami demam

2.

peningkatan laju metabolisme.

DO :
-

Hipertermi b/d penyakit dan

Suhu : 38,5oC
Kulit teraba hangat

Faktor resiko
3

Mukosa bibir
kering

Mata tampak
cekung

Kulit teraba hangat

Turgor kulit tidak

Risiko kekurangan volume cairan .

elastic
-

Suhu tubuh
meningkat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
2. Hipertermi b/d penyakit dan peningkatan laju metabolisme.
3. Risiko kekurangan volume cairan.

N
o.
1

INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC
NIC

Diagnosa
Ketidakseimbangan
tubuh kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
mencerna makanan

o Adanya peningkatan

Teman Klien
mengatakan klien
makan 3x/hari
namun tidak di

habiskan.
Teman klien
mengatakan terjadi
perubahan berat
badan sebelum dan

saat sakit.
Klien mengatakan
muntah sebanyak 3

kali dalam sehari

Klien mengatakan
muntah setiap
selesai makan

2. Monitor adanya penurunan

berat badan
3. Monitor mual dan muntah

berat badan sesuai

dengan tujuan
o Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi

4. Anjurkan makan sering tapi

sedikit.
5. Anjurkan banyak minum
6. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi.
7. Pertahankan terapi IV line

badan
o Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
o Tidak ada tandatanda malnutrisi
o Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
o Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

DO:

cairan.
Intake nutrisi
Control berat badan

1. Monitor turgor kulit, pucat, dan

kemerahan,

Kriteria hasil :

DS:
-

o Status nutrisi :
o Status nutrisi :
Intake makanan dan

Makanan

tampak

tidak di habiskan
Klien tampak kurus
IMT : 16 kg/m2

Hipertermi b/d penyakit

Termoregulasi.

dan peningkatan laju

KH:

metabolisme.

o Suhu tubuh dalam

lipatan paha dan aksila.

3.
Tingkatkan sirkulasi udara

rentang normal
o Nadi dan RR dalam

ruangan.
4.
Anjurkan

DS :
-

Teman klien

1.
2.

Monitor TTV
Berikan kompres

pada

untuk

mengatakan klien

rentang normal.
o Tidak ada perubahan

mengalami demam

warna kulit dan tidak

DO :

meningkatkan intake cairan.

5.
Kolaborasi
dalam
pemberian antipiretik.

pusing.

Peristaltik

usus

6x/menit
Distensi Abdomen

.
3

Faktor resiko
-

Muko
-

sa bibir kering
-

Mata

(kelembababn membrane mukosa,

Status

makanan dan cairan.

teraba hangat
-

Pertahankan catatan intake

dan output cairan yang akurat.

2.
Monitor
status
hidrasi

nutrisi: intake
Kulit

1.

mbangan cairan
Hidras

tampak cekung
-

Kesei

nadi adekuat, TD ortostatik).

3.
Monitor TTV
4.
Anjurkan keluarga untuk
membantu

Turgo KH:
r kulit tidak elastic

pasien

makan

dan

minum (dorong masukan oral).

Kolaborasi pemberian ciran
Mempe 5.
rtahankan urine output intravena.

Suhu

sesuai dengan usia

tubuh meningkat

dan BB, BJ urine

-

normal, HT normal.
TTV

dalam batas normal.

Elastisi
tas kulit baik

Membr
ane mukosa lembab.
Tidak
ada rasa haus yang

berlebihan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
1

Hari / tanggal
Jam

No.Dx

Implementasi

Rabu, 27 Agustus

1. Memonitor turgor kulit, pucat, dan kemerahan

Hasil: turgor kulit elastic, tidak tampak pucat

2014
15.30

dan tidak tampak kemerahan

2. memonitor adanya penurunan berat badan
Hasil: sebelum sakit klien mengatakan tidak
mengetahuinya
Saat sakit 37 kg
memonitor mual dan muntah
Hasil: klien muntah 3x/hari
menganjurkan makan sering tapi sedikit.
Hasil: klien mengatakan mengerti
meganjurkan banyak minum.
Hasil: klien tampak minum 110 cc
memberikan
informasi tentang kebutuhan

3.
4.
5.
6.

15.45

II

nutrisi.
Hasil: klien mengatakan mengerti
7. mertahankan terapi IV line
Hasil: IVFD RL 20 tetes/menit
1. memonitor TTV
-

Suhu tubuh

Respirasi

Denyut nadi

38,5 oC

: 20X/ Menit
:

102 X/

Menit
-

Tekanan darah

: 120/80

mmHg
2. memberikan kompres pada
lipatan paha dan aksila.
Hasil : suhu : 38,5 C
3. meningkatkan
sirkulasi
o

udara ruangan.

Hasil : Tampak jendela terbuka

4. menganjurkan

untuk

meningkatkan intake cairan.

Hasil : klien tampak minum 110 cc
5. penatalaksanaan
dalam
pemberian antipiretik.
Hasil : pemberian obat PCT 500 mg 3x1
16.00

III

2. memonitor

status

hidrasi

(kelembababn

membrane mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik)

Hasil : membrane mukosa bibir kering
3. memonitor TTV
-

hasil : Suhu tubuh :

38,5

Respirasi

Denyut nadi

: 20X/ Menit
:

102 X/

Menit
-

Tekanan darah

: 120/80

mmHg
4. meganjurkan keluarga untuk membantu pasien
makan dan minum (dorong masukan oral).
Hasil : teman klien mengatakan membantu
klien untuk makan dan minum
5. penatalaksanaan pemberian ciran intravena.
Hasil : IVFD RL 20 tetes/menit

NO
1

EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
WAKTU
EVALUASI
Ketidakseimbangan tubuh
Rabu, 27 agustus
S: teman klien mengatakan bahwa klien
2014
kurang dari kebutuhan
tidak mengalami peningkatan BB
19.00
tubuh b/d ketidakmampuan
O: klien tampak kurus
mencerna makanan

IMT: 16 kg/mm2

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi yaitu:
1. Monitor turgor kulit, pucat, dan
kemerahan,
2. Monitor adanya penurunan berat

Hipertermi b/d penyakit dan

peningkatan laju
metabolisme.

Rabu, 27 agustus
2014
19.10

badan
3. Monitor mual dan muntah
4. Pertahankan terapi IV line
S: teman klien mengatakan klien masih
mengalami demam
O: suhu: 38,50C
Kulit teraba hangat
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi dan pertahankan
intervensi
1. Mo
nito
r
TT
V
2. Beri
kan
kom
pres
pad
a
lipat
an
pah
a
dan
aksi
la.
3. Ting
katk

an
sirk
ulas
i
udar
a
ruan
gan.
4. Anj
urka
n
untu
k
men
ingk
atka
n
inta
ke
cair
an.
5. Kol
abor
asi
dala
m
pem
beri
an
anti
piret
ik.
3

Resiko kekurangan volume

cairan

Rabu, 27 agustus
2014
19.15

S:O: mukosa bibir kering

Mata tampak cekung\

Suhu tubuh meningkat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Pertahankan catatan intake dan
output cairan yang akurat.
2. Monitor
status
hidrasi
(kelembababn membrane mukosa,
nadi adekuat, TD ortostatik).
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi
pemberian
ciran
intravena.